护理管理与质量持续改进1ppt课件

医院评审意义是政府履行监管职能的重要抓手；是医院管理的长效机制；确保质量、安全、服务、管理和绩效得以持续改进的重要手段。国家依法履行监管职责医院依法执业规范诊疗提高医院科学管理水平增加医院凝聚力提高医院竞争力医院评审意义通过评审达到建立评审体系建立常态管理强化区域规划明确重点界限常态管理周期性评审卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审不定期重点检查卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查（抗生素的检查）医院评审起草思路“以人为本、以病人为中心”的服务理念，体现在：各种服务流程、制度建设、操作规范实施等相关条款对维护患者权益、保护患者隐私及职业防护条款强调医院管理永恒主题——医疗质量和医疗安全加大过程质量管理指标权重——术后非预期再手术例数、麻醉复苏管理例数、单病种诊治过程及时性等医院评审标准起草思路引导医院走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的长期发展道路。医院发展战略设计的总体性、科学性、协调性通过有效的质量管理工具，及时发现问题，促使医院健康、可持续、良性发展。引导医院运用科学的思维方式改进现有管理模式和习惯侧重执行力，强调执行过程科学性、有效性强调管理设计要坚持发展、动态、变化的思维方式（如：制度修订）医院目标追求病人安全与医疗质量、以病人为中心、尊重病人权利、提供的医疗服务是病人所真正需要、适度而不浪费的（财务、医疗）。领导高度重视大力宣传评审理念准确传递评审工作部署信息确立评审管理部门配备有能力人员（管理、技术咨询、信息整合等）开展多种形式培训，提高信息呈报准确性关注人物进度和问题解决情况三个转变三个提高1在发展方式上，要由规模扩张型向质量效益型23456提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效在管理规模上，要从粗放的行政化管理转向精细化的信息管理提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理在投资方向上，公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平提高待遇，通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性医院评审暂行办法评审原则：政府主导分级负责社会参与公平公正评审方针：以评促建以评促改评建并举重在内涵1.评审原则和方针(围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心）2.评审权限和组织机构：卫生部负责全国评审的组织、领导、抽检、质量控制及监督管理各省卫生行政部门负责本辖区的医院评审工作医院评审暂行办法3.医院评审的定义：医院评审是指医院根据医疗机构基本标准和医院等级评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务达成情况进行评价，以确定医院等级的过程。周期性评审＋不定期重点检查医院评审暂行办法4.周期性评审：四个维度综合评审医院书面评价医疗信息统计评价现场评价社会评价医院评审暂行办法医院评审暂行办法5.不定期重点评价评审周期内对医院进行的抽查和检查（不低于30%）6.评审标准相对统一卫生部统一制定各级各类评审标准省级以上卫生行政部门调整原则内容只增不减，标准只升不降医院评审暂行办法医院评审暂行办法7.对评审周期、结论及升降等级方面规定新建医院在取得《医疗及构执业许可证》，执业满3年后方可申请首次评审。医院设置级别发生变更的，应当子啊变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审。医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，应当及时向卫生行政部门申请提前评审：因医院地址、所有制形式、服务方式、诊疗科目、床位（牙椅）等事项改变而变更登记的；升级卫生行政部门规定的其他情形。医院评审暂行办法7.对评审周期、结论及升降等级方面规定医院在评审过程中有次啊咧情形之一的，应终止评审：（一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为看，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；（二）违反评审纪律，财务不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；（三）省级卫生行政部门规定的其他情形医院评审暂行办法7.对评审周期、结论及升降等级方面规定医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，直接判定评审结论为不合格（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改兵力及有关档案资料等弄虚作假行为的；（二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；（三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；（四）存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的；（五）省级卫生行政部门规定的其他情形。医院评审暂行办法7.对评审周期、结论及升降等级方面规定医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生行政部门应当撤销评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识：（一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的；（二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；（三）拒不配合评审工作的；（四）拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务的；（五）未按照第四十二条的规定，提前申请评审的；（六）省级卫生行政部门规定的其他情形医院评审暂行办法7.对评审周期、结论及升降等级方面规定医院评审暂行办法8.评审不合格对医院等级的影响卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3-6个月的整改期医院应当整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别；有违法违规行为的，依法进行相应处理。医院评审标准综合医院评审标准和实施细则三级、二级、一级专科医院评审标准和实施细则妇产、儿童、心血管、肿瘤、口腔、眼科、传染病、精神病等评审原则评审为基服务医改以点带面宁缺毋滥统筹兼顾评审内涵医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评审，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价（外部评价），以确定医院等级的过程。《医院评审暂行办法》。评审是医疗机构自我评价和接受外部同行评价的过程。根据既定标准精确评价自我表现，并制定改进医疗质量。评审的依据法律依据《医疗机构管理条例法》《医疗机构管理条例实施细则》《医院评审暂行办法》《医疗机构评审办法》相关法律法规规章规范…..评审标准体系医院评审工作相关文件…..新医院评审特点以病人为中心的理念体现可持续改进目标2011年版医院评审的特点标准的内容多元化医疗质量与安全（以病人为中心）：审查诊疗中涉及的人员、物品、环境安全性的系统保障，对诊疗决策过程与内容的审查。（整体）医院公益性目标（医改任务）医疗卫生政策医院运行管理（医疗为中心）教学与科研（三甲）2011年版医院评审的特点政府主导的评审，兼具同行专家（评审员）的外部评价。分工与合作的整合理念：多学科、多部门。跨专业，跨领域的合作。鼓励医院发展特色。评审的指导原则以病人为中心注重医疗质量与安全：医院内控机制与持续监测机制（强大）注重评价诊疗服务：减少应付性额外表面文章，简化操作，整合标准（相关）提高评价的专业性与一致性应用新的评价方法（追踪评审的视角）提高评审专家的评审能力评审导向强调医院的主动性只有医院不断自省，医疗质量与安全问题才能持续被发现及改善要求医院建立医院质量与安全内控机制，及时监测发现医疗质量与安全问题（直接、间接及潜在的）对监测的异常值或现象，医院应能及时发现，并采取措施，确保医疗质量与安全评审导向完整的评审视野：强调评价医院整体质量架构以往只见树木不见森林（部门、专业、特定要求）缺乏整体观2011版全面性：一个中心----以病人为中心；两条主线----医疗质量与安全，医院运行管理引导性：引导医院以整体视角看标准，以功能引导专家思考评审视角评审导向标准品质提升团队式评审两条主线—医疗质量与安全，医院运行管理分为管理、医疗与护理，追踪评价临床实景不再强调专家专业性分工，评价系统质量着重评价医院内控机制运行情况，包括资料收集、分析、判断等加强对评审专家的系统性训练开展评审的先决条件区域规划评审计划自评阶段医院在提交评审申请材料前，应开展不少于6个月的自评工作评审结果不必为分出ABC而刻意对照A、B字面打分容许部分项目仅达到D评审员的工作原则有专家转变成评审员以评审标准为主导以数据和案例为依据以医院管理体系为着眼点独立评审评审员的关键产出采集现场评审指标的客观数据确认医院提供的原始数据的真实性现场评审指标的分级结果第三方评审数据分析的印证日常统计指标数据分析的印证现场评审的现场反馈评审员管理体系评审员遴选评审员培训评审员信息数据库评审员绩效考评体系评审员动态管理机制标准设计要求突出改革要求体现以人为本突出依法执业体现以评促建突出质量安全体现内涵建设突出持续改进体现科学决策评审标准本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。第一章至第六章共67节342条636款标准，在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共48项。第七章共6节36条监测指标评审标准一、基本标准项目适用于所有三级综合医院二、核心标准项目为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，切若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心（重点）标准”。三、可选标准项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即可开展的项目评审标准项目类别第一章至第六章基本标准其中，48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%表3第一章至第六章评审结果评审结果表达标准评估结果表达ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无举例：诊疗活动中，至少同时使用姓名、性别两个项目核对患者身份【C级标准】有标本采集、给药、输血/血制品、发放特殊饮食时患者身份确认方法和核对程序制度—有制度临床科室、药房、供应室等有严格查对制度—有制度至少能同时使用2种患者身份识别方法—能有效执行标本采集、给药、输血/血制品、发放特殊饮食前，能让患者或家属陈述患者姓名—能有效执行执行查对制度正确率【B/A级标准】：除达到“C”外定期检查标本采集、给药、输血、发放特殊饮食时患者身份确认方法和核对程序是否正确,有＞6个月记录—有监管有结果定期检查查对制度的落实情况—有监管有结果不足之处有改进措施并落实有成效—有改进有结果执行查对制度正确率≥95%如何使用持续质量改进管理工具如何使用持续质量改进管理工具找到问题，周密计划——实施PDCA管理的基础整合问题优先次序，恰当选择管理方法问题优先次序排序结果1结果2对质量安全影响大—————小解决问题现有条件易—————难干预措施所致负面影响小—————大干预措施消耗成本小—————大指标敏感性高—————低如何使用持续质量改进管理工具是否恰当地选择管理工具深刻领会“以人为本、以病人为中心”服务理念院—科两级质控组织建立有效地监测指标掌握过程质量动态管理及监测方法医院信息系统对整体质量实施监控及分析支持程度解决实际问题能力和效果数据采集、工具选择、问题整合、提出建议、取得效果患者、员工满意度信息分析能力和问题排序持续改进点所对应的指标（患者安全目标、单病种过程质量管理指标）PDCA循环的体现持续改进、螺旋上升的管理要求体现岗位职责与职能协调协作凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效凡事都应有责任部门、责任人、部门之间的协调和协作；安全质量管理重在从体制、机制、系统上找问题；以患者为中心追踪方法多部门评审员要求高不断学习评审标准检查方法1.追踪检查法2.逐项检查3.文档审查4.数据分析5.人员访谈6.明查与暗访三种方法相结合检查路径与随机调整标准抽样与条款权重访谈是重要检查手段医院评审方法DRG统计学评价以病人为中心的追踪评价方法DRG统计学评价分组依据：根据患者年龄、疾病诊断、合并症并发症，治疗方式、病症严重程度以及疗效等多种因素，将诊断相近、治疗手段相似、医疗费用相近住院患者，分入若干病组。DRG统计学评价指标意义总权重数表示医院的“总产量”DRG数量表示该医院的技术范围病例组合指数（CMI）表示该医院收治病例的平均技术难度时间效能指数表示该医院同类病例的时间长短费用效能指数表示该医院治疗同类病例的费用高低低风险组死亡率中低风险组死亡率表示该医院治疗不该发生死亡病例的死亡概率以病人为中心的追踪评价方法追踪评价方法就是对患者在整个医疗过程中获得诊疗、护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。该方法可以让评价者从患者视角“看”医疗服务，并进行分析，提出工作中存在的问题及改进方法。追踪的重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”追踪评价方法的类型个体追踪（患者追踪）系统追踪（药物管理及感染控制）急诊导管室病区手术室ICU门诊门诊病区检验科手术室麻醉科门诊病区影像科手术室麻醉科ICU输血科ICU营养科康复科门诊入院肿瘤门诊入院骨科门诊入院胸痛药剂科病理科个案追踪案例1医疗纠纷不良事件各种投诉主管部门医疗处教育处护理部人事处党办院办后勤保洁员案例2医疗问题护理问题药事部门医疗处教育处护理部人事处设备部门后勤处实验室案例3院感问题药事问题药事部门院感部门医疗处医生教育处护理部护士手术室设备部门后勤处实验室追踪实例----药物管理案例4院手卫生问题全员每一位员工后勤感染追踪入院前：病人免疫系统和感染状态评估入院时：分诊、隔离、信息通报员工防护：手套、口罩、手卫生、隔离衣术前评估：生命体征、体检手术室：无菌环境、设备、操作出院：出院指导、生命体征和症状评估、随访系统追踪系统评估绩效克服印象评定似像似不想就低不就高多维度多渠道多层次符合不是一个组检查结果就能定专家在现场多次碰头交流护理人力资源管理评审标准评审要点5.2.1有护理人员管理规定、实现岗位，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。5.2.1.3有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。【Ｃ】1.有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。2.有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。3.聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.有相关职能部门（人事部、护理部）及用人科室共同管理的用人机制2.聘用护理人员符合相关聘用的要求。【Ａ】符合“Ｂ”，并聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高。传统检查方法听汇报看材料一事一查不同的是专家要就自查材料进行研究制定检查路径认真阅读自评报告依据标准找出检查点设计检查路径自评ABCD需要验证必须有依据实施方法实施效果妥善处理医疗安全（不良）事件评审标准评审要点3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）【Ｃ】1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。4.每百张床位年报告≥10件。5.医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3.对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4.每百张床位年报告≥15件。5.全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。【Ａ】符合“Ｂ”，并1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2.每百张床位年报告≥20件。3.持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。原则的话口号式的话空洞话汇报一定不要讲例如：我院实施以人为本的管理要讲是怎么样以人为本的例如：我院领导很重视护理工作要讲是怎样重视的例如：我院实现了同工同酬要讲是如何怎样实现的访谈指定访谈领导随机抽取病区随机抽取病人随机选择科主任随机选择医生随机选择护士个案与系统追踪追踪每一个病人到责任护士追踪护士到每一个护理环节追踪每一位病人到整个流程追踪每一项工作到整个流程询问病人及陪员追踪折射出问题能感受到医院是一种什么文化医院整体管理状况存在的问题医生护士在处理不良事件中存在的问题医院在精细化管理方面存在的问题医疗质量药品管理存在的问题医院领导层面护理管理存在的问题医院信息化建设存在的问题医院发展和理念存在问题医院人力资源管理存在的问题通过护理管理标准复合可追踪到追踪护理单元加床与空床并存存在患者不安全因素反应出发展方式规模扩张型转变质量效益型1.医院管理粗放，不计成本2.床位管理不科学造成资源不足与浪费并存重新设计医院的管理方案如：有的护理单元空护士闲护士负荷过轻有的护理单元加床护士忙护士负荷过重反应人力资源科学管理存在问题不能以患者为中心科学调配护士深层次问题反应建院理念员工管理价值观如：不良事件上报追踪化疗药物外渗冰箱肠穿孔床位数追踪信息管理垃圾数据社会评价医院提供的前三位与投诉与不良事件是否一致是否持续改进如：门诊服务态度不好门诊就诊环境乱患者等候时间护士分诊？职责员工心情？医院文化患者疏导医疗纠纷受理调解无赔偿有赔偿扣奖金不良事件无惩罚上报登记医院评审任何结论的支撑点来自工作实际成效而不仅仅看文字材料追踪到问题的根源为持续改进找到依据追踪法语传统检查法的区别新的病人系统焦点以患者为中心，约定的服务标准依循系统整体的标准及过程合而为一，相互关连到整体过去的部分功能焦点部门焦点是以形式每一部门为主依循部门锁定标准及部门功能而没有检查到整体关系追踪方法学应用的意义质量安全医疗机构降低风险持续提升医疗质量与病人满意度有机联动维持高标准状态医疗机构员工凝聚团队共识与默契改善团队沟通与运作模式病人改善病人安全改善病人照护质量改善就医流程注意要点认真梳理寻找差距立即行动改进完善从D向A过渡注重实际效果关注患者评价形成工作常态第三章患者安全第五章护理管理与质量持续改进第三章患者安全考核重点患者权益——法律责任、自主能力受委托人作用——患者信任的人、法定代理人药品及耗材管理——环节间有效衔接和管理并发症防范——药、械、操作等因素风险管理回归社会——生活质量、健康教育医护人员——安全执业、授权执业、规范执业确立查对制度，识别患者身份评审标准评审要点3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）【Ｃ】1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.各科室严格执行查对制度。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。确立手术安全核查制度，防止发生错误评审标准评审要点3.3.3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）【Ｃ】1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2.实施“三步安全核查”，并正确记录。第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3.准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。4.手术安全核查项目填写完整。【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并手术核查、手术风险评估执行率100%。临床“危急值”报告制度评审标准评审要点3.6.2严格执行“危急值”报告制度与流程。3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）【Ｃ】1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。【Ｂ】符合“Ｃ”，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。【Ａ】符合“Ｂ”，并有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。妥善处理医疗安全（不良）事件评审标准评审要点3．9．2有激励措施，鼓励不良事件呈报。3．9．2．1有激励措施鼓励医务人【Ｃ】1．建立有医务人员主动报告的激励机制。员参加《医疗安全（不良）事件报告系统》网上自愿报告活动。2．对不良事件呈报实行非惩罚制度。3．严格执行《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》的规定。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．激励措施有效执行。2．使用卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》报告。【Ａ】符合“Ｂ”，并医院医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》建立网络对接。三级综合医院评审标准涉及护理管理与持续改进第一章共4款核心标准2款第二章共5款核心标准1款第三章共13款核心标准3款第四章共46款核心标准2款第五章共53款核心标准2款第六章共7款核心标准1款共128款核心标准11款第五章以外第一、二、三、四、六涉及护理标准75款核心标准9款涉及护理内容1、护士配置问题6、患者安全问题2、护士资质问题7、患者告知隐私问题3、培训职责问题8、工作岗位职责问题4、应急方面问题9、医疗护理质量问题5、医德医风问题10、不良事件报告问题第五章评审专家重点评审护理管理第一、二、三、四、六章涉及护理标准75款核心标准9款评审护理管理不仅局限第五章会涉及其他章节中的护理内容评审其它工作也会涉及护理管理要盯住第五章也要盯住其它章涉及护理的条款第五章与其它章节之间紧紧围绕护理管理与质量持续改进这个主题从不同角度提出一个问题从不同维度说明一个问题反应一个问题证实一个问题评审中发现问题反应医院管理中系统问题如：第一章坚持医院公益性1.1.1.1第四章医疗质量安全与持续改进4.5.8.24.8.1.24.7.1.44.9.1.1.2第六章医院管理6.4.1.36.4.1.4从不同角度从不同维度对护士配备有明确标准医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点1.1.1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。【Ｃ】1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。3.病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。4.在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。5.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.临床科室主任具有正高职称≥90%。2.护士中具有大专及以上学历者≥50%。3.平均住院日≤12天。4.保持适宜的床位使用率≤93%。5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。【Ａ】符合“Ｂ”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。重症医学科管理与持续改进评审标准评审要点4.9.1重症医学科布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。4.9.1.1重症医学科布局、设备设施、人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。（★）4.9.1.1.2重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。【Ｃ】1.重症医学床位占医院总床位的比例2%～5%。2.医师人数与床位数之比不低于0．8∶1，护士人数与床位数之比不低于2.5～3∶1。3.保持适宜的床位使用率，每天至少应保留l张空床以备应急使用。4医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.重症医学床位占医院总床位的比例大于5%且小于8%。2.科主任具有副高级专业技术职务任职资格。3.护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。【Ａ】符合“Ｂ”，并1.重症医学床位占医院总床位的比例达到8%。2.科主任具有主任医师资格。人力资源管理评审标准评审要点6.4.1建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要。6.4.1.3卫生专业技术人员配置及其结构适应医院规模任务的需要。【Ｃ】各级各类卫生技术人员配比合理。（1）卫技人员与开放床位之比不低于1.15∶1。（2）卫技人员占全院总人数≥70%。（3）护理人员占卫技人员总人数≥50%。（4）病房护士与病房实际开放床位之比不低于0.4∶1【Ｂ】符合“Ｃ”，并病房护士：实际开放床位≥0．6∶1。【Ａ】符合“Ｂ”，并人力资源配置满足医疗工作需要，与实际开放床位规模相一致。评审标准评审要点5.2.3以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。5.2.3.1根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。【Ｃ】1．护理人员人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致。（1）临床一线护理人员占护理人员总数≥95%。（2）病房护理人员总数与实际床位比0.4∶1。（3）ＩＣＵ护士与实际床位之比不低于2.5～3:1。（4）手术室护士与手术间之比不低于3∶1。2．有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。3．护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．病房护理人员总数与实际床位比不低于0.5∶1（床位使用率≥93%）。2．病房护理人员总数与实际床位比不低于0.6∶1（床位使用率≥96%，平均住院日小于10天）。3．基于护理工作量配置护理人员。【Ａ】符合“Ｂ”，并能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。人力资源管理如：第三章患者安全3.7.1.13.7.2.13.8.1.13.8.2.13.9.1.13.9.2.13.9.3.1第四章医疗质量安全与持续改进4.5.7.5第五章5.4.1.15.4.2.15.4.3.15.4.4.15.4.5.15.4.6.1从不同角度从不同维度对患者的医疗安全进行评审发现跌倒事件一户处理不同步问题防范与减少患者意外事件发生评审标准评审要点3.7.1对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止意外事件的发生。3.7.1.1对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。【Ｃ】1．有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。2．对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。3．主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。4．医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。5．对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。6．相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。2．高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。【Ａ】符合“Ｂ”，并高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。如：第三章患者安全3.7.1.13.7.2.13.8.1.13.8.2.13.9.1.13.9.2.13.9.3.1第四章医疗质量安全与持续改进4.5.7.5第五章5.5.1.4.1从不同角度从不同维度对患者的医疗安全进行评审发现一类切开感染感染上报问题讨论改进问题医院感染管理与持续改进评审标准评审要点4.20.3按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。4.20.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★）【Ｃ】1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。3.重症医学科导管相关性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。4.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。2.主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。【Ａ】符合“Ｂ”，并1.手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量、切口感染率数据来源追踪。2.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。3.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果。整个评审标准横看是一章一章内容纵看是一个一个系统标准ABCD均有递进关系章与章之间均有内在联系系统与系统之间均有系统性关联（一）确立护理管理组织体系（二）护理人力资源管理（三）临床护理质量管理与改进（四）护理安全管理（五）特殊护理单元质量管理与监测5.1.1院领导履行对护理工作领导责任对护理工作实施目标管理协调与落实全院各部门对护理工作的支持具体措施落实到位目标如何把时间还给护士？如何把护士还给病人？确立护理管理组织体系评审标准评审要点5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。5.1.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。【Ｃ】1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。【Ｂ】符合“C”，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。【Ａ】符合“B”，并护理管理体系有效运行。确立护理管理组织体系评审标准评审要点5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。5.1.1.2医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。【Ｃ】1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。【Ｂ】符合“C”，并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。【Ａ】符合“B”，并有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。5.1.2执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系逐步建立护理垂直管理体系按照《护士条例》的规定实施护理管理工作垂直管理体系逐步怎么建立？建立了对护理工作有什么帮助？对病人有什么好处？依法执行护理人员准入如何做？垂直管理——理想目标半垂直管理——阶段目标机动护士管理——当前目标确立护理管理组织体系评审标准评审要点5.1.2执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。5.1.2.1执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系。【Ｃ】有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行三级（医院-科室-病区）护理管理。【Ｂ】符合“C”，并三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系完善，有效运行。【Ａ】符合“B”，并与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。5.1.2.2按照《护士条例》的规定实施护理管理工作依法执行护理人员准入如何做护士质量就是护理质量无注册护士不能护理病人（有）护士编配数低于1:0.4确立护理管理组织体系评审标准评审要点5.1.2执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。5.1.2.2按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。【Ｃ】1.按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。2.依法执行护理人员准入管理。【Ｂ】符合“C”，并主管部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查【Ａ】符合“B”，并对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。5.1.3实施护理人员分级管理落实责任制明确临床护理内涵及工作规范对患者提供全面、全程的责任制护理措施如何实施护士分级管理的？采取什么方法落实责任制措施的？确立护理管理组织体系评审标准评审要点5.1.3实施护理人员分级管理，病房实施责任制整体护理工作模式，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。5.1.3.1实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。【Ｃ】1.实施护理人员分层级管理，制定与落实护理岗位职责。2.护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。3.有统一管理的护理人员分级管理档案。【Ｂ】符合“C”，并1.护理工作规范并有效执行。2.科室能定期自查、分析、整改。3.主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。【Ａ】符合“B”，并分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效。三级技术护士√护士长指导下，完成临床护理工作√协助护士长做好病房管理√指导下级护理人员√全面了解患者病情，随时调整护理计划√负责危重患者护理√协助带教完成带教任务5.2.1有护理人员管理规定实现岗位管理制度明确岗位设置岗位职责岗位技术能力要求和工作标准同工同酬护理人力资源管理评审标准评审要点5.2.1有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。5.2.1.2对各级护理人员资质进行严格审核。【Ｃ】1.有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行。2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.相关人员符合相关执业资质的要求。2.主管部门监管并执行。【Ａ】符合“Ｂ”，并对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，持续改进有成效。5.2.1护士岗位管理护理部要调研全院护理岗位设置人力资源部根据需要配人力财务要根据需要核定人力成本院长统筹考虑你院到底有多少护理岗位？临床岗位多少？管理岗位多少？门诊岗位多少？其它岗位多少？每个岗位需要多少护士？机动班你院到底缺多少护士？每天多少重危病人？多少二级以下病人？全院需多少护士？以患者需要为中心积极协调要认真分析各岗位需求哪些岗位应设高职？原则能用低学历的不用高学历的如：手术接病人的岗位供应室一般工作岗位送药的岗位（护士外取）护理技术难度大重要护理岗位一定要用高职如：重症监护室急诊科产科新生儿科手术室·········依医院情况定公开岗位要求公开岗位报酬人人皆知人人可竞争上岗岗位管理什么岗位什么报酬干什么岗位的工作拿什么岗位的报酬体现同工同酬体现忠诚度高多得多劳多得重劳重得护理量大多得护理难度大多得夜班多得节假日多得逐步实现护士从按身份管理转变按岗位管理实现同工同酬岗位管理1、护理岗位管理规定2、护理岗位设定3、护理岗位说明书4、护理岗位准入标准5、护理岗位绩效管理同工同酬6、护理岗位考核标准建立长效机制促进优质护理服务护理人力资源管理评审标准评审要点5.2.1有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。5.2.1.2对各级护理人员资质进行严格审核。【Ｃ】1.有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行。2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.相关人员符合相关执业资质的要求。2.主管部门监管并执行。【Ａ】符合“Ｂ”，并对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，持续改进有成效。护理人力资源管理评审标准评审要点5.2.1有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。5.2.1.3有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。【Ｃ】1.有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。2.有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。3.聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.有相关职能部门（人事部、护理部）及用人科室共同管理的用人机制。2.聘用护理人员符合相关聘用的要求。【Ａ】符合“Ｂ”，并聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高。护理人力资源管理评审标准评审要点5.2.1有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。5.2.1.4有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。薪酬向临床一线和关键岗位倾斜，体现多劳多得，优绩优酬。【Ｃ】1.有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。2.护理人员每年离职率≤10%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。【Ａ】符合“Ｂ”，并1.护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。2.护理人员每年离职率≤5%。护理人力资源管理评审标准评审要点5.2.1有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。5.2.1.5护理人员能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。【Ｃ】有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。【Ｂ】符合“Ｃ”，并保障上述制度和规定得到落实。【Ａ】符合“Ｂ”，并对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效。5.2.2护理人员资源配备与医院的功能和任务一般有护理单元护理人员的配置原则有紧急状态下调配护理人力资源的预案护士负荷要适当要科学要以患者为中心无忙闲不均紧急状态叫之能应应之能战战之能胜不能停留在文件上护理人力资源管理评审标准评审要点5.2.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。5.2.2.1有护理单元护理人员人力配置的依据和原则。【Ｃ】1.按照医院的规模合理配置护理人员。2.护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。3.每位护士平均负责病人数≤8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。【Ｂ】符合“Ｃ”，并每位护理人员平均负责病人数≤8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。【Ａ】符合“Ｂ”，并能够依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。护理人力资源管理评审标准评审要点5.2.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。5.2.2.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。【Ｃ】1.各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。2.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.有护理人员储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。2.对储备人员有培训、考核。【Ａ】符合“Ｂ”，并有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。注意是与实际床位数与上班护士比1.有的护士已达到但产假病假事假人多实际护理病人床护比例达不到1≥0.42.加床数很多床护比例达不到1≥0.43.重病人增加护士分担病人数少床护比例达不到1≥0.4面对时时变化的情况医院应以患者为中心实施动态管理护士多聘做不到护理人力资源管理评审标准评审要点5.2.3以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。5.2.3.1根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。【Ｃ】1.护理人员人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致。（1）临床一线护理人员占护理人员总数≥95%。（2）病房护理人员总数与实际床位比0.4∶1。（3）ＩＣＵ护士与实际床位之比不低于2.5～3:1。（4）手术室护士与手术间之比不低于3∶1。2.有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。3.护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.病房护理人员总数与实际床位比不低于0.5∶1（床位使用率≥93%）。2.病房护理人员总数与实际床位比不低于0.6∶1（床位使用率≥96%，平均住院日小于10天）。3.基于护理工作量配置护理人员。【Ａ】符合“Ｂ”，并能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。护理人力资源管理评审标准评审要点5.2.3以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。5.2.3.2对护理人力资源实行弹性调配。【Ｃ】1.有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。2.有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。【Ｂ】符合“Ｃ”，并根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配。【Ａ】符合“Ｂ”，并护理人员由护理部门统一调配，效果良好。检查中发现临床护士少管理问题突出如：一病区50张床现22名护士39为患者1位一级护理9名护士上班没一护士负荷过轻不科学一病区可以但难以复制难以推广又如：一ICU病区11张床27位护士6位患者一病区46张床13位护士22位病人又如：《医疗机构血液透析基本标准》每台血液透析机配备0.4名护士有的多配15名有的配7-10名护士数量不达标绝对不足要补足相对不足要改进管理从管理中要效益要人员5.2.4建立基于护理工作量、质量患者满意度；并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度；并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合；实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性护理人力资源管理评审标准评审要点5.2.4建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。5.2.4.1建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。【Ｃ】1.有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。2.绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护理人员查询，知晓率≥80%。2.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。【Ａ】符合“Ｂ”，并绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。5.2.4如何考核如何将考核结果与护理热源的评优、晋升、薪酬分配相结合方案结果护士如何实现优劳优得，多劳多得护理人力资源管理评审标准评审要点5.2.4建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。5.2.4.1建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。【Ｃ】1.有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。2.绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护理人员查询，知晓率≥80%。2.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。【Ａ】符合“Ｂ”，并绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。5.2.5有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。医院是否实施继续教育培训？是否能开展适应责任制整体护理培训？培训与实际工作是否统一？培训的护士能不能上临床护理病人？交叉学科知识的学习靠什么途径？护理人力资源管理评审标准评审要点5.2.5有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。5.2.5.1有护理人员在职继续教育培训和考评。【Ｃ】1.有护理人员在职继续教育培训与考评制度2.有护理人员在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实。3.有开展培训的经费、设备设施等资源保障。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护理人员的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。2.常规培训经费列入年度预算。【Ａ】符合“Ｂ”，并制度完善、内容详实，效果明显。护理人力资源管理评审标准评审要点5.2.5有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。5.2.5.2落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。【Ｃ】1.根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护理人员、2.有开展专科护理人员日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。3.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有本院专科护理人员培训方案和培养计划。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才。2.有培训效果的追踪和评价机制。【Ａ】符合“Ｂ”，并1.有省级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地。2.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。5.3.2依据《护士条例》《护士守则》《综合医院分级护理指导原则》《基础护理服务工作规范》《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为，优质护理服务落实到位（★重点）临床护理质量管理与改进评审标准评审要点5.3.2依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为，优质护理服务落实到位。5.3.2.1优质护理服务落实到位。（★）【Ｃ】1.有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。2.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。3.有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护理人员知晓率100%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。2.定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。3.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。4.优质护理服务病房覆盖率≥50%。【Ａ】符合“Ｂ”，并1.优质护理服务措施落实有效，效果明显，优质护理服务病房覆盖率100%。2.患者与医护人员满意度高。临床护理质量管理与改进评审标准评审要点5.3.2依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为，优质护理服务落实到位。5.3.2.1优质护理服务落实到位。（★）【Ｃ】1.有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。2.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。3.有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护理人员知晓率100%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。2.定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。3.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。4.优质护理服务病房覆盖率≥50%。【Ａ】符合“Ｂ”，并1.优质护理服务措施落实有效，效果明