外伤性截瘫外伤性截瘫
外伤性截瘫是指直接暴力和间接暴力作用于脊柱和脊髓组织,造成脊髓损伤,而出现损伤平面以下的运动、感觉和反射功能消失。其表现为完全性或不完全性四肢截瘫,多发生于年轻人,80%为40岁以下的男性,儿童脊髓损伤较少见。随着我国城镇及工矿交通事业的发展,脊柱脊髓损伤亦随之增多,且有逐年上升之势。外伤性截瘫相当于中医学“体惰”、“瘫痪”范畴。
一、诊 断
(一)诊断依据
1.症状
(1)外伤较轻者,伤后出现肢体运动、感觉、膀胱直肠等植物神经功能障碍。经数日或数周后逐渐好转或消失。
(2)外伤较重者,常合并有明显的...
外伤性截瘫
外伤性截瘫是指直接暴力和间接暴力作用于脊柱和脊髓组织,造成脊髓损伤,而出现损伤平面以下的运动、感觉和反射功能消失。其表现为完全性或不完全性四肢截瘫,多发生于年轻人,80%为40岁以下的男性,儿童脊髓损伤较少见。随着我国城镇及工矿交通事业的发展,脊柱脊髓损伤亦随之增多,且有逐年上升之势。外伤性截瘫相当于中医学“体惰”、“瘫痪”范畴。
一、诊 断
(一)诊断依据
1.症状
(1)外伤较轻者,伤后出现肢体运动、感觉、膀胱直肠等植物神经功能障碍。经数日或数周后逐渐好转或消失。
(2)外伤较重者,常合并有明显的脊椎外伤。急性期因脊髓休克,出现弛缓性瘫痪,小便留。
(3)病人脊髓损伤平面以下的肢体运动、感觉障碍,肌肉萎缩,大小便障碍,性功能障碍。高位性外伤性截瘫可出现呼吸困难,肢体拘紧及不自主抽动。
2.体征
根据损伤的节段不同,出现不同体征。
(1)颈髓损伤四肢痉挛性瘫痪,感觉障碍,膈肌、肋间肌、腹肌瘫痪、呼吸困难。脊髓横断后,大部分交感神经作用消失,损伤平面以下无汗,体温调节失控,二便不通。
(2)胸髓损伤下肢痉挛性瘫痪,膝、踝反射亢进,感觉消失平面高达腋窝,低至腹股沟,
二便不知,初为不通,后为失禁。神经根痛可表现为束带感。
(3)腰髓损伤下肢运动、感觉完全或部分消失,呈痉挛性瘫痪,膝、踝反射亢进,二便不知。初为不通,久则形成反射性排尿。
(4)骶髓损伤 足部活动功能部分障碍,下肢后侧与鞍区感觉障碍,膀胱、直肠、性功能失常。
(5)马尾神经损伤
出现不完全性弛缓性瘫痪,若马尾神经完全断裂,其损伤平面以下感觉、运动、反射均消失,膀胱失去神经支配,不能自主排尿,出现满溢性尿潴留,大量尿潴留呈现无张力性膀胱。
(6)完全性外伤性截瘫在脊髓休克期终止后,仍没有任何感觉、运动恢复。
(7)不完全性外伤性截瘫在脊髓休克期终止后,肛周皮肤感觉存在,或截瘫平面以下的任何一处有刺痛感,或某一个足趾可以屈曲,或肛周括约肌能控制收缩。
3.辅助检查
(1)X光检查为首选检查,是脊柱骨折脱位伴有脊髓损伤的重要检查及诊断依据之一,一方面可明确脊柱损伤的部位、类型、程度及移位方向;另一方面可为脊髓损伤的平面和程度提供重要资料。CT扫描能清晰显示椎管、蛛网膜下腔、脊髓三者的关系,了解脊髓断裂与否及骨组织、软组织等对脊髓有无压迫。MR检查可较好地显示椎管内及神经根内软组织的成像,对椎管内病变分辨力强。
(2)血、尿、大便常规、肝肾功能、生化、电解质、心电图检查。
(3)腰椎穿刺
在脊柱损伤合并脊髓损伤,确定脑脊液的性质与蛛网膜下腔的通畅程度,对于脊髓损伤的估计及处理方法的选择具有一定参考价值。
(4)另外诱发电位、肌电图检查,对诊断有一定的作用。
(二)中医证候分类
结合临床,本病可分为气滞血瘀、气虚血瘀、气血亏虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚等证型。
(三)鉴别诊断
外伤性截瘫与下列疾病引起的截瘫相鉴别:脊椎结核、脊椎原发肿瘤、转移性肿瘤及颈椎病、脊髓动脉血栓形成、急性脊髓炎、脊髓内外出血。脊椎结核、脊椎原发肿瘤、转移性肿瘤及颈椎病引起的截瘫均无明显的外伤史,病程进展缓慢,其中脊椎结核可有椎体破坏,椎间隙变窄,椎旁脓肿,并伴有低热、消瘦、血沉增快;脊椎肿瘤,病程进展缓慢,椎体破坏,椎间隙不变窄,无椎旁脓肿,有恶病质表现;颈椎病多见于中老年,椎体前后及小关节均有增生。脊髓动脉血栓形成、急性脊髓炎、脊髓内外出血均无明显的外伤史,起病急骤,需cT、MR检查鉴别。
(四)常见并发症
包括感染、尿潴留、褥疮下肢静脉血栓形成等。
二、治 疗
(一)一般治疗
(1)脊髓损伤病情较差,应注意全身检查,以确定是否存在休克和其他合并损伤,如发现出血、休克,应立即止血抢救休克。有其他合并损伤,应根据轻重缓急,首先处理危及生命的内脏损伤。
(2)对于脊柱损伤,遵循脊柱损伤搬运原则,以免骨折移位,加重脊髓损伤。
(3)高位颈髓损伤,应保持呼吸道通畅,防止窒息,必要时行气管切开、吸氧及人工辅助呼吸。
(4)严格无菌操作下停留尿管,补充热量、蛋白质,胃肠减压,注意外阴卫生,保持二便通畅,防褥疮。
(5)病情稳定后病人在床上做腿部被动运动、按摩等,以防废用性肌肉萎缩及关节挛缩,防治足下垂。
(二)中医治疗
1.分证论治
(1)气滞血瘀型
证候:损伤早期,局部肿痛剧烈,皮下青紫,痛不可近,损伤节段以下则肌肤不仁,或感觉缺失,肢体瘫痪,大便秘结,小便先潴留后失禁,舌质暗紫,边缘瘀点,舌苔黄厚而腻,脉弦涩。
治法:活血化瘀通络。
代表方剂:桃红四物汤、身痛逐瘀汤。
常用药物:桃仁、红花、田七、玄胡、川芎、熟地、赤芍、当归、香附、柴胡、青皮、地龙、全蝎等。
(2)气虚血瘀
证候:损伤节段以下则肌肤不仁,或感觉缺失,肢体瘫痪,肌肤甲错,面色不荣,少气懒言,神疲乏力,唇甲色淡,大小便失禁,舌质淡暗,边缘瘀点,脉细涩。
治法:益气活血通络。
代表方剂:补阳还五汤。
常用药物:黄芪、桃仁、红花、田七、川芎、熟地、赤芍、当归、地龙、全蝎、蜈蚣、人参、黄精、三棱、莪术、乳香等。
(3)气血亏虚
证候:损伤节段以下则肌肤不仁,或感觉缺失,肢体瘫痪,面色萎黄不华,心悸,大小便失禁,舌质淡,脉弱。
治法:补益气血。
代表方剂:圣愈汤。
常用药物:黄芪、党参、川芎、熟地、赤芍、当归、牛膝、鸡血藤、阿胶、远志等。
(4)脾肾阳虚
证候:损伤日久,腰膝乏力,肉萎肢瘫,肌肤不仁,感觉缺失,大便秘结,小便失禁,可伴有面色苍白,头晕心悸,舌质暗淡,苔白厚腻,脉沉细弱。
治法:温补脾肾。
代表方剂:补中益气汤、归脾汤、右归丸、左归丸等。
常用药物:黄芪、人参、肉桂、肉苁蓉、补骨脂、续断、山药、白术、当归、何首乌、熟地、附子、穿山甲等。
(5)肝肾阴虚
证候:损伤日久,腰膝乏力,肉萎肢瘫,肌肤不仁,感觉缺失,大便秘结,小便失禁,伴有面色苍白,头晕心悸,舌质暗淡,苔白厚腻,脉沉细弱。
治法:滋补肝肾,强壮筋骨。
代表方剂:虎潜丸、镇肝熄风汤。
常用药物:黄芪、人参、肉桂、肉苁蓉、补骨脂、续断、当归、首乌、桑寄生、熟地、附子、穿山甲、鳖甲、龟板、淫羊藿、紫河车、蕲蛇、全虫等。
2.中成药
(1)口服中成药
①七厘接骨片:每次2粒,每日3次,口服,适用于气滞血瘀、气虚血瘀型。
②伤科接骨片:每次2粒,每日3次,口服,适用于气滞血橛气虚血瘀型。
③强力天麻杜仲胶囊:每次2,每日3次,口服。适用于气滞血瘀、气虚血瘀、肝肾阴虚型。
④参七胶囊:每次2粒,每日3次,口服,适用于气滞血瘀、气虚血瘀、气血亏虚型。
⑤龟鹿补肾液:每次1支,每日3次,口服,适用于脾肾阳虚、肝肾亏虚型。
⑥中风回春丸:每次1包,每日3次,口服,适用于气虚血瘀、气血亏虚、脾肾阳虚、肝肾亏虚型。
⑦华佗再造丸:每次8g,每日3次,口服,适用于气虚血瘀、气血亏虚、脾肾阳虚、肝肾亏虚型。
(2)静脉制剂中成药
①复方丹参注射液:40mL加人生理盐水250mL(或5%葡萄糖溶液250mL)静脉滴注,每日1次,15次为1个疗程。适用于气滞血瘀、气虚血瘀型。
②血塞通注射液:10~20mL加入生理盐水250mL(或5%葡萄糖溶液250mL)静脉滴注,每日1次,15次为1个疗程。适用于气滞血瘀、气虚血瘀型。
③灯盏细辛液:10mL加人生理盐水250mL(或5%葡萄糖溶液250mL)静脉滴注,每日1次,15次为1个疗程。适用于气滞血瘀、气虚血瘀、脾肾阳虚型。
④参附注射液:30mL加入生理盐水250mL(或5%葡萄糖溶液250mL)静脉滴注,每日1次,15次为1个疗程。适用于气血亏虚、脾肾阳虚型。
(三)针灸治疗
1.分证论治
(1)气滞血瘀
治法:活血化瘀通络。
常用穴位:受损脊髓平面上2个椎体至下2个椎体的督脉穴、华佗夹脊穴,膈俞,血海。
刺灸方法:平补平泻。
(2)气虚血瘀
治法:益气活血通络。
常用穴位:受损脊髓平面上2个椎体至下2个椎体的督脉穴、华佗夹脊穴,膈俞,足三里。 治法:补益气血。
常用穴位:受损脊髓平面上2个椎体至下2个椎体的督脉穴、华佗夹脊穴,膈俞,脾俞,足三里。
刺灸方法:平补平泻或补法。
(3)气血亏虚
治法:补益气血。
常用穴位:受损脊髓平面上2个椎体至下2个椎体的督脉穴、华佗夹脊穴,膈俞,脾俞,足二里。
刺灸方法:平补平泻或补法。
(4)脾肾阳虚
治法:温补脾肾。
常用穴位:受损脊髓平面上2个椎体至下2个椎体的督脉穴、华佗夹脊穴,肾俞、脾俞。
刺灸方法:平补平泻或补法。
(5)肝肾阴虚
治法:滋补肝肾,强壮筋骨。
常用穴位:受损脊髓平面上2个椎体至下2个椎体的督脉穴、华佗夹脊穴,肾俞,肝俞。
刺灸方法:平补平泻或补法。
配穴:上肢瘫加曲池、手三里、外关、合谷;下肢瘫加髀关、伏兔、解溪、阳陵泉、悬钟、涌泉;小便失禁加关元、中极、太溪,水道透中极,中极透曲骨;大便秘结加大肠俞、白环俞、大枢、支沟、照海。
2.其他疗法
(1)电针
常用穴位:上述所针刺穴位。
刺灸方法:弛缓性瘫痪选用疏波,痉挛性瘫痪选用密波。不能跨越脊髓加电。电流量以病人耐受为度;感觉丧失者以肌肉微跳动为度。持续15~25分钟。
(2)眼针
常用穴位:上焦、下焦。
刺灸方法:毫针针刺。不宜大幅度提插捻转,以得气为度。适用于各证型。
(3)足针
常用穴位:腰背腿点、下肢、上肢。
刺灸方法:毫针平补平泻法。适用于各证型。
(4)穴位注射
辨证选用人参注射液、参附注射液、生脉注射液、丹参注射液、当归注射液、鹿茸精等一种4mL于肾俞、脾俞、肝俞、大肠俞、足三里、血海等穴注。适用于各证型。
(5)艾灸
常用穴位:背俞穴、关元、气海、涌泉。
刺灸方法:直接灸或隔姜灸,每次4~6穴,每穴3~5壮,每日1次。或者针刺后加以灸条于针柄上燃烧,进行温针灸。
4.其他治疗
(1)外洗疗法用生川乌、生草乌、桂枝等水煎成500mL溶液浸泡患肢或淋洗患肢30分钟,每日1~2次。适用于各证型。
(2)激光血管内照射在患肢的浅静脉进行激光血管内照射,每次20分钟,每日1次。适
用于气滞血瘀、气虚血瘀型。
(3)中药离子导入选用丹参注射液、当归注射液在患肢相应穴位进行治疗。每次20分钟,
每日1次。适用于气血亏虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、气虚血瘀型。
(三)西医治疗
1.治疗原则
保全伤者生命,减轻脊髓水肿,解除脊髓压迫,阻止脊髓中央灰质缺血坏死的进展,缩短脊髓休克期时间,改善神经功能。
2.具体措施及药物
(1)脱水疗法脊髓损伤,都会不同程度产生脊髓水肿,在损伤初期或术后使用脱水治疗可减轻脊髓水肿,减少神经元破坏。
①20%甘露醇:静脉滴注,每次剂量1~2g/kg,每4~6小时1次。
②利尿剂:速尿20~40mg加生理盐水20mL静脉注射,每8~12小时1次。
③50%葡萄糖:每次剂量为60mL,每6小时静脉注射1次。
(2)激素类药物
激素可阻止氧化反应,限制脂溶,提供细胞膜保护,维持神经细胞正常的通透性,防止K+自损伤的脊髓丢失,保护细胞内的K+含量正常,促进神经功能恢复。
①地塞米松0.4mg/kg静滴,每日4~6次,3日后减量,1周左右停药。
②氢化可的松100mg/kg静滴,每日4~6次,3日后减量,1厕左右停药。
(3)抗儿茶酚胺药物 抑制去甲肾上腺素合成,耗尽其贮存或阻断其受体的作用。
利血平:首次给药1~2mg,每隔24小时追加0.5mg。
(4)抗纤维蛋白溶解药急性损伤者,脊髓内继续出血是造成脊髓损伤加重的一个重要原
因。采用措施稳定已形成的凝血块使出血停止,在治疗上有一定价值。
6-氨基己酸:6~12g,静脉滴注,每日1次。
(5)低分子右旋糖酐应用低分子右旋糖酐能改善组织的微循环,减少缺血坏死,促进水肿消退,缩短治疗时间,有助于脊髓功能恢复。
低分子右旋糖酐:500mL,静脉滴注,每日1次。
(6)神经营养剂
①弥可保:500ųg,肌注或静注,隔日1次。
②胞二磷胆碱:0.25g肌注或0.5~1g静脉点滴,每日1次。
(7)低温疗法低温可降低细胞的代谢,减少组织的耗氧量,从而增强脊髓对缺氧的耐受性,减轻脊髓水肿,降低脊髓内胺类物质的浓度,降低脑脊液的压力,改善受伤脊髓的血液循环。
3.并发症的防治
(1)褥疮最严重和常见的并发症。具体措施:经常变换体位,每2小时1次,骨突部妥善衬垫;保护皮肤清洁;根据褥疮大小,估计耗损的蛋白质,适当输注血浆、白蛋白;红外线理疗和轻柔按摩促进局部血液循环;经久不愈,切除坏死组织。
(2)尿路感染截瘫后,立即插入尿管,防止尿潴留引起膀胱过度扩张,进行夹管,每3~
4小时放空1次,指导病人体会膀胱充满和轻压下腹促使尿液排空后的感觉,逐渐训练病人建立自主性膀胱,形成反射性排尿。发生尿路感染,积极处理,让病人大量饮水,保持每日尿液l500mL。针对性选用抗生素。
(3)呼吸道感染鼓励病人咳嗽,增加呼吸次数,每2小时翻身排背,予祛痰剂或雾化吸入,纠正营养代谢失调。出现炎症反应及表现予抗生素。
4.功能锻炼
(1)早期肌肉及关节锻炼对于截瘫平面以下的肢体,应早期进行被动锻炼和局部按摩,防止肌肉萎缩、关节粘连和畸形。
(2)恢复期间的功能锻炼病人基本可扶拐杖站立,应指导进行行走锻炼,但防止跌倒。
(3)晚期合并症的处理晚期病人出现肌痉挛而发生关节屈曲、挛缩、畸形等,妨碍支架的穿带和下肢功能重建工作,对这些病人需行肌腱切断、延长、松解术。
(四)手术治疗
1.手术治疗的目的
解除脊髓及神经根的压迫,消除毒性代谢产物,消除突出到椎管的异物,用相应的内固定稳定脊柱,达到恢复神经功能,防止晚发脊髓损害,促进病人早日活动,防止长期卧床的并发症。
2.手木指征
(1)患者无心、肝、肾重要脏器的损害。
(2)脊髓损伤进行性加重。
(3)椎管照影有梗阻。
(4)X线有椎板凹陷骨折、椎管内骨折和异物。
(5)小关节交锁,经闭合复位失败。
(6)颈椎严重屈曲型压缩性骨折伴有椎问盘狭窄,临床怀够有椎间盘损伤,脊髓照影证实在椎问盘节段平面有梗阻。
(7)第2腰椎以下严重骨折脱位,马尾神经呈完全性压迫。
(8)开放性脊髓损伤。
3.常用手术方法
开放性脊髓损伤的减压手术、闭合性脊髓损伤的减压手术。
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