[重点]胸部损伤病人标准护理计划[重点]胸部损伤病人标准护理计划
胸部损伤病人标准护理计划
护理诊断/相关因素 主要表现 预期目标 护理措施 一、自理缺陷 病人表现无基本生活自理能力或1病人能在护士协助1协助病人生活护理,如床上洗漱、扶持病人入厕或床上大小便等。
能力减弱,洗漱、排泄、进食等下自理生活。 1剖胸探查手术。 2将病人常用物放置于病人伸手可及的位置。
均需协助。 2合并其他脏器损伤。 2病人卧床期间生活3教会病人使用床头传呼器以便及时呼叫护士,得到帮助。
需要得到满足。 3严重胸部损伤。 4锻炼患侧肢体,包括被动运动患侧上肢,使之能从头顶...
[重点]胸部损伤病人
护理计划
胸部损伤病人标准护理计划
护理诊断/相关因素 主要
现 预期目标 护理措施 一、自理缺陷 病人表现无基本生活自理能力或1病人能在
协助1协助病人生活护理,如床上洗漱、扶持病人入厕或床上大小便等。
能力减弱,洗漱、排泄、进食等下自理生活。 1剖胸探查手术。 2将病人常用物放置于病人伸手可及的位置。
均需协助。 2合并其他脏器损伤。 2病人卧床期间生活3教会病人使用床头传呼器以便及时呼叫护士,得到帮助。
需要得到满足。 3严重胸部损伤。 4锻炼患侧肢体,包括被动运动患侧上肢,使之能从头顶达到对侧的耳廓,床尾
栓绳能锻炼病人自行拉绳坐起或躺下。 3病人能在床旁进行
轻微自理活动。
二、疼痛 1痛苦面容。 1在医护人员协助下,1肋骨骨折用胸带固定。
病人咳嗽时疼痛减1肋骨骨折。 2呼吸浅快,出冷汗。 2病人咳嗽排痰时协助按压胸部,减少胸部张力,减轻疼痛。
轻。 2胸部钝、锐器伤。 3拒绝触诊受伤部位。 3遵医嘱适当给予镇痛药物。
3胸部严重挤压。 4胸部见明显的伤口。 2病人平静呼吸时疼
痛减轻或消失。
3病人能掌握咳嗽时
疼痛减轻的
。
三、活动无耐力 病人活动耐力提高。 1活动后心悸、气促。 1给予氧气吸入。
1肺损伤。 2活动后有异常的心率或自主反2合理安排活动内容,循序渐进。
应。 2血气胸。 3监测患者对活动的反应,并教给患者自我监测的技术:(1)测量休息时的脉3失血性休克。 3心电图可有心肌损伤改变。 搏。(2)在活动中和活动后即刻测量脉搏。(3)活动后3分钟测脉搏。(4)4张力性气胸。 告诉患者出现以下情况时,应停止活动,并报告医嘱:?如活动中脉搏,60次/
分,或休息时脉搏增快,110次/分。?脉搏不规则。?活动后3分钟的脉率比休
息时增快6次以上。?呼吸困难。?胸痛或活动后疲劳。 四、清理呼吸道低效 1痰液不易咳出,甚至无法咳出。 1病人能有效地咳嗽1观察并
病人痰液的性质、量。
排痰。 1气管、支气管损伤。 2呼吸气促,可伴有紫绀等。 2协助病人有效地咳嗽排痰,如站在病人的背部有节奏地从下往上拍背部,用手
按压病人的气管部位,嘱病人深呼吸并咳嗽将痰排出。 2胸部伤口疼痛。 3双肺听诊可闻及痰鸣音。 2紫绀、呼吸困难症状
改善。 3不能自行咳痰。 4血气检查有低氧血症和高碳酸3给与雾化吸入,保持氧气湿化稀释痰液。
血症。 4失血性休克,无力咳痰。 3双肺呼吸音清晰。 4鼓励病人早期下床活动。
。 4没有因痰液阻塞而5严密观察病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞
发生窒息。 的情况发生。
6必要时鼻导管吸痰,或遵医嘱支气管纤维镜下吸痰。
五、有感染的危险 通过连续观察和早期1体温逐渐升高,甚至可达39? 1保持手术切口敷料清洁,如有污染,及时换药。
预防,病人发生感染1胸部开放性损伤。 2伤口疼痛加剧。 2保持胸腔闭式引流通畅,防止发生逆行性感染。
的危险性降至最低限2紧急剖胸探查。 3伤口分泌物增多,有时有特殊气3注意保护受损皮肤创面,酌情采用不同换药方法。
味且愈合不佳。 度。 3引流液阻滞。 4保持床单位清洁、平整、柔软、防止伤口受压。
4胸部外伤皮肤软组织广泛损伤。 4查血常规可有白细胞增多,中性5每2小时协助病人翻身1次,防止加重皮肤创面的损伤。
粒细胞升高, 5受伤环境有污染。 6测体温每天3次,高热则每天测6次,了解是否有感染的情况。
7观察和及时询问病人伤口局部的自觉症状,及时发现感染先兆。
8遵医嘱预防性使用抗生素。
六、潜在并发症--出血 1病人面色苍白,四肢冰冷,脉细1病人胸部闭合性损1严密观察活动性出血的症状和体征,以便及时处理。
数。 伤出血情况能被及时1胸部肋间血管损伤。 2测血压、脉搏、呼吸,每小时1次,连续6次后,改为每2小时1次,直至平
发现。 稳。 2肺裂伤。 2血压进行性下降。
3心内大血管、心脏损伤。 3胸部听诊呼吸音减弱或不对称。 2出血被及时控制如3挤压胸腔闭式引流管,每2小时1次,引流量多,则每小时1次,保持引流通
胸腔闭式引流血性液畅。
体无量的增加。 4记录每小时及24小时胸腔闭式引流血性液体量,每小时引流液,4mL/kg,连
续3小时,说明有活动性出血,应通知医师及时处理。
5听双肺呼吸音,了解有无胸腔积血。
6遵医嘱给予止血药物。
7一旦发生大出血情况,迅速建立静脉通道,及时补液补血,作紧急开胸探查手
术准备。
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