电器基本技能工单

术后疼痛管理 沈阳市骨科医院麻醉科 朱云章 术后疼痛管理 现代外科的发展趋势 微创 智能化 无痛 疼痛是人类五大生命体征之一，即呼吸，脉搏，血压，体温，疼痛。 疼痛以成为人类健康的主要杀手之一，也是造成人类劳动能力降低的最普遍最直接的因素。 疼痛的定义 “an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or desoribed in terms of sush damage” 与实际的或潜在的组织损伤相关联，或者可以用组织损伤描述的一种不愉快的感觉和情绪上的体验（国际疼痛研究协会） 慢性疼痛和急性疼痛 主要区别 在于疼痛发病原因和发病机制有根本的不同，其次是病程长短也有区别 急性疼痛一般都是对伤害性刺激的即刻反应，长与躯体或内脏伤害刺激相关联。因此，除非有并发症，疼痛一般都随原发部位伤害的痊愈而消失。 慢性疼痛 是指伴随慢性疾病过程出现的和持续时间超过三个月以上的疼痛，原因比较复杂，有的并不存在组织损伤。 慢性疼痛和急性疼痛 急性疼痛 慢性疼痛 持续时间短 持续时间长（三个月） 有明显原因 可能没有明显原因 预后可预测 预后无法预测 通常采用药物治疗 需要多种综合治疗 术后疼痛对心血管的影响 血压升高，心率增快，甚至心率失常。心肌耗氧增加 下丘脑分泌升压素，血容量增加；血管平滑肌收缩 肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋。 术后疼痛对呼吸系统的影响 疼痛及胸腹带固定限制胸壁运动-潮气量下降-功能残气量下降，肺内分流增加-低氧血症。 大手术或高危患者，甚至可以导致急性呼吸衰竭。 低通气状态促使发生肺实变和肺炎等呼吸系统并发症 开胸术后肺功能变化及影响因素 术后肺功能变化规律 D1 下降40％，D3-4恢复较快，D8恢复至90 ％ 肺功能恢复 D8 纵隔手术最快，食道喷门手术最慢 手术方式对肺功能的影响 D2 纵隔＞食道喷门＞肺叶切除 术后疼痛 D1最严重，D3缓解 影响因素；手术方式，疼痛，术前肺功能，年龄，术后恢复时间。 术后疼痛对内分泌的影响 应激----分解代谢激素增加 ----合成代谢激素减少 内源性儿茶酚胺使外周伤害性感受末梢更敏感，造成“疼痛-儿茶酚胺释放-疼痛”的恶性循环 疼痛对胃肠道和泌尿系统的影响 疼痛-交感神经系统兴奋-胃肠道运动功能下降-肠道细菌移位及毒素吸收-内毒素血症和败血症。膀胱张力下降-排尿困难-尿储留 疼痛对免疫系统的影响 应激可导致淋巴细胞减少，白细胞增多，网状内皮细胞抑制，单核细胞活性下降。 细胞免疫及体液免疫功能下降。 术后疼痛对血液系统的影响 疼痛应激 血小板粘附能力增强 纤溶系统活性下降 机体处于高凝状态 术后疼痛对血液系统的影响 深静脉血栓总发生率： 47.64，远端血栓发生率12.9.％ 普通外科手术：49.27％ 胸部外科手术：64.77％ 神经外科手术：63.86％ 骨科手术：66％ 泌尿外科手术:47.7％ 低分子肝素抗凝者，43.67％ 术后镇痛的意义 镇痛 防止下肢血栓，加速伤口愈合 促进肠功能恢复 主动咳嗽，深呼吸，促进肺功能恢复 减少心肌缺血的可能性和发生率 缩短住院时间 积极治疗术后疼痛 改善术后病人的恢复过程 降低术后并发症的发生 防止急性疼痛发展为慢性疼痛 优化医疗服务质量 管理的核心 有效性 预防并发症 服务 术后疼痛管理 想做好一件事从一开始就应该做好 术前向病人或家属详细介绍镇痛方法 保证硬膜外阻滞效果好 硬膜外导管固定及连接 术后前2小时效果好 及时观察效果，及时调整 个体化调节药物用量，维持疗效 术后镇痛是麻醉科对外的重要窗口 专人负责 定期访视和观察 规范记录 及时沟通 定期总结 针对问题制定规范 建立主麻醉医生负责，专人观察，病房配合的互助，互通，互利 主麻医生：确保硬膜外阻滞效果，建立个体化镇痛，反馈镇痛效果信息，及时调整药物剂量 专人观察：有麻醉护士和住院医生轮流观察并记录，每月科会总结 医疗资源和利益共享，定期与病房医生及护士交流，并作技术培训 个体化剂量调整原则 首次设定剂量后，如果PCA＞3次/h,根据疼痛评分应上调量1/3-1/2.PCIA可不调背景剂量，PCEA可同时上调1/3背景量. 如果出现明显过度镇静或肢体麻木，应适当降低PCA和背景量. 如果出现呼吸抑制应立即停止肢体治疗，并对症治疗。 关键：密切观察，及时发现，积极处理 PCIA与PCEA的比较 PCIA PCEA 镇痛效果 好（中度以下）-欠佳（重度） 好 用药 比较单一（阿片类） 多样 镇痛机制 受体 受体或钠通道 操作 简单 复杂 禁忌症 少 稍多 副作用 依病情，用量，病人而定 同左 术后疼痛治疗疗效的保障 病 人： 有知情权，尊重病人的要求， 宣传镇痛的必要性和可能的并发症 麻醉医生：合理，个体化镇痛方案 镇痛观察：工作到位，细致，耐心 外科医生：了解镇痛技术，管理上给予支持 影响术后镇痛的主要原因 硬膜外导管脱出，接头处脱落 设计未个体化：镇痛不全，调节用量 镇痛措施延迟：术后早期镇痛不全 硬膜外穿刺点偏差：伤口痛而下肢无力，可改用吗啡等。 药物的副作用 泵设置错误，泵未开，泵本身故障 一次性泵的缺陷 围术期使用抗凝剂的处理 涉及科室：骨科，血管科，透析病人 硬膜外穿刺必须在上次给药后12小时 拔硬膜外导管在最后一次给抗凝剂后12 小时 拔硬膜外导管后＞2小时，才能再次给抗凝剂 并发症 皮肤瘙痒 预防：减少硬膜外吗啡用量 处理：终止镇痛，纳洛酮对抗，小剂 量 异丙酚 下肢麻木与运动阻滞 布比卡因多于罗哌可以卡因 椎体外系反应 处理：停药，小剂量咪达唑仑 并发症 镇痛不满意： PCA：背景量和PCA增加1/3 锁定时间改为10分钟 指导病人如何使用PCA 恶心呕吐 术毕给予止吐药 术后出现及时止吐 阿片类镇痛药 μ κ δ 内源性配基 β－内啡肽 强啡肽 脑啡肽 镇痛 脊髓以上水平 脊髓水平 脊髓水平 ++ ± ++ 瞳孔 缩小 - 缩小 胃肠活动 减少 - 减少 平滑肌痉挛 ++ - ++ 行为、精神活动 欣快++ 镇静++ 欣快、烦躁++ 躯体依赖性 ++ ± ++ 耐受性 ++ - ± 布托啡诺 临床使用中无欣快感 躯体依赖潜力极低 呼吸抑制为吗啡的1/5 且存在封顶效应 很少引起胃肠活动的减少 及平滑肌痉挛 具有良好的镇静作用 几乎无耐药性 临床无烦躁不安 焦虑等不适感 布托啡诺 — 主 要 特 点 μ κ δ 内源性配基 β－内啡肽 强啡肽 脑啡肽 镇痛 脊髓以上水平 脊髓水平 脊髓水平 呼吸抑制 ++ ± ++ 瞳孔 缩小 - 缩小 胃肠活动 减少 - 减少 平滑肌痉挛 ++ - ++ 行为、精神活动 欣快++ 镇静++ 欣快、烦躁++ 躯体依赖性 ++ ± ++ 耐受性 ++ - ± 阿 片 受 体 激 动 剂 吗 啡 哌替啶 芬太尼 布托啡诺 喷他佐辛 丁丙喏啡 激 动 － 拮 抗 剂 — 常 用 药 物 纳洛酮 拮 抗 剂 接下来我们看一下在临床中具有相同镇痛效价的同时，还能克服部分副作用的药物。丁丙喏啡 布 托 啡 诺 激动κ受体，部分拮抗μ受体，对δ受体几乎无活性 镇痛效价是吗啡的4－8倍，哌替啶的30－40倍 与芬太尼比较，1－2mg的镇痛强度相当与50－100ug的芬太尼 μ ：δ ：κ＝1：4：25 — 镇 痛 效 价 因此总结起来诺扬主要激动κ受体，部分拮抗μ受体，对δ受体几乎无活性，有研究文献指出对三种受体的作用强度： μ ：δ ：κ＝1：4：25。 另外在《现代麻醉学》上对诺扬的镇痛效价进行了量化的描述，指出它通过激动k受体发挥镇痛作用，镇痛效价为吗啡的4－8倍，哌替啶的30－40倍；与芬太尼比较，1－2mg的镇痛强度相当与50－100ug的芬太尼。 布 托 啡 诺 临床使用中无欣快感 躯体依赖潜力极低 呼吸抑制为吗啡的1/5 且存在封顶效应 很少引起胃肠活动的减少 及平滑肌痉挛 具有良好的镇静作用 几乎无耐药性 临床无烦躁不安 焦虑等不适感 布托啡诺 — 主 要 特 点 另外诺扬与同类药物对比，具有以下特点，它为的呼吸抑制为吗啡的1/5，且存在封顶效应； 主要激动κ受体，在镇痛的同时具有良好的镇静作用，很少产生耐受性； 由于对δ受体几乎无活性，临床无烦躁不安、焦虑等不适感； 很少引起胃肠活动的减少及平滑肌痉挛，不会引起便秘和尿储留； 由于对μ受体的部分拮抗作用，使用中无欣快感，因此临床上基本不产生药物依赖。 既然我们的药有这么多的特点，那么药物在体内吸收的状况如何呢？ 布 托 啡 诺 给药途径 肌肉注射 静脉注射 30 30 起效时间 （min） 血药浓度高峰 时间（min） 作用持续时间 （h） 3－4 3－4 2－3 10－15 — 体 内 过 程 诺扬在体内过程随给药途径的不同而有一定的差异，肌肉注射10－15分钟起效，30分钟达血药浓度高峰，持续3－4小时；静脉注射；鼻喷给药。 布 托 啡 诺 该药主要在肝脏 代谢，消除半衰期是4-6小时，代谢产物是没有活性的羟基化布托啡诺 大多数（70％-80％） 由尿排出体外，有少量 由粪便排出 该药能通过血脑屏障、胎盘屏障、并进入乳汁 — 药 代 动 力 学 诺扬可以通过血脑屏障、胎盘屏障，进入乳汁。主要在肝脏代谢，消除半率期是４到６小时，代谢产物是无活性的羟基化布托啡诺，７０％到８０％有尿液排出，１５％有粪便排出。 临 床 应 用 文 献 各类手术后自控镇痛、 复合麻醉用药、 分娩镇痛、 门急症手术镇痛、 口腔科手术镇痛 控制吗啡等引起的瘙痒、 缓解麻醉后寒战（PS）、 肾绞痛治疗、 肿瘤镇痛、 偏头痛治疗 MEDLINE 文献检索 MEDLINE 文献检索 关于诺扬的结论均可以在国际权威的medline检索系通中查到。通过MEDLINE文献检索显示，全球1000余篇公开发表研究证实，诺扬由于几无呼吸抑制、无欣快感躯体依赖潜力极低、无瘙痒、更低的消化道反应，而广泛用于以下这些领域：各类手术后自控镇痛、复合麻醉用药、分娩镇痛、门急症手术镇痛、口腔科手术镇痛 ，控制吗啡等引起的瘙痒、缓解麻醉后寒战（PS）、肾绞痛治疗、肿瘤镇痛、偏头痛治疗等 。 下面我将就诺扬在这些领域的具体临床应用文献给各位老师做一个汇报。 Splinter WM;O'Brien HV;Komocar L，Department of Anaesthesia, Children's Hospital of Eastern Ontario, Can J Anaesth，1995，42－6－483－436 0% 20% 40% 60% 80% 100% 布托啡诺组 杜冷丁组 吗啡组 P<0.05 P<0.01 术后寒战 研究显示：布托啡诺是PS的有效治疗方案，可以在2-5分钟内缓解寒战症状，效果比杜冷丁要好。女性抑制PS比男性要快，并且在进入麻醉后治疗室（PACU）后5分钟内女性PS的控制更快。 2分钟抑制寒战的有效率（％） －布托啡诺与杜冷丁对照 术后寒战方面，分别给与三组病人布托啡诺1毫克，杜冷丁15毫克，吗啡4毫克，两分钟布托啡诺单独抑止寒战的效果比杜冷丁好，吗啡没有缓解寒战的作用。研究显示布托啡诺是PS的有效治疗药，可以在2到5分钟内缓解。 术后镇痛 起效时间（分） 持续时间（分） 不良反应发生率（％） 20 8 5 0 10 20 30 40 50 60 70 5 P<0.05 P>0.05 P<0.01 62% 0% 3% 6% 5mg吗啡组 1mg布托啡诺组 2mg布托啡诺组 4mg布托啡诺组 结果：各组均取得满意的镇痛效果（p>0.05），随着布托啡诺给药剂量的增大，镇痛起效越快，持续时间越长， 效果越好，当用4毫克时大约为8小时。 不良反应：接受吗啡给药的病人62%出现皮肤瘙痒。布托啡诺组出现最多的副作用是嗜睡（3-6%）。四组均未出现 严重的呼吸抑制（呼吸频率<10次/分）。 Therese K,Abboud,et al. Epidural butorphanol or morphine for the relief of post-cesarean section pain: ventilatory responses to carbon dioxide. Anesth Analg 1987,66:887-93. －布托啡诺与吗啡对照 术后镇痛治疗中，诺扬与吗啡组对比，结果：各组均取得满意的镇痛效果（p>0.05），随着布托啡诺给剂量的增大，镇痛起效越快，持续时间越长，效果越好，当用4毫克时大约为8小时的镇痛时间。 术后镇痛 结果：给药24小时内对病人进行监控，在视觉模拟疼痛，第一次要求重复给药的时间，或硬膜外给药后24小时内Trieger dot实验性能上各组间没有显著性差异。 不良反应：1组30％、2组10％的病人，出现血氧饱和度低于90%，第3组没有病人血氧饱和度低于92%；且未再出现瘙痒和恶心，而相比较1组（p<0.01）和2组（p<0.05）此反应较明显。 Lawhorn CD，McNitt JD，Fibuch EE，et al. Epidural morphine with butorphanol for postoperative analgesia aftercesarean delivery. Anesth Analg，1991，72：53－7. 0% 10% 20% 30% 40% 出现血氧饱和度低于90％ 瘙 痒 恶 心 30% 10% 0% 36% 11% 0% 29% 9% 0% 4mg吗啡＋3ml 生理盐水硬膜 外给药（1组） 4mg吗啡＋1mg 布托啡诺＋2ml 生理盐水硬膜 外给药（2组） 4mg吗啡＋3mg 布托啡诺硬膜 外给药（3组） －布托啡诺和吗啡联合用药 在不引起呼吸抑止的前提下，术后镇痛的治疗，我们还可以合理的与吗啡联合用药，大大减轻了单用吗啡所引起的 皮肤瘙痒和恶心等副作用的发生。 分娩镇痛 0% 20% 40% 60% 80% 100% 第一次给药后 疼痛缓解度 P<0.05 P<0.05 P<0.05 P>0.05 第一产程追加 药物的比例 第二产程追加 药物的比例 副作用 芬太尼组 布托啡诺组 给药后第一个小时的子宫收缩模式没有改变，且第一、第二产程的持续时间两组间没有差别。母体和新生儿的副反应没有观察到。 结论：两种药物都是安全的，且对产程没有影响，布托啡诺能提供比芬太尼更好的初始镇痛，且病人更少需要补充给药或硬膜外镇痛。 Bill D,et al. Double-blind Comparison of Intravenous Butorphanol（Stadol）and Fentanyl（Sublimaze）for Analgesia During Labor. Am J Obstet Gynecol ,1994,171:993-8 －布托啡诺与芬太尼对照 众所周知，十级疼痛中包括了分娩疼痛，我们需要选择既有很强的镇痛效果又对产妇和胎儿均安全的麻醉药物。通过于芬太尼的对比，结果可以看到，两者都是安全的，且对产程没有影响，但布托啡诺能提供比芬太尼更好的初始镇痛，且病人更少需要补充给药或硬膜外镇痛。 0% 20% 40% 60% 80% 生理盐水组 2％利多卡因组 2mg布托啡诺组 21％ 10％ 78％ 疼痛发生率（％） 丙泊酚注射痛 Agarwal A，Raza M，Dhiraaj S，et al. Pain during injection of propofol：The effect of prior administration of butorphanol. Anesth Analg，2004，99：117－9. －与生理盐水对照 同样在临床中丙泊芬做为良好的麻醉药物，其注射痛还是让人难以忍受的，在我们针对丙泊酚注射痛的治疗中，诺扬的镇痛效果要明显好与常规药物。我们诺扬的阵痛效果这么出色，（在术前先给诺扬，作用开始后，在注射丙泊酚） 戒断症状评分（X + SD） 0 7.9 0.9 -4 -2 0 2 4 6 8 0.8 NS组 吗啡组 布托啡诺组（大） 布托啡诺组（小） 0.5 -0.3 -4 -0.5 0.4 0.8 体重变化百分率 镇痛新组 研究显示：布托啡诺在与吗啡同等剂量和大于其1倍剂量下，用纳洛酮催促均未出现明显戒断症状。在与镇痛新同等剂量下，其体重未见下降，反而增加，并且其戒断症状评分明显低于镇痛新。 Splinter WM;O'Brien HV;Komocar L，Department of Anaesthesia, Children's Hospital of Eastern Ontario, Can J Anaesth，1995，42－6－483－6 躯体依赖性 （X + SD） －常用三种药物对照 那么最后在躯体依赖性的对照中，可以看到我们的诺扬相对与其他还是更有优势的。 戒断症状评分（X + SD）体重变化百分率 全新阿片受体激动－拮抗剂 镇痛效价是吗啡的4－8倍 呼吸抑制为吗啡的1/5，且存在封顶效应 很少引起胃肠活动的减少及平滑肌痉挛 临床使用中无欣快感， 躯体依赖潜力极低，几乎无耐药性 有效治疗术后瘙痒及寒战（PS） 让您镇痛治疗更出彩！ 有效治疗各类中、重度疼痛 总结以上的内容诺扬具有以下的特点：全新阿片受体激动拮抗剂，镇痛效价是吗啡的4－8倍；呼吸抑制为吗啡的1/5且存在封顶效应；很少引起胃肠活动的减少及平滑肌痉挛；临床使用中无欣快感、躯体依赖潜力极低、几乎无耐药性；有效治疗术后瘙痒及寒战（PS）；有效治疗各类中、重度疼痛。如果您想处方我们的药物，可以参照下面的用法用量。 用法用量 术后静脉泵用药方法 诺扬0.5－1mg作为负荷量（推荐剂量0.75mg），手术结束前30分钟静脉推注；手术结束后诺扬6－12mg加入镇痛泵中，术后持续应用24h或48h； 这里我载录了两篇文献关于诺扬在静脉泵中的用法; 硬膜外泵用药方法 诺扬0.5－1mg作为负荷量（推荐剂量0.75mg），手术结束前30分钟推注；手术结束后诺扬2－6mg加入镇痛泵中，术后持续应用24h或48h. 阵痛泵参数设置为 同样可以有良好的阵痛效果 布托啡诺 不良反应 主要为嗜睡、头晕，偶见恶心和呕吐症状 禁忌 1.对本品或本品中其它成分过敏者禁用. 2.因阿片的拮抗特征,本品不宜用于依赖那可汀患者. 3.年龄小于18岁的患者禁用. 接下来我们看一下在临床中具有相同镇痛效价的同时，还能克服部分副作用的药物。丁丙喏啡 因此总结起来诺扬主要激动κ受体，部分拮抗μ受体，对δ受体几乎无活性，有研究文献指出对三种受体的作用强度： μ ：δ ：κ＝1：4：25。 另外在《现代麻醉学》上对诺扬的镇痛效价进行了量化的描述，指出它通过激动k受体发挥镇痛作用，镇痛效价为吗啡的4－8倍，哌替啶的30－40倍；与芬太尼比较，1－2mg的镇痛强度相当与50－100ug的芬太尼。 另外诺扬与同类药物对比，具有以下特点，它为的呼吸抑制为吗啡的1/5，且存在封顶效应； 主要激动κ受体，在镇痛的同时具有良好的镇静作用，很少产生耐受性； 由于对δ受体几乎无活性，临床无烦躁不安、焦虑等不适感； 很少引起胃肠活动的减少及平滑肌痉挛，不会引起便秘和尿储留； 由于对μ受体的部分拮抗作用，使用中无欣快感，因此临床上基本不产生药物依赖。 既然我们的药有这么多的特点，那么药物在体内吸收的状况如何呢？ 诺扬在体内过程随给药途径的不同而有一定的差异，肌肉注射10－15分钟起效，30分钟达血药浓度高峰，持续3－4小时；静脉注射；鼻喷给药。 诺扬可以通过血脑屏障、胎盘屏障，进入乳汁。主要在肝脏代谢，消除半率期是４到６小时，代谢产物是无活性的羟基化布托啡诺，７０％到８０％有尿液排出，１５％有粪便排出。 关于诺扬的结论均可以在国际权威的medline检索系通中查到。通过MEDLINE文献检索显示，全球1000余篇公开发表研究证实，诺扬由于几无呼吸抑制、无欣快感躯体依赖潜力极低、无瘙痒、更低的消化道反应，而广泛用于以下这些领域：各类手术后自控镇痛、复合麻醉用药、分娩镇痛、门急症手术镇痛、口腔科手术镇痛 ，控制吗啡等引起的瘙痒、缓解麻醉后寒战（PS）、肾绞痛治疗、肿瘤镇痛、偏头痛治疗等 。 下面我将就诺扬在这些领域的具体临床应用文献给各位老师做一个汇报。 术后寒战方面，分别给与三组病人布托啡诺1毫克，杜冷丁15毫克，吗啡4毫克，两分钟布托啡诺单独抑止寒战的效果比杜冷丁好，吗啡没有缓解寒战的作用。研究显示布托啡诺是PS的有效治疗药，可以在2到5分钟内缓解。 术后镇痛治疗中，诺扬与吗啡组对比，结果：各组均取得满意的镇痛效果（p>0.05），随着布托啡诺给剂量的增大，镇痛起效越快，持续时间越长，效果越好，当用4毫克时大约为8小时的镇痛时间。 在不引起呼吸抑止的前提下，术后镇痛的治疗，我们还可以合理的与吗啡联合用药，大大减轻了单用吗啡所引起的 皮肤瘙痒和恶心等副作用的发生。 众所周知，十级疼痛中包括了分娩疼痛，我们需要选择既有很强的镇痛效果又对产妇和胎儿均安全的麻醉药物。通过于芬太尼的对比，结果可以看到，两者都是安全的，且对产程没有影响，但布托啡诺能提供比芬太尼更好的初始镇痛，且病人更少需要补充给药或硬膜外镇痛。 同样在临床中丙泊芬做为良好的麻醉药物，其注射痛还是让人难以忍受的，在我们针对丙泊酚注射痛的治疗中，诺扬的镇痛效果要明显好与常规药物。我们诺扬的阵痛效果这么出色，（在术前先给诺扬，作用开始后，在注射丙泊酚） 那么最后在躯体依赖性的对照中，可以看到我们的诺扬相对与其他还是更有优势的。 戒断症状评分（X + SD）体重变化百分率 总结以上的内容诺扬具有以下的特点：全新阿片受体激动拮抗剂，镇痛效价是吗啡的4－8倍；呼吸抑制为吗啡的1/5且存在封顶效应；很少引起胃肠活动的减少及平滑肌痉挛；临床使用中无欣快感、躯体依赖潜力极低、几乎无耐药性；有效治疗术后瘙痒及寒战（PS）；有效治疗各类中、重度疼痛。如果您想处方我们的药物，可以参照下面的用法用量。 这里我载录了两篇文献关于诺扬在静脉泵中的用法; 阵痛泵参数设置为 同样可以有良好的阵痛效果