门诊病历书写质量检查表太湖县人民医院门诊病历书写质量检查表
科室 患者姓名 责任医师 检查日期 总分
考评
项目
分值
考 评 标 准
扣分
扣 分 原 因
项目
得分
一般
项目
5
缺就诊日期、科别、姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史每项扣1分
主诉
5
无主诉不得分;重点不突出,不简单扼要,不准确扣2分
现病史
20
初诊者无现病史不得分;现病史与主诉不相符、过于简单、无鉴别内容扣5分;复诊者...
太湖县人民医院门诊病历书写质量检查
科室 患者姓名 责任医师 检查日期 总分
考评
项目
分值
考 评 标 准
扣分
扣 分 原 因
项目
得分
一般
项目
5
缺就诊日期、科别、姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史每项扣1分
主诉
5
无主诉不得分;重点不突出,不简单扼要,不准确扣2分
现病史
20
初诊者无现病史不得分;现病史与主诉不相符、过于简单、无鉴别内容扣5分;复诊者无描述治疗后症状变化、治疗效果及重要检查结果扣5分
既往史
5
未记录与本病诊断相关的既往史扣5分
体格
检查
20
初诊者缺血压、一般情况、心肺腹查体情况每项扣1分,缺阳性体征及有意义的阴性体征每项扣1分;复诊者缺病情变化后查体,扣10分,未复查初诊阳性体征扣5分;缺辅助检查结果扣5分
处置
20
处置与诊断不相符、检查或治疗有缺陷、未记录病情交待等每项扣3分
诊断
15
无诊断不得分,诊断不
或不全每项扣5分
医师签名
5
无医师签名不得分,字迹不能辨认扣3分
病案
书写
5
字迹不能辨认不得分,涂改不得分,病案欠整洁扣3分
附注:奖惩办法
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