急性腰部软组织损伤诊疗常规
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【概述】
腰部软组织主要包括参与和支配脊柱运动的肌肉、肌腱和连接椎体的各条韧带及腰背筋膜、滑膜等。在正常情况下,共同起到连接椎体的作用,并且灵活协调地参与脊柱的功能活动。一旦直接或间接地受到外来暴力的突然刺激、撞击、扭闪或过分牵拉,造成腰部的某些软组织损伤,腰部正常的生理功能遭到破坏,出现腰痛、腰部运动不协调等症状。俗称扭腰、闪腰、岔气等,多见于青壮年。
腰部急性扭伤多发生在腰骶、骶髂、两侧骶棘肌和部分关节、韧带。
祖国医学认为:“瘀血腰痛者,闪挫及强力举重得之。盖腰者,一身之要,屈伸俯仰,无不由之。若一有损伤,则血脉凝涩,经络壅滞,令人率痛不能转侧,其脉涩,日轻夜重者是也” (《金匮翼?卷六》)。扼要地说明了急性腰部扭伤的病因、病理及症状。
【临床
现】
腰部一侧或两侧疼痛,腰肌紧张、僵硬、活动受限。患者常以手按住腰部,借以防止因活动而发生更剧烈的疼痛,其疼痛可因活动、咳嗽、深呼吸而加剧。可伴有下肢牵涉痛,甚者不能坐立。除了暴力撞击外,局部肿胀多不明显。
【体征与检查】
(一)问诊
1.若是弯腰搬取重物用力不当,则易造成棘上韧带和棘间韧带损伤,痛点常在受伤的棘突间。
2.若扛抬物品用力不当,则易造成腰肌损伤,痛点常在双侧或单侧腰肌(相当于肾俞、三焦俞区域)。
3.若弯腰时扭转不慎,则易造成髂后上缘部位的软组织损伤(相当于大肠俞、腰眼穴区域),出现压痛。
4.若走路时不慎滑倒,单侧或双侧臀部着地,则易造成骶髂关节错位和软组织损伤,痛点常在骶髂关节区域。
(二)功能检查
令患者做前屈、后伸、侧弯、左右旋转等动作,观察其活动是否能达到功能位,根据患者活动受限的姿势,可以判断出受损的部位。
1.左右侧屈均受限且疼痛加剧者,损伤多在两侧腰肌。
2.前屈背伸受限且有明显疼痛者,损伤多在棘突间。
3.若骶髂关节损伤,则腰部过伸和健侧侧屈受限,患侧髋关节外展和外旋受限。
4.若疼痛部位局限于小关节区域且压痛明显,腰部各方位活动明显受限,可考虑小关节紊乱。
(三)触诊
患者取坐位,松解腰带,暴露腰部。医生用双手拇指沿脊柱自上而下进行触压,观察脊柱有无侧弯,棘突有无偏歪,有无隆起和凹陷,棘上韧带有无剥离,腰肌两侧是否痉挛和有条索状反应物以及痛点等。
此外,对严重扭伤及挫伤者,需拍X线片,以排除椎体骨折及滑脱等。
【辨证分型】
1.气滞血瘀:闪挫及强力负重后,腰部剧烈疼痛,腰肌痉挛,腰部不能挺直,俯仰屈伸转侧困难,舌暗红或有瘀点,苔薄,脉弦紧。
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2.湿热内蕴:劳动时姿势不当或扭闪后腰部板滞疼痛,有灼热感,可伴腹部胀痛,大便秘结,尿黄赤,舌苔黄腻,脉濡数。
【诊断依据】
1.腰部有损伤史,多见于青壮年。
2.腰部一侧或两侧剧烈疼痛,活动受限,不能翻身、坐立和行走,常保持一定强迫姿势。
3.腰背肌和臀肌紧张痉挛,或可触及条索状反应物,损伤部位有明显压痛点及反跳痛,脊柱生理曲度改变。
【鉴别诊断】
1.腰椎间盘突出症:腰痛伴下肢放射性疼痛,腰部功能活动受限;直腿抬高试验、腰部叩击试验、 背伸试验、挺腹试验均为阳性;X线片、CT可协助诊断。
2.腰椎压缩性骨折:有从高处跌落史或腰部间接暴力史,可伴有腹胀、便秘等症状。X线示椎体呈楔状改变。
3.肾绞痛:一侧腰背部绞痛,向会阴部放射,可伴有小便困难、血尿、恶心、呕吐、大汗淋漓等症状。
【治疗】
一、推拿治疗
(一)基础手法(适用于腰肌扭伤)
1.患者取俯卧位,医生用双手掌及掌根部沿膀胱经1、2侧线走行自背部至臀横纹做掌揉法,反复施术,时间2分钟。
2.医生用双手拇指沿患者腰椎两侧“华佗夹脊穴”(脊柱旁开0.5寸)腰1,骶1段做连续按压法,痛点部位重点施术,反复施术,时间2分钟。
3.医生用多指或肘拨揉患者腰肌两侧(主要指骶棘肌)及臀肌,重点施术于肌肉紧张处,由轻到重,反复施术,时间2分钟。
4.医生用双手拇指点揉肾俞、上环跳、委中、涌泉及敏感点(位于涌泉内侧1横指),各穴点揉约1分钟。
5.患者取仰卧位,医生用多指拿揉患者股四头肌,时间1分钟。随后点按阳陵泉、髀关及扭伤穴(手三里旁开1寸下1寸),各穴点揉约1分钟。
(二)对症处理
1.棘上韧带和棘间韧带损伤
(1)腰部屈伸按压法:患者取坐位,医生坐其后方,令患者腰部前屈至最大限度,使棘突间隙加宽,同时医生用双手拇指在损伤处按压,再令患者腰部自动直起以形成对抗作用。然后再点按大椎、腰俞等穴。
(2)腰部牵引法:患者取坐位,医生站立其后方,双手自患者腋下穿过,环抱胸部,稍加活动腰部,使其放松,猛然将其上身提起,此时病人腰部有牵引感,并出现响声。
2.棘上韧带和棘间韧带损伤,伴有棘突偏歪及小关节错缝
坐姿侧搬法(以右侧为例):患者取坐位,医生站立其右侧后方,左手拇指抵于偏歪的棘突右侧,另一手经其胸前伸向对侧,扳住肩部,嘱其向右前方扭转腰部至最大限度,医生两手同时做对抗推扳法,以腰部发生响声为好。
3. 腰肌损伤伴有侧弯畸形
腰部旋转推搬法(以右侧为例):患者取坐位,医生坐其后方。患者左手搭于右肩,医生右手自患者右腋下穿过,握住患者左肘上端,医生用左手掌根部顶住侧弯最高点,使患者自动向右侧旋转至最大限度,肌肉放松。然后,医生在右手顺势牵拉的同时,用左手向侧弯突
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起处用力推按,可听到椎体小关节由于扭错而产生的响声,如小关节有错缝者,即可回位。随后按压阿是穴、肾俞、上环跳、萁门等穴。
4.髂后上缘肌腱损伤
屈伸挤压法(以右侧为例):患者取坐位,医生坐其后方。患者腰部向前屈曲,并稍向左旋转,同时医生用双手拇指指尖相对压住髂骨后上缘损伤部位,然后令患者腰部做向右后方的背伸动作,以患者感到损伤部位有明显的酸痛为度,此法重复操作2,,次遍。随后点按志室、腰眼、萁门和扭伤穴。
5.骶髂关节韧带损伤
下肢后伸按压法(以右侧为例):患者取俯卧位,医生站立于其左侧,用左肘尖按压骶髂关节痛点处,同时右手搬住患者右下肢膝关节上方做过伸运动,双手协调配合按压3,5次。
二、熏洗
5 取苏木、伸筋草、透骨草、土茯苓、川椒,水煎熏洗腰部,每次30分钟,每日2次,天为一疗程。或熏蒸。
三、穴位注射
用当归注射液4毫升、野木瓜注射液4毫升、维生素B1100毫升混合,穴位注射,以阿是穴为主,2天1次,3次为一疗程。
四、针灸
取后溪、人中、大肠俞、腰阳关、关元俞、委中、阿是穴,每日1次,每次20分钟,5天为一疗程。
五、封闭
若疼痛较甚,可在腰部疼痛点注射醋酸强的松龙0.5,1毫升加2%利多卡因1,2毫升,每1,2周一次,共2,3次。
六、理疗
中药离子导入或激光治疗机。
七、药物治疗
(一)外用药
外用擦剂及胶布止痛类膏药,如扶他林乳剂、701跌打镇痛膏、奇正消痛贴等。
(二)内服药
以活血止痛汤加减。若湿热内蕴者加服龙胆泻肝丸。
疼痛明显者,可服用芬必得、速克痛、扶他林片等药物。
【预防与护理】
1.卧硬板床,腰部制动3,5天。
2.护腰带固定腰部。
3.局部保暖。
4.症状缓解后,逐步加强腰肌锻炼。
【入院指征】
1.腰痛剧烈、非强迫姿势难以耐受。
2.活动受限,非他人协助而不能自理。
3.诊断明确,常规治疗不明显,适应牵引或其他治疗者。
【疗效
】
1.治愈:腰痛消失,局部体征消失,腰部活动自如。
2.好转:腰痛减轻,腰部活动有所改善。
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3.未愈:症状未改善。
【出院标准】
1.临床症状、体征消失或明显减轻,脊柱活动基本正常。
2.临床症状减轻,生活能自理。
【临床评定指标】
治愈率>95% 好转率>4% 未愈率<1% 病死率0
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