腔隙性脑梗死发病危险因素的研究
【摘要】 目的 探讨腔隙性脑梗死(LI)发病的相关危险因素。方法 前瞻性登记2005年7月,2006年9月连续入院136例的缺血性脑卒中患者~按头颅CT或MRI扫描结果分为LI组及非腔梗组(NLI组)~单发腔梗组(SLI组)~多发腔梗组(MLI组)~引入logistic回归进行单因素及多因素分析。结果 (1)LI/NLI组在高血压~糖尿病~吸烟~体育锻炼~胆固醇~高密度脂蛋白(HDL C)~低密度脂蛋白(LDL
C)~纤维蛋白原方面有差异,多元logistic回归示LI的主要危险因素为高血压和高密度脂蛋白。(2)SLI/MLI组在高血压家族史~脑白质变性~空腹血糖~胆固醇~甘油三酯~LDL C~HDL C和纤维蛋白原方面存在差异。结论 (1)LI的发病是多因素作用的结果~多元logistic回归分析显示LI发病的主要因素是高血压和HDL C~高血压是危险因素~HDL C是保护性因素。(2)SLI和MLI在发病危险因素上有差异~有高血压家族史和脑白质变性者易患MLI~空腹血糖~胆固醇,甘油三酯~LDL C~纤维蛋白原高~HDL C低者易患MLI。
【关键词】 腔隙性脑梗死 高血压 危险因素
腔隙性脑梗死(lacunar infarction~LI)是国人常见
的缺血性脑卒中类型~在我国脑血管疾病中占19%。LI的发病机制较有争议:Fisher的研究提示长期的高血压导致的小动脉疾病是LI的主要病因~另外一些发现提示LI可能跟心源性栓子~同侧颈内动脉狭窄和颅内大动脉疾病有关〔1~2〕。国内外学者对LI发病的危险因素研究结果不同主要原因在于:调查人群不同,研究指标不同,测量手段各异,诊断
不统一,多采用单因素分析~缺乏多因素分析。本研究探讨的主要问题是:(1)LI发病的危险因素。(2)LI发病的主要危险因素。(3)单发LI与多发LI的发病危险因素是否有差异。
1 对象与方法
1 1 入组标准 年龄40岁以上,首次发病~大脑半球的病变,意识清楚,无明显语言障碍,根据临床
现及头颅CT或MRI扫描诊断为LI或非LI缺血性脑卒中患者。
1 2 排除标准 年龄80岁以上,脑出血~Binswanger病~混合型脑梗死~大面积脑梗死~严重系统性疾病(如恶性肿瘤~肝肾,呼吸功能衰竭~心功能NYHA
,?/?级等)。
1 3 研究对象 我院神经内科从2005年7月,2006年9月住院诊断并经头颅CT或MRI证实的136例缺血性脑卒中患者~男81例(59 5%)~女55例(40 5%),年龄40,80岁~平均年龄(67 12〒9 46)岁。LI 74例(单发39例~多发35例)~平均年龄(66 80〒8 90)岁,NLI62例~平均年龄(67 10〒9 00)岁。
1 4 方法
1 4 1 详细询问病史~收集并进行分析的因素 性别~年龄~高血压家族史~高血压病~糖尿病,吸烟,脑白质病变~缺血性心脏病~短暂性脑缺血史~体育锻炼~及生化指标(空腹血糖~总胆固醇~甘油三酯~低密度脂蛋白~高密度脂蛋白~纤维蛋白原~尿素氮~肌酐)。
1 4 2 颅脑CT和MRI检查 为保证影象学诊断的客观性及准确性~本过程均由两名影象专科医师独立完成~且事先对患者的临床资料并无了解~对于有异议的结果最终由课题小组讨论确定。
1 5 统计分析方法 将入组病人分为
LI组(SLI及MLI)和NLI组~对LI组/NLI组~SLI组/MLI组采用病例对照研究~分别对上述危险因素进行单因素分析~计量资料采用t检验~分类或计数资料采用χ2检验,以 LI/NLI组为因变量~以前述18个因素作为自变量行多元logistic逐步回归分析,资料处理采用SPSS11 0软件进行分析。
2 结果
2 1 SLI组和MLI组有关资料 见表1。SLI组/MLI组在高血压家族史(P=0 022)和脑白质变性(P=0 039)方面存在统计学差异~有高血压家族史和影像学提示有脑白质变性的患者更易多发腔梗~而在别的危险因素方面两组无统计学差异。
2 2 SLI组与MLI组的检验指标比较 见表2。SLI组/MLI组在甘油三酯~总胆固醇~低密度脂蛋白~高密度脂蛋白~空腹血糖~纤维蛋白原这6个因素中存在统计学差异~余项无统计学差异。当甘油三酯~总胆固醇~低密度脂蛋白~空腹血糖~纤维蛋白原水平升高~高密度脂蛋白水平下降时容易发生MLI。
2 3 LI组与NLI组有关资料比较 见表3。LI组/NLI组在高血压~糖尿病~吸烟和体育锻炼方面有统计学差异~提示有高血压~糖尿病病史及目前吸烟的患者容易发生LI~而有规律体育锻炼的患者则不易发生LI~在其他危险因素方面两组无统计学差异。
2 4 LI组与NLI组检验指标的比较 见表4。LI组/NLI组在总胆固醇~低密度脂蛋白~高密度脂蛋白~纤维蛋白原方面存在统计学差异~当总胆固醇~低密度脂蛋白~纤维蛋白原水平增高~高密度脂蛋白水平下降时容易发生LI。
2 5 LI组与NLI组多元logistic逐步回归分析 见表5。LI的发病主要与高血压及高密度脂蛋白有关~有高血压者发生LI的可能性大~而高密度脂蛋白越高~发生LI的可能性越小。
表1 SLI组/MLI组有关资料比较,略,
表2 SLI组/MLI组检验指标的比较,略,
表3 LI组/NLI组有关资料比较,略,
表4 LI组/NLI组检验指标的比较,略,
表5 LI组/NLI组多元logistic逐步回归分析,略,
3 讨论
LI是指范围为0 2,2 0 cm 居于脑深部的梗死~目前认为其较为完整的定义为:由于大脑深穿支动脉狭窄、闭塞所引起的微小动脉阻滞缺血和坏死~最后形成直径不超过20 mm小腔的一类梗死〔3,5〕,尤其是多发的无症状的LI可能是局限性中风和血管性痴呆的重要危险因素~但准确的诊断腔梗是困难的~准确的诊断仅能通过神经病理证实。磁共振弥散加权(diffusion weighted MRI)能在卒中发生几小时内发现急性缺血灶。而CT,
1MRI相对不敏感〔6〕~有40%患者急诊未发现腔隙灶~因此本研究中为尽可能做到诊断的客观性及准确性~本过程均由两名影象专科医师独立完成~且事先对患者的临床资料并无了解~对于有异议的结果最终由课题小组讨论确定。
目前对LI的病因和发病机制尚无定论~较一致的观点认为其与其他类型脑梗死有所不同。通常认为高血压是LI的最主要病因~而高血压所致的小动脉透明变性~微细动脉粥样硬化及纤维素样坏死进而导致LI是其重要发病机制~此外高血压还可导致颈动脉硬化形成斑块~从而成为LI的潜在危险因素〔7,9〕。有作者通过统计分析发现~高血压是LI发病的重要危险因素〔10~11〕。也有作者的研究不支持这一观点~认为高血压在LI发病中的作用并不比在其他类型的缺血性卒中更重要〔12〕~LI病人高血压发病率与局灶性脑梗死人相比无统计学差别。目前大多数学者倾向于认为有高血压者易发生多发LI~如Tegeler 等〔13〕认为高血压与多发LI有关。本研究发现无论单因素还是多因素分析结果都显示高血压是LI发病的重要危险因素~且有高血压家族史者易发多发LI。
糖尿病一般被认为是LI发生的第二大危险因素~约有30%左右的LI患者伴有糖尿病史~本研究中这一比例为22%~You对203例LI的危险因素进行了单因素和多因素分析~肯定了高血压和糖尿病是LI的重要危险因素~并发现吸烟在LI的发病中也占据重要位置〔14〕,而Konemori则认为糖尿病与LI之间的相关性较小~而本研究的结果与You
的一致。
近年关于血脂与LI的关系的研究逐渐增多~发现LI的发病与总胆固醇~高密度脂蛋白,低密度脂蛋白相关~本研究结果显示:Ll的发生与总胆固醇~低密度脂蛋白~高密度脂蛋白等相关~总胆固醇~低密度脂蛋白高者~高密度脂蛋白低者易有LI的发生。在总胆固醇~甘油三酯~低密度脂蛋水平增高~高密度脂蛋白水平下降时~发生多发Ll的可能性大~这可能与上述因素广泛作用于颅内血管~并促使动脉粥样硬化发生而引起多发Ll有关。本研究还发现纤维蛋白原水平升高时LI发病的可能性将增加~而影像学检查提示有脑白质变性者易多发LI,与Arauz的结果一致〔15〕,另外有规律进行体育锻练者不易发生LI。
【参考文献】
1 Bamford J Classical lacunar syndromes
〔M〕 Cambridge University Press~2001:583 9
2 Donnan GA~Norrving B~Bamford JM Classification of subcortical stroke〔M〕 2nd ed Oxford:Oxford Medical Publications,2002:27 34
3 Fisher CM Lacunes:small~deep cerebral
infarcts〔J〕 Neurology~1965:15(8):774 84
4 Fisher CM Lacunar stroke and infarcts:a
review〔J〕 Neurology~1982:32:871 6
5 Millikan C~Futrell N The fallacy of the lacune hypothesis〔J〕 Stroke~1990,21:125 7
6 Donnan GA~David SM Neuroimaging the ischemic penumbra~and selection of patients for acute stroke therapy〔J〕 Lancet Neurol~2002:1(4):417 25
7 史晓丽 多发腔隙脑梗死的决定因素——高血压
和糖尿病〔J〕 国外医学〃脑血管病分册~1995:3(4):211
8 Kappelle LJ~Koudstaal PJ~Gijn V~et al
Carotid angiography in patients with lacunar infarction:a prospective study〔J〕 Stroke~
1998:19:1093 6
9 Ghika J~Bogousslavsky J~Regli F Infarcts
in the territory of the deep perforator from the carotid
system〔J〕 Neurology~1989:39:507 51
10 Shintani S~Shiigai T~Arinami T Silent
lacunar infarction on magnetic resonance imaging (MRI):risk factors〔J〕 J Neurol Sci~1998,160(1):
82 6
11 konemori G Lipoprotein (a) and other risk factors for cerebr infarction〔J〕 Hiroshima J Med Sci~
1995:44(9):3~65 77
12 袁国样~龚自强 腔隙性脑梗死发病因素分析〔J〕
临床神经病学杂志~1997:10(1):60
13 Tegeler CH~Shi F~Morgan T Carotids tenosis in lacunar stroke〔J〕 Stroke~1991,22:1124 8
14 You R~McNeil JJ~Omalley HM,et al Risk
factors for lacunar infarction syndromes〔J〕
Neurology~1995:45(8):1483 7
15 Arauz A~Murillo L~Cantu C,et al Prospective
study of single and multiple lacunar infarcts using
magnetic resonance imaging:risk factors,recurrence~
and outcome in 175 consecutive cases〔J〕 Storke~
2003:34:2453 8