查房选录
发热 关节痛 胸痛 咳嗽 气促
———查房选录 (276)
广东茂名市人民医院感染科 (525000) 伍思国 陈 春
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摘要
患者男 , 44岁 , 已婚 , 农民兼职摩托搭客。因反复发
热、两肘关节疼痛 3个月 , 再发伴胸痛、咳嗽、气促 1周
于 2003 - 05 - 15入院。患者于 3个月前无明显诱因出现发
热 , 体温最高达 3815℃, 无寒战 , 伴两肘关节红肿、痛 ,
无游走性疼痛。当地卫生院诊断 “风湿性关节炎 ”, 予
“青霉素 ”治疗 1周后症状消失 , 但 3日后又出现发热 , 两
肘关节红、肿痛 , 再次到当地卫生院诊治 , 仍诊断为 “风
湿性关节炎 ”, 用 “青霉素 ”治疗 , 症状好转 , 但此后反
复出现发热 , 两肘关节红、肿痛 , 热退时无大量出汗 , 热
退后一般情况好。入院前 1 周出现高热 , 体温 3910 ~
3913℃, 无寒战 , 自觉全身乏力、胸痛 , 无全身酸痛。伴
咳嗽 , 以干咳为主 , 少痰 , 无血丝痰 , 并气促、心悸。无
头痛、呕吐 , 大、小便正常。体重减轻 5 kg。否认肺结核、
糖尿病史。有饮酒史 10多年 , 每日饮白酒 015 kg, 有酒精
性肝病病史 3年。否认发病前两周到过传染性非典型肺炎
[非典 , 亦称为严重急性呼吸综合征 ( severe acute resp iratory
syndrome, SARS) ] 疫区 , 否认与 “非典 ”病人有密切接
触史 , 发病前只是在茂名市地区范围内用摩托车搭客。患
病过程中 , 家属一直陪护患者 , 但 5人中无 1人发病。
体格检查 : 体温 3817℃, 脉搏 125 次 /分 , 呼吸 35
次 /分 , 血压 15 /9 kPa。发育正常 , 体型偏瘦 , 神志清晰 ,
平卧位 , 精神疲倦 , 呼吸困难 , 轻度三凹征 , 体格检查合
作 , 皮肤、黏膜无黄染 , 无皮疹及出血点 , 浅
淋巴结不
大。口唇微绀 , 气管居中。双中、下肺叩诊浊音 , 双肺呼
吸音粗 , 全肺可闻中等量湿啰音及少量哮鸣音 , 无胸膜摩
擦音。心浊音界不大 , 心率 125次 /分 , 心律整齐 , 各瓣膜
区无病理性杂音。腹平软 , 无压痛及反跳痛 , 肝、脾肋下
未触及 , 未扪及包块 , 移动性浊音阴性 , 肠鸣音正常。脊
柱、四肢无畸形 , 双肘关节皮肤稍红肿 , 皮温不高 , 活动
正常。双下肢无水肿。其余检查正常。
实验室及辅助检查 : 2003 - 05 - 18 查血红蛋白 98
g/L, 红细胞 3178 ×1012 /L , 白细胞 1215 ×109 /L , 中性粒
细胞 0186, 淋巴细胞 0114, 血小板 380 ×109 /L。尿、粪常
规正常。粪潜血试验阴性。ESR 80 mm /h, 空腹血糖正常 ,
ALT 71 U /L, 总蛋白 60 g/L, 白蛋白 2717 g/L, A /G比值
为 0186∶1, 总胆红素正常 , 心肌酶谱正常 , 肾功能正常 ,
肥达试验、变形杆菌 OXK 凝集反应 (外 2斐试验 ) 均为阴
性 , PPD试验阴性 , 2003 - 05 - 20复查 : 血 3次未找到红
斑狼疮细胞 , 抗核抗体阴性 , 双链 DNA 抗体阴性 , IgG
1713 (正常值 810~1610) g/L, IgA 416 (正常值 017~
313) g/L, IgM 211 (正常值 015 ~ 212 ) g/L, 补体 C3
0181 (正常值 018~1185) g/L, C4 0144 (正常值 0118~
0140) g/L, 抗链球菌溶血素 “O ”11617 (正常值 0 ~
250) U, RF 716 (正常值 0~60) kU /L, C2反应蛋白 1116
(正常值 0~810) mg/L。乙型肝炎病毒标记物阴性 , 艾滋
病病毒抗体阴性。动脉血气分析 : pH 71414, 动脉血二氧
化碳分压 8155 kPa, 动脉血氧分压 3129 kPa, 血氧饱和度
0128~0136。痰 3次涂片未找到抗酸杆菌 , 痰涂片病理检
查见多量炎症细胞 , 嗜酸性粒细胞增多和稍多鳞状上皮细
胞 , 未找到癌细胞。痰培养无致病菌生长。3次血培养阴
性。入院当日及第 7日 X线胸片均提示双侧肺野可见大量
片状、斑片状模糊阴影 , 均考虑为双侧肺炎 , 两次胸片相
比较无发现明显的病灶增多。胸部 CT检查示双侧肺有泛
发片状、斑片状、网格状毛玻璃样密度增高影 , 密度不均
匀 , 边缘模糊 , 双侧胸膜部分粘连、增厚 , 双侧胸腔少量
积液 , 考虑为双肺渗出性病变 , 间质性肺炎。双肘关节正
侧位 X线片检查无异常 ,
2 第 1次查房 (5月 20日 )
实习医师 汇报病历如上。
住院医师 该病例具有以下特点 : ①中年男性 , 病程
长 , 达 3个月 ; ②以发热、两肘关节肿痛、胸痛、咳嗽、
气促、乏力为主要症状 , 发热无明显规律性 ; ③发病前两
周内无到过非典疫区 , 无与非典病人密切接触史 ; ④体格
检查 : 呼吸急促 , 口唇微绀 , 双肺叩诊呈浊音 , 双肺可闻
中等量湿啰音及少量哮鸣音 , 心率增快 , 无病理性杂音 ,
双肘关节皮肤红肿 , 皮温不高 , 关节活动自如 ; ⑤实验室
检查白细胞 1215 ×109 /L , ESR 80 mm /h, 血和痰培养均无
致病菌生长。胸部 X线检查
双侧肺炎 , 胸部 CT检查
提示双肺间质性肺炎 ; 双侧胸膜增厚、粘连 , 双侧胸腔少
量积液。该患者在非典流行期间发病 , 曾用摩托搭客 , 发
热时间较长 , 现病人有高热、胸痛、乏力、气促症状 , X
线胸片有大量密度增高阴影 , 考虑患者是否由于机体抵抗
能力差 , 在肺结核并结核性风湿病基础上患了非典 ? 诊断
未明 , 请各位老师指导。
主治医师 这是 1位男性患者 , 发热伴两肘关节肿痛
3个月 , 近 1周出现咳嗽、少痰、胸痛、乏力、气促 , 发
热无明显规律性 , 对不明原因长期发热应考虑以下疾病。
传染性非典型肺炎 患者发热时间长 , 有高热、干咳、
胸痛、乏力、气促等症状、白细胞明显升高 , 以中性粒细
胞为主 , X线肺部有大量密度增高阴影 , 但发病前两周无
到过非典疫区 , 无与非典病人密切接触史 , 陪人在无防护
情况下无发病。而非典病人发病前一般与发病者有密
切接触史 , 或有明确传染他人的证据 , 或发病前两周内曾
到过或居住在有非典患者并出现继发感染疫情的区域 , 外
周血白细胞计数一般不升高 , 肺部 X线胸片示有不同程度
113新医学 2005年 6月第 36卷第 6期
的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变 , 部分患者进展
迅速 , 呈大片状阴影 , 以上各点与本患者不相符 , 故非典
可能性不大。
感染性疾病 首先考虑肺结核 , 患者发热时间长 , 有
咳嗽、咳痰症状 , ESR增高 , X线胸片表现有片状、斑片
状密度增高阴影 , 这些表现均支持肺结核 , 但痰 3次涂片
未找到抗酸杆菌 , PPD试验阴性 , 故肺结核可能性小。发
热两周以上基本可除外病毒性疾病。患者多次血培养阴性 ,
肥达试验阴性 , 血白细胞升高 , 可排除伤寒。患者虽有发
热症状 , 血白细胞增高 , 但患者无原发病灶 , 脾不大 , 多
次血培养阴性 , 可排除败血症。
肿 瘤 患者 X线胸片及 CT检查均提示双肺大量片
状、斑片状密度增高阴影 , 且有明显气促症状 , 要注意肺
泡癌 , 但肺泡癌一般以中下肺渗出病灶较多 , 但患者为全
肺渗出病灶 , 故肺泡癌可能性小。
风湿性疾病 患者面部无红斑 , 实验室检查白细胞、
血小板无降低 , 无肾等多脏器功能损害 , 双链 DNA抗体、
抗核抗体均阴性 , 补体 C3正常 , 血 3次未找到红斑狼疮细
胞 , 故 SLE可能性小。抗链球菌溶血素 “O”阴性 , 风湿
性关节炎可能性小。患者双肘关节肿痛反复发作 , 虽然 RF
阴性 , 但类风湿关节炎只有 60% ~70%的患者在活动期血
清中出现 RF, 故要多次查 RF排除类风湿关节炎。
该患者有呼吸困难症状 , 胸部 CT提示有网格状、毛
玻璃样密度增高阴影 , 是否存在特发性肺纤维化 ( idio2
pathic pulmonary fibrosis, IPF) , 请教授指导。
教授 同意主治医师的分析。长期发热的病因有时很
难找。该患者在非典流行期间发病 , 首先要排除非典 , 对
照非典的诊断标准 , 患者在发病前两周内无到过非典疫区 ,
无与非典病人密切接触史 , 病程长 , 家属密切接触者无发
病 , 患者外周血白细胞升高 , 两次查 X线胸片未发现病灶
有增多 , 考虑非典可能性小 , 必要时可做相关的血清学检
查排除非典。结合目前资料 , 考虑 IPF可能性大。患者发
病时间长 , 有发热、关节肿痛、咳嗽、呼吸困难症状 , 动
脉血气分析动脉血二氧化碳分压升高 , 动脉血氧分压降低 ;
IgG、 IgA均升高 , C2反应蛋白阳性 ; 胸部 CT提示有泛发
片状、斑片状、网格状毛玻璃样密度增高阴影 ; 痰涂片病
理检查有多量炎症细胞 , 嗜酸性粒细胞增多 , 故考虑 IPF
可能性大。患者现在合并有 Ⅱ型呼吸衰竭 , 建议予肾上腺
皮质激素 (激素 ) 治疗 , 以改善弥散功能、肺活量 ; 并应
用呼吸机无创正压机械通气 , 以改善患者通气状态。另外
酒精性肝病可以解释患者肝功能异常。本例要确诊可做肺
穿刺活组织检查 (活检 ) , 但病人现在明显气促无法穿刺
肺活检 , 暂予激素治疗。
3 第 2次查房 (5月 27日 )
住院医师 患者加用地塞米松 30 mg/d及予呼吸机治
疗已 1周 , 体温较入院时降低 , 但呼吸困难症状无改善 ,
现患者神志模糊 , 呼吸 41次 /分 , 脉搏 143次 /分 , 血压
12 /8 kPa。之前复查实验室检查结果 : 抗链球菌溶血素
“O”112 U, RF 719 kU /L, 均在正常范围内 , C2反应蛋白
1112 g/L, 血氧饱和度 0137 ~0148, 心电图示心率 143
次 /分 , 窦性心律 , T波低平。故仍无风湿性关节炎及类风
湿关节炎的证据 , 现患者已出现并发症肺性脑病 , 心功能
差 , 治疗效果不理想 , 下一步如何处理 , 请上级医师指导。
教授 患者的临床特点是中年男性 , 慢性病程 , 反复
出现发热伴两肘关节肿痛 , 有咳嗽 , 气促逐渐加重 , 现以
呼吸困难为主要症状 ; 实验室检查 C2反应蛋白阳性 , IgG、
IgA均升高 ; 痰液病理检查有多量炎症细胞 , 嗜酸性粒细
胞增多 ; 胸部 CT提示有泛发片、斑片状、网格状毛玻璃
样密度增高阴影 , 故考虑 IPF可能性大 , 确诊要靠肺活检 ,
但患者肺及心功能差 , 一直无活检时机。至于发病原因 ,
现在未明 , 多数 IPF病因未明。激素治疗对早期 IPF效果
好 , 但病人入院时病情已较重 , 动脉血二氧化碳分压升高 ,
动脉血氧分压降低 , 血氧饱和度明显降低 , X线胸片均提
示双侧肺野可见大量片状、斑片状模糊阴影 , 胸部 CT检
查示双侧肺有泛发片状、斑片状、网格状毛玻璃样密度增
高影 , 双侧胸膜部分粘连、增厚 , 提示患者肺功能极差 ,
所以疗效欠佳不足为怪。现病人神志模糊 , 呼吸急促考虑
已出现并发肺性脑病 , 患者生存机会小 , 现主要是应用呼
吸兴奋剂洛贝林、间羟胺 (阿拉明 ) 及予营养等支持对症
处理。
4 后 记
患者于 2003 - 05 - 29出现严重呼吸、心功能衰竭 , 经
抢救无效死亡 , 死亡后左右两肺各取 1块组织作病理检查 ,
病理检查示 : 大量纤维组织增生 , 肺泡隔已破坏 , 可见多
个囊性纤维灶 , 确诊为 IPF。
(收稿日期 : 2005 - 01 - 18)
(编辑 : 洪悦民 )
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213 新医学 2005年 6月第 36卷第 6期