腹腔镜技术在腹壁切口疝修补术中的应用
苏州医学》2oo8年第 31卷第 2期
和腹腔镜切口疝修补的复发率要明显低于其它方
法,约为 2%~3%。而其它方法约为 5%。笔者目前
应用全腹腔内修补方法的复发率为 2例 ,而其它
方法的修补的复发率约为4%。当然造成复发的原
因很多 ,如手术经验 、缝合方法、腹壁强度和患者
因素等等。
3.4 腔镜修补术的操作优点 腔镜修补手术的修
补方法基本上与开放式全腹腔内的修补方法相
同。其优点主要有①手术切口小,一般只需 3-4个
0.5-1cm穿刺孔即可。②由于手术采用了人工气腹
技术,腹壁被顶起,可...
苏州医学》2oo8年第 31卷第 2期
和腹腔镜切口疝修补的复发率要明显低于其它方
法,约为 2%~3%。而其它方法约为 5%。笔者目前
应用全腹腔内修补方法的复发率为 2例 ,而其它
方法的修补的复发率约为4%。当然造成复发的原
因很多 ,如手术经验 、缝合方法、腹壁强度和患者
因素等等。
3.4 腔镜修补术的操作优点 腔镜修补手术的修
补方法基本上与开放式全腹腔内的修补方法相
同。其优点主要有①手术切口小,一般只需 3-4个
0.5-1cm穿刺孔即可。②由于手术采用了人工气腹
技术,腹壁被顶起,可以达到更加清晰的手术视
野。有利于外科医生较为全面地对腹腔内黏连和
缺损情况进行观察 ,特别是可以清晰地观察到多
发性的腹壁缺损。⑧由于腹壁被顶起,与腹壁黏连
的脏器(如网膜、肠管等)可清晰展现,对于黏连的
分离要比开放式手术更加方便。④补片的放置和
固定更加方便,尤其是可在非常清晰的视野下调
整固定点,以使补片能够更加平整地被固定在腹
腔内壁上。
3.5 腔镜切口疝修补术的注意点 ①缺损的大小
不宜超过 10~15cm,报道认为超过 15cm的缺损复
发率较高。②黏连的分离建议使用电切,因超声刀
的应用已有造成晚期肠穿孑L的病例。③补片的固
定建议用 3~4针的缝线腹壁悬吊固定,不建议全
部采用钉合固定。④如果黏连较为严重或较为致
密,建议及时中转开腹手术。⑤应用腹腔镜技术的
外科医生一定要经过充分学习曲线的严格训练
后,方可进行该方式的手术操作。
随着
学的迅速发展 ,现已有组织分离型
补片、镀膜补片和生物学补片开始应用于临床。使
外科医生可以根据患者的个体情况有着更多的选
择。尤其是组织生物学补片的诞生,可以在有污
染、甚至感染的情况下又有了一个合适的选择。
总之,随着外科医生所掌握的技术的不断提
高、各类辅助器械的不断发展以及材料学的快速
发展,切口疝的修补前景会越来越好。同时也希望
广大的外科同道遵循外科的基本原则,本着实事
求是的精神在腹壁切口疝的治疗上进一步积累经
验。
腹腔镜技术在腹壁切口疝修补术中的应用
吴浩荣
腹壁切口疝是指由于腹部手术切口愈合不良
而发生的疝,其发生率可达2%-11%。腹壁切口疝
不能自行愈合,手术是主要的治疗方法。根据疝环
缺损的长径分类如下 :①小切13疝:长径<3cm;②
中切口疝:长径 3-5cm;⑨大切口疝:长径 5-10cm;
④巨大切口疝:长径≥10cm。其手术修补原则是小
切口疝一般采用连续缝合修补技术 ;对于中切口
疝及大和巨大切口疝 ,应采用人工修补材料进行
无张力疝修补技术。后一手术方法的演进有:①疝
环缺损补片修补法(Inlay修补法);②肌前补片修
补法(Onlay修补法);③肌后筋膜前或腹膜前补片
修补法(Sublay修补法);④腹腔内补片修补法(In.
traperitoneal修补法)。前两种方法不符合生物力学
原理,复发率高;第三种方法手术游离范围广 、创
伤大,有术后积液、感染、甚至复发的潜在危险。腹
腔内补片修补法(Intraperitoneal修补法 ),其生物
力学原理优于前三种术式,操作相对简单,术后组
(收稿 2008—07—30)
织积液、感染减少。但采用开放法时仍需进行腹肌
前的广泛游离,用于全层贯穿缝合固定补片。
腹腔镜下腹壁切口疝修补术实质上就是通过
腹腔镜技术来完成的腹腔内补片修补法。1993年
LeBlanc报道了首例腹腔镜下切口疝补片修补术。
随着腹腔镜技术的发展和钉合器械的改进,应用
腹腔镜技术进行切 口疝补片修补术已日趋成熟。
其突出的优势有①符合微创原则:切口小,不需广
泛分离腹壁,不破坏原疝环的强度;②较容易发现
隐性缺损;③补片的固定比较容易;④腹压均匀分
散;⑤并发症及复发率低。其手术时机,一般在术
后 3-6个月;对于有切口感染史的切口疝,一般在
切口愈合后 1年;对于已使用修补材料修补并感
染所致复发切口疝,需在切口愈合 1年后,局部组
f1 者 位:215004 苏州大学附璃第二医院 外科
100
织细菌培养阴性,才可再次使用生物材料修补。目
前腹腔镜下腹腔内放置的补片大多使用膨体多聚
四氟乙烯补片(e—PTEE),很多
表明:在腹腔内
使用聚丙烯或聚酯网片能导致广泛致密的黏连,
患者可能发生肠梗阻或肠瘘。
手术操作步骤①远离切13部位建立气腹 ,置
入套管,必要时可开放直视下进腹;②采用超声刀
游离疝内容物及腹腔内黏连,绝对避免损伤肠管,
充分游离疝环缺损周边至少 5cm范围;⑧测量疝
环缺损大小,根据补片至少大于缺损周边 3~5cm
的原则选择相应大小的补片;④置人补片,铺平;
⑨钉枪钉合固定。
造瘘口旁疝作为一种特殊类型的切口疝,采
用腹腔镜技术修补,其优势更加明显。补片材料可
采用 Bard CK删Parastomal造口(旁)疝修复补片,
苏州医学 》2oo8年第 31卷第 2期
具有两种外环直径尺寸和两种内环开 13尺寸,内
部的造口开 口可根据造口肠管的直径来调节。手
术的关键在于不能损伤肠管及造瘘肠管的血供;
要选择大小合适的补片,应大于疝环缺损周边至
少 3~5cm,内环开口大小根据造口肠管的直径来
调节,补片太小或内环开口太大可引起复发,内环
开口太小则引起肠梗阻;确保补片的长轴与疝环
的长轴一致;确保补片的e—PTFE面朝向腹腔;补
片可靠的钉合固定是低复发率的保证。
腹腔镜下切 口疝补片修补术面临的问题是补
片和钉枪的费用较贵;腹腔内有广泛而致密黏连
时手术比较困难。但总体而言,是一项安全有效的
技术,复发率低 ,并发症少,美容效果满意,值得推
广 。
(收稿 2008—08—08)
腹股沟疝传统修补术的发展历史
武正炎
腹股沟疝手术的演变经过了几个时期,这一
过程反映出外科的发展历史。
1 发展史
早在远古时代(公元前 1552年),就有文献提
到腹股沟部的突起由咳嗽引起。公元前 1800-1500
年,印度医生开始利用剖腹手术治疗腹股沟疝。古
希腊罗马时期,有文献开始描述了经腹股沟切口
进行疝手术的详细经过,并提到了要保护睾丸。
Galen(公元 129~199年)认为疝的成因在于腹膜的
破损和其外所覆盖的筋膜和肌肉的过度松弛,提
倡采用切除睾丸、结扎疝囊和精索的方法治疗腹
股沟疝。中世纪的外科医生Albucasis(公元 1013-
1106年)描述了疝的烧灼疗法、小肠疝的治疗和腹
股沟区异常突起的治疗 ;William(公元 1210~1277
年)是第一位提出保留睾丸的医生,这一论点已成
为现代疝手术的一个基本步骤。文艺复兴时期,
Ambroise Pare(1510~1590年)提出腹股沟和阴囊
的肿物叫做疝,也就是“异常突起”(rupture),他使
用血管结扎取代了热油和烧灼止血,把外科医生
这一职业从手工业者提高到了受人尊敬的艺术工
作者;Kaspar Stromavr则第一次将直疝和斜疝进行
区分。文艺复兴后期,Antonio Scarpa(1752-1832
年)准确描述了滑疝;Astley Paston Cooper第一次
描述了耻骨梳韧带 (Cooper韧带)和腹横筋膜 ;
1876年,英国的Annandale用结扎疝囊的方法治
疗斜疝和直疝。
19世纪末和 20世纪是当代外科奠定基础和
发展的年代,腹股沟疝的经典外科术式在这个时
期得到发展并 日渐完善。Edoardo Bassini(1844-
1924年)被称为疝外科之父,他引进了麻醉 、消毒
和止血技术,开展了一种全新的腹股沟疝手术,取
得了令人瞩目的治疗效果,逐渐得到欧洲和全世
界外科医生的认同,经受了历史的考验。1883年
Bassini提出了疝复发,是因为只结扎了疝囊而没
有重建腹股沟管的结构,这种观点至今仍然是腹
股沟疝手术的理论依据。Marcy(1837-1924年)首
次提出疝囊高位结扎加内环关闭(缩窄)的重要意
义,首先描述了经腹股沟管处腹壁途径的手术人
路。现代外科学的泰斗 Halsted(1852-1922年)强
调在腹直肌鞘作减张切口以降低缝合部位的过度
张力。1932年 LaRoque报道了经腹腔治疗腹股沟
作辑· f :210029 南京医科大学第~附属 院 普外科
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