炎性乳癌

炎性乳腺癌的现状与进展山西博爱医院2014-11-11 乳腺癌已成为全世界范围内女性最常见的恶性肿瘤，随着普查和诊治水平的提高，其总体治疗效果佳，5年生存率可达90.8％。 炎性乳腺癌(inflammatorybreastcancer，IBC):局部晚期乳腺癌的一种特殊类型，恶性度高，进展迅速，侵袭能力强，预后极差。一、临床表现起病急，短期内出现乳腺皮肤炎性改变，累积乳腺皮肤1/3以上。弥漫性发红，皮肤最初呈粉红色，很快变成淤血样紫红色，甚至丹毒样改变，皮肤水肿，增厚变硬，患侧乳房肿大，橘皮样外观，可有清晰的皮肤界限，因皮肤水肿，肿块边界常常触及不清，约1／3病例触不到肿块而仅呈皮肤典型的炎性改变；局部皮肤温度常高于对侧相应位置，可伴有乳头内陷、扁平、结痂等改变和卫星结节；约55％～85％的患者就诊时可触及腋下或锁骨上肿大的淋巴结，部分患者甚至已存在明显的骨、肺、肝、脑等远处转移灶，并出现相应的临床表现。 根据美国癌症联合会(AJCC)的TNM分期，IBC肿瘤被归类为T4d，并依照有无淋巴结受累和远处转移情况分为ⅢB、ⅢC及Ⅳ期。注意：IBC的诊断主要依靠临床表现，因其发病过程与急性乳腺炎较为相似，尤其是发生在妊娠哺乳期前后的IBC，临床存在一定的误诊率。急性乳腺炎患者除局部炎症表现外，常有全身感染征象，抗生素治疗有效。需加深对IBC这类高度恶性疾病的认识，避免由于延误诊断而错失最佳治疗时机。二、病理检查金标准乳腺组织空心针穿刺活检证实为浸润性乳腺癌才得以确诊。病例取材应尽量选取触诊最硬或最厚处，难以定位时可考虑多点取材，部分医院要求取材范围需包括患侧乳腺组织、受累皮肤和肿大淋巴结。典型的光学显微镜下表现是真皮淋巴管内有成簇的肿瘤细胞浸润，即癌栓。真皮淋巴管癌栓是IBC特征性的病理表现。目前认为IBC独特的临床表现是由于癌栓影响了乳腺皮肤的淋巴回流，从而导致乳房迅速水肿增大。但由于肿瘤的异质性，仅有75％的IBC肿瘤中可见癌栓。近年来，研究显示IBC肿瘤中存在大量活化的编码促炎因子、细胞因子和趋化因子等炎症介质的基因，对肿瘤起到了促进和抑制的双重作用，提示IBC的特征性表现亦与局部形成的炎症微环境密切相关。IBC在组织学上并无特殊性，各种病理类型均可见于IBC病例，组织学分级高，区域淋巴结受累较为常见，多表现为雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)阴性和人表皮生长因子受体(HER2)基因扩增。IBC肿瘤中同样存在乳腺癌的5种分子分型，但HER2过表达型和basal—like型比例更高。IBC的其他病理特征包括EGFR蛋白过表达、p53突变率高、Ecadherin反常性高表达、糖蛋白mucinl功能失调、癌基因RhoCGTPase过表达、抑癌基因WISP3表达缺失、高度血管新生等。三、影像学检查 无特殊的影像学表现 辅助诊断、协助分期和评估新辅助治疗疗效的作用 钼靶、超声、磁共振成像(MRI)和(PET—CT)。钼靶：检查中呈弥漫性密度增高，较难显示边界清晰的肿块影，多表现为皮肤增厚、钙化及结构紊乱，灵敏度差。超声：有助于定位肿块，并通过区域淋巴结探查协助评估和分期。MRI：可清晰地显示乳腺实质的异常，并通过造影明确肿块的血供情况，可更好地界定肿块范围、协助分期、提供精确的解剖学定位和评估疗效。PET/CT：则在同时显示局部病灶和远处转移灶方面具有独到的优势。四、诊断标准分歧与共识AJCC提出了IBC的明确定义。2008年l2月召开的第一届IBC国际会议上，专家达成了IBC诊断标准最低要求共识，作为AJCC关于IBC定义的延伸。这也是目前较为普遍认同的诊断标准：(1)、6个月内迅速出现乳腺皮肤发红、水肿和(或)橘皮样外观，并累及乳腺皮肤1／3以上。(2)、组织活检病理学确诊为浸润性癌，可伴有或不伴有真皮淋巴管癌栓。五、治疗经历了从局部治疗到综合治疗、化疗从以阿霉素为主到紫杉类联合蒽环类药物的演变。目前，对于无远处转移灶患者，综合治疗已成为标准的治疗方案。激素受体阳性和HER2阳性的病例，经历新辅助化疗、手术、放疗，还应进行内分泌及靶向治疗。对于转移性IBC患者，一般认为应进行以系统化疗为首选的治疗方式，若局部病变得到缓解且患者全身隋况允许，才考虑行姑息性局部治疗。(一)新辅助化疗新辅助化疗是IBC的规范疗法，可以使肿瘤降期以利于手术，或变不可手术为可手术。新辅助化疗Cristofanilli等回顾性比较新辅助化疔中接受CAF序贯紫杉醇方案的62例IBC患者及仅接受CAF方案的178例患者，发现前者比后者有着更高的病理完全缓解(pCR)率、更长的中位生存期和无进展生存时间。新辅助化疗Yamauchi等表明在初始的系统化疗中联用蒽环类及紫杉类药物，无论同时还是序贯使用，均可达到10％～40％的pCR率、40％～60％的5年生存率及总生存率。新辅助化疗临床上推荐使用蒽环类联合紫杉类作为IBC患者新辅助化疗的有效方案。（二）、手术治疗在以化疗为主的综合治疗中，手术仍能有效改善患者的生存。Panades等对比了308例经过新辅助化疗后接受及未接受手术治疗的IBC患者，发现前者有着更高的10年无局部复发生存率。新辅助化疗疗效越好的患者，手术获益越大。对于新辅助化疗疗效未部分或全部缓的患者，手术并不能改善其预后，建议换用化疗方案或进行术前放疗后再评估。（二）、手术治疗由于IBC皮下淋巴管癌栓的广泛存在，局部复发率高，改良根治术是目前标准的术式，若有胸肌侵犯可考虑根治术，保乳手术和保留乳头或皮肤的乳腺切除术并不适合IBC患者。（二）、手术治疗手术范围应尽可能包含首诊时受累皮肤，保证阴性切缘，必要时可采用皮瓣移植来满足无张力缝合。由于高复发率和术后放疗的必要性，不推荐术后即时重建。IBC患者区域淋巴结转移率高达55％一85％，且淋巴管癌栓阻塞会影响示踪剂流向，故前哨淋巴结活检亦不在考虑之列，而应常规行腋窝清扫。（三）、术后放疗术后放疗在IBC治疗中起着举足轻重的作用，随着系统化疗与综合性治疗理念的实施，其仍有着降低局部复发率的积极作用。需考虑IBC病灶可能通过真皮淋巴管扩散,在治疗野边缘复发,故放射范围和剂量都应足够。（四）、靶向治疗 对于HER2阳性患者，应常规使用曲妥珠单抗。 多项试验表明对于HER2阳性乳腺癌患者，曲妥珠单抗联合化疗在新辅助治疗、辅助治疗及转移患者中均可达到更好的疗效。（五）、内分泌治疗 IBC患者激素受体多为阴性，对于阳性患者应在综合治疗结束后常规使用5年内分泌治疗药物，绝经前期服用他莫昔芬，绝经后服用芳香化酶抑制剂。内分泌治疗新揭示的一项他莫昔芬辅助治疗早期乳腺癌女性的远期效应研究表明，对于雌激素受体阳性的早期乳腺癌，延长他莫昔芬辅助治疗至10年，可进一步降低复发风险，但延长他莫昔芬治疗的远期效应在IBC病例中仍未得到证实。六、预后 IBC是乳腺癌中预后最差的类型，单靠放疗或手术仅能获得少于15个月的中位生存期，局部复发率高达50％。 随着综合治疗理念的深入，其预后有了明显的改善，但中位生存期仍远低于同期非IBC患者(4.75年vs13.4年)。 影响预后的因素主要包括对化疗的反应、病理分期、腋窝淋巴结有无转移、激素受体情况、治疗方案的选择等，其中对化疗的反应是首要的预后因素。 新辅助化疗达到pCR的患者有着更高的10年生存率，在分子分型中，三阴型局部复发和远处转移率高，总体生存率低，预后最差。