心脏外疾病的溶栓治疗
·讲座与综述·
心脏外疾病的溶栓治疗
梁峰,胡大一
基金项目:北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养项目资助
(No:2009-3-68) ,首都医学发展科研基金(No:2009-3261)
作者单位:102600 北京市,首都医科大学大兴医院心内科(梁
峰) ;100044 北京市,北京大学人民医院心脏中心(胡大一)
通信作者:胡大一
【关键词】 肺栓塞;脑卒中,急性,缺血性;深静脉血栓;溶栓治疗
【中图分类号】 R 541. 9 【文献标识码】 A 【文章编号】 1674 - 3296(2011)01A - 0...
·讲座与综述·
心脏外疾病的溶栓治疗
梁峰,胡大一
基金项目:北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养项目资助
(No:2009-3-68) ,首都医学发展科研基金(No:2009-3261)
作者单位:102600 北京市,首都医科大学大兴医院心内科(梁
峰) ;100044 北京市,北京大学人民医院心脏中心(胡大一)
通信作者:胡大一
【关键词】 肺栓塞;脑卒中,急性,缺血性;深静脉血栓;溶栓治疗
【中图分类号】 R 541. 9 【文献标识码】 A 【文章编号】 1674 - 3296(2011)01A - 0153 - 04
1 肺栓塞的溶栓治疗
肺栓塞(PE)是一种常见的疾病,美国每年约有 65 万人患
PE,若就诊时血液动力学不稳定者,院内病死率达 30%。PE
常起源于下肢或骨盆的深静脉血栓,深静脉血栓脱落并随血流
进入肺循环,栓塞于肺动脉。如果血栓足够大,堵塞肺动脉主
支,可导致血液动力学不稳定,伴随右心力衰竭,可导致死亡。
目前 PE的溶栓治疗仍然存在争议。
PE的严重程度差异较大,可
现为急性大面积 PE、急性
肺梗死、急性 PE,而无肺梗死、多发性 PE。而仅急性大面积
PE、即刻死亡风险高的患者,无溶栓禁忌证才适宜溶栓治疗。
其他类型的 PE可抗凝或抗栓治疗。然而,血液动力学稳定但
右心功能不全的患者,由于其死亡风险增高,故溶栓治疗可能
有效。血压正常而右心功能不全的患者溶栓治疗仍然存在争
议,有关此种患者溶栓治疗的效果,需要大规模试验证实,试验
需用现代的
及正常血压而高危的
入选患者[1]。
美国胸科医师学会抗栓指南第 8 版(ACCP8)建议[2],PE
合并血液动力学不稳定的患者应给予溶栓治疗,然而持续组织
低灌注可导致多器官功能衰竭。一直等到 PE 患者需升压药
物时才行溶栓治疗,对患者是有害的。故对 PE 患者是否行溶
栓治疗,需要进行快速、准确的危险分层,即死亡和出血风险的
衡量评估。PE无血液动力学异常,但伴随不良预后因素包括:
(1)患者临床表现明显病态,伴随严重呼吸困难、烦躁不安以
及氧饱和度降低; (2)肌钙蛋白升高,提示右心室微灶梗死;
(3)心脏彩色多普勒超声示,右心室功能不全;(4)胸部 CT示,
右心室增大。这些患者不良预后的风险高,既使最初血压保持
正常,溶栓治疗可能获益。故建议无低血压、高危且出血风险
低的患者给予溶栓治疗。PE 出血风险的评估与心肌梗死相
似,溶栓治疗的主要禁忌证包括:颅内疾病患者;控制不佳的高
血压患者;最近的大手术和肿瘤患者。但需要进一步的研究明
确血压正常而高危的 PE患者行溶栓治疗的获益与风险[3,4]。
急性大面积 PE 除一般、非特异的症状外,也出现低血压
[即收缩压 < 90mm Hg(1mm Hg = 0. 133kPa)或动脉收缩压下
降至少 40mm Hg持续≥15min]和(或)心源性休克[5]。PE 患
者常突然出现心功能代偿失调,一旦出现血液动力学不稳定,
病死率极高。当决定溶栓治疗时,应选用起效最快、疗效和完
全性可以接受的纤溶剂。
大面积 PE患者静脉滴注纤溶剂期间不应给予肝素,溶栓
治疗后建议行抗凝治疗防止血栓再形成,活化部分凝血活酶时
间(APTT)降至正常 2 倍以内后开始使用肝素。最严重的情
况,PE可导致心脏骤停。心脏骤停的最初心律失常为无脉性
电活动和心脏静止。PE 导致的心脏骤停病死率高达 70%左
右。许多病例报道显示,PE 引起的心脏骤停使用静脉推注用
的纤溶剂,具有极大的冒险性。临床医师主要目标是防止心脏
骤停,并识别 PE需溶栓治疗的患者。
瑞替普酶(reteplase) ,美国食品和药物管理局(FDA)只批
准用于急性心肌梗死,但是广泛用于急性深静脉血栓和 PE。
使用的剂量与用于急性心肌梗死的剂量相同:2 次均静脉推注
10mU瑞替普酶,间隔 30min。阿替普酶(alteplase) ,FDA 批准
用于肺血栓栓塞症的
是 100mg连续静脉输注 2h。或首先
15mg静脉推注,随后 85mg静脉滴注 2h,静脉滴注阿替普酶期
间停止肝素的使用。部分医院使用 90min加速给药法,可能较
2h给药法作用快、安全以及更有效。体质量 < 67kg者,静脉推
注 15mg,继之以 0. 75mg /kg(最大 50mg)剂量静脉滴注 30min,
然后 0. 50mg /kg(最大 35mg)静脉滴注 60min。体质量 > 67kg
者,静脉推注 15mg,继之 50mg 静脉滴注 30min,然后 35mg 静
脉滴注 60min[6 ~ 9]。尿激酶[10]和链激酶[7]虽然 FDA批准 12 ~
24h静脉滴注治疗法,但实验显示,2h给药法更有效。
ACCP8 建议,对诊断明确的 PE 的患者,建议短期给予低
分子肝素(1A级)、静脉用普通肝素(1A级)、普通肝素皮下注
射并监测和调整剂量(1A级) ,以及皮下注射固定剂量的肝素
(1A级)、磺达肝癸钠(1A级)。所有 PE 患者应进行快速危险
分层(1C级) ,合并明显血流动力学不稳定者,如无溶栓出血的
主要禁忌证,推荐给予溶栓治疗。这些患者的溶栓治疗应尽早
给予,避免发生不可逆的心源性休克。无低血压、高危、且出血
风险低的 PE患者,推荐给予溶栓治疗(2B 级)。溶栓治疗的
选择取决于对 PE 患者严重性、预后和出血风险的评价,大部
分 PE患者不推荐溶栓治疗(1B)。选择溶栓治疗的急性 PE患
者,推荐从外周静脉给药而不推荐从肺动脉导管给药(1B级)。
急性 PE患者进行溶栓治疗时,推荐使用短时间静脉滴注方案
(如 2h静脉滴注纤溶剂方案)优于长时间的静脉滴注方案(如
24h静脉滴注纤溶剂方案)。
PE严重威胁患者生命,但由于出血风险不能行溶栓治疗
或病情严重无足够时间使溶栓治疗起效,如果技术条件适宜,
患者经高度筛选后则可行肺动脉栓子切除术(2C级)。如无禁
忌证,普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠抗凝治疗应尽早给
予,尽量在 PE诊断性检查前给予。普通肝素静脉滴注可与溶
栓治疗合用于 PE,因此只要考虑溶栓治疗,最初静脉使用肝素
是合理的。在 PE溶栓治疗的随机试验中,静脉给予肝素不同
方案比较未曾进行[11]。
溶栓治疗前,全剂量的静脉肝素(如静脉推注 80U /kg,随
后以 18U·kg -1·h -1速度开始静脉滴注)应该给予。静脉滴
注纤溶剂期间,静脉肝素可以继续也可停止(2 种方案未行比
·351·临床合理用药 2011 年 1 月第 4 卷第 1A期 Chin J of Clinical Rational Drug Use,January 2011,Vol. 4 No. 1A
较)。在静脉滴注重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)期间,美
国监管机构建议停止静脉给予肝素,而其他国家持续静脉滴
注。纤溶剂静脉滴注完毕,静脉给予肝素重新开始或继续(不
必给予静脉推注) ,溶栓后立即行 APTT 监测,APTT 不应 >
80s,根据 APTT结果,调整静脉滴注肝素的速度。
2 急性缺血性脑卒中的溶栓治疗
在美国脑卒中是长期致残的首要原因,是死亡的第 3 大原
因。美国每年有 70 万新发病例,85%为缺血性,其余为出血
性。缺血性脑卒中患者 30d 病死率为 8% ~ 12%[12]。急性缺
血性脑卒中的静脉溶栓治疗已被广泛接受。
1996 年 FDA批准人组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)用于急
性缺血性脑卒中,部分基于美国国家神经紊乱研究所(NINDS)
rt-PA脑卒中研究结果,其能改善 24h神经功能,主要风险是症
状性颅内出血,rt-PA 的发生率为 6. 4%、而安慰剂为
0. 6%[13]。
对缺血性脑卒中的溶栓治疗,链激酶溶栓因脑出血率高不
应使用[14];替奈普酶似乎是有效的纤溶剂,出血并发症少,其
对神经功能的改善和安全性有待于进一步与 rt-PA 的比较研
究[15];去氨普酶(desmoteplase)因疗效不明显而停用[16]。
FDA批准急性脑卒中在症状发作 3h 内用阿替普酶溶栓
治疗。目前,许多试验评价第 3 代纤溶剂对脑卒中的疗效和安
全性。患者最好到有脑卒中中心的医院,明确规定症状发作的
时间范围(< 3h) ,患者就诊时必须有可评估的神经功能缺损,
脑卒中的严重程度必须用美国国立卫生研究院卒中量表评分
(最大 42 分) ,> 22 分者由于大面积脑梗死转为出血的风险
高,而 < 4 分者仅轻微神经功能缺损,均不适宜溶栓治疗。
虽然大面积脑梗死患者脑出血风险高的人群,如不合并其
他排除标准,仍适宜溶栓治疗,因为这些患者潜在的获益是巨
大的,这些患者如果不进行溶栓治疗其后果非常严重。溶栓治
疗前必须审查入选和排除标准。注意蛛网膜下腔出血,其早期
出现而 CT扫描无改变。
阿替普酶对急性脑卒中溶栓治疗的禁忌证如下:(1)绝对
禁忌证:脑出血史或脑出血证据;临床表现提示蛛网膜下腔出
血;已知的动静脉畸形;收缩压 > 186mm Hg 或舒张压 >
110mm Hg,既使反复测量和治疗;检查有既往脑卒中后残留的
神经功能缺损;血小板计数 < 10 万 /mm3;凝血酶原时间 > 15s
或国际标准化比值(INR)> 1. 7;活动性内出血或急性外伤(骨
折) ;3 个月内的头部外伤或卒中;1 周内不能压迫部位的动脉
穿刺。(2)相对禁忌证:疑似急性心包炎;快速好转的脑卒中症
状;3个月内的心肌梗死;血糖水平 <50mg /dl或 >400mg /dl。
如果无禁忌证,建立 2 条静脉通路,一条用于静脉滴注阿
替普酶,另一条用于治疗可能出现的任何并发症。急性脑卒中
阿替普酶溶栓治疗的建议剂量为 0. 9mg /kg(最大 90mg)静脉
滴注 60min,总量的 10%静脉滴注前 1min内静脉推注[17]。
患者必须入住重症监护病房,以便于反复评价神经功能、
血压测量以及心血管临床表现监测。临床医师必须能迅速识
别和治疗发生的并发症。脑卒中溶栓治疗的效果与患者严格
的入选和排除标准密切相关。
急性脑卒中的阿替普酶溶栓治疗不需辅助治疗,抗凝和抗
血小板治疗可能增加出血并发症,故阿替普酶溶栓治疗的 24h
内不推荐使用抗凝和抗血小板治疗。
急性脑卒中发作 3h内,并严格筛选的患者,阿替普酶溶栓
治疗是安全有效的[18,19]。阿替普酶治疗越早,获益越明显,归
因于挽救缺血周边的脑组织,虽然溶栓治疗具有风险,但在合
适的患者,风险并不大于获益。
最近的试验评价阿替普酶对急性脑卒中发作 3 ~ 4. 5h 患
者的疗效和安全性,结果显著改善临床预后,但脑出血的发生
率明显增高,病死率并不降低[20]。为 3h内未治疗的患者提供
治疗机会,3 ~ 4. 5h阿替普酶溶栓治疗仍然安全。阿替普酶治
疗越早获益越大,3h的时间窗来自于 NINDS试验,随着脑动脉
闭塞时间的延长溶栓的益处降低。
溶栓治疗另一可选择的方案是低剂量局部动脉内溶栓治
疗,目前 FDA未批准急性脑卒中的局部动脉内溶栓治疗,故其
是非标准的治疗策略。对症状发作 3 ~ 6h、大脑中动脉闭塞并
高度选择的患者,局部动脉内溶栓治疗是一种可选择的治疗策
略,否则就不适宜阿替普酶静脉溶栓治疗[18]。
接受溶栓治疗的急性脑卒中患者必须持续神经功能和心
血管临床表现评价,2h内每 15 分钟监测 1 次血压,6h 内每 30
分钟监测 1 次血压,16h内每小时监测 1 次血压。溶栓治疗期
间和溶栓后需要严格的血压监测,以便预防并发症。如果出现
神经功能恶化的表现,立即停止纤溶剂输注,并行急诊 CT 检
查和专家会诊。
ACCP8 建议[21],发病 3h内的急性脑卒中 rt-PA 静脉溶栓
治疗:对适宜溶栓治疗的患者,推荐静脉给予阿替普酶,剂量为
0. 9mg /kg(最大 90mg) ,总量的 10%静脉推注,剩余剂量 60min
静脉滴注,必须明确在发病 3h 内进行治疗(1A 级)。适宜 rt-
PA溶栓治疗者在症状发作 3h 内尽快进行(1A 级)。大面积
(> 1 /3 大脑中动脉供血区域)并 CT 确定的低密度区患者,不
建议 rt-PA 溶栓治疗(2B 级)。急性脑卒中患者,发病 > 3h
但 < 4. 5h,不建议 rt-PA 静脉溶栓治疗(2A 级)。发病 > 4. 5h
的患者,禁用 rt-PA 静脉溶栓治疗(1A 级)。急性脑卒中患者
发病 0 ~ 6h者,禁用链激酶溶栓治疗(1A级)。
对血管造影证实大脑中动脉闭塞,而基线 CT /MRI扫描无
严重早期梗死征象的患者,其适合发病 6h内溶栓治疗,在合适
的脑卒中中心(具有合适的神经学科和介入学技术)并高度选
择的患者,建议 rt-PA 局部动脉内溶栓治疗(2C 级)。急性基
底动脉血栓,CT /MRI无严重梗死证据者,建议 rt-PA动脉内或
静脉内溶栓治疗,具体取决于现有的资源或能力(2C级)。
对急性脑卒中活动限制的患者,推荐给予预防性低剂量皮
下肝素或低分子肝素(1A 级) ;抗凝禁忌的患者,推荐间断气
囊压迫设备或弹力袜(1B级)。
急性缺血性脑卒中不适宜溶栓治疗者,禁用全量的抗凝治
疗,包括静脉或皮下低分子肝素或肝素(1B 级)。不适宜溶栓
治疗、并未接受溶栓治疗的急性缺血性脑卒中患者,推荐早期
给予阿司匹林治疗(最初剂量 150 ~ 325mg) (1A级)。
3 深静脉血栓的溶栓治疗
当肢体远段静脉血凝块形成则深静脉血栓产生,血栓的碎
片脱落并循环至肺,产生 PE。美国每年有 60 万患者发生静脉
血栓栓塞。早期诊断和治疗是预防发病和死亡的关键,深静脉
血栓死亡主要归因于大面积 PE。
深静脉血栓最初的主要治疗是抗凝治疗。广泛近端深静
脉的血栓(如髂股部深静脉血栓,上肢深静脉血栓,症状发
作 < 14d,肢体功能良好,预计寿命 > 1 年) ,而出血风险低,并
高度选择的患者,如果现有的资源合适,则导管直接溶栓治疗
可减轻症状及血栓后的病情[22]。导管直接溶栓治疗,将纤溶
剂通过静脉插入的导管直接注入血栓部。血凝块部纤维蛋白
·451· 临床合理用药 2011 年 1 月第 4 卷第 1A期 Chin J of Clinical Rational Drug Use,January 2011,Vol. 4 No. 1A
特异性纤溶剂(如阿替普酶)的直接注入可替代持续静滴溶栓
治疗,缩短纤溶剂全身循环的时间[23]。对广泛近端深静脉的
血栓、而出血风险低、并高度选择的患者,如导管直接溶栓治疗
不能进行,静脉溶栓治疗是可选择的手段。
瑞替普酶,FDA未批准用于深静脉血栓的溶栓治疗,现用
于导管直接溶栓治疗,1mU/h速度静脉滴注持续 18 ~ 36h。阿
替普酶,对深静脉血栓的溶栓治疗,导管直接溶栓治疗,1 ~
1. 5mg /h持续 12 ~ 24h。
尿激酶,对深静脉血栓用静脉给药溶栓治疗,4400U /kg 静
脉推注,继之 4400U·kg -1·h -1持续静脉滴注,维持 1 ~ 3d,直
至临床或辅助检查显示血栓溶解。如果可进行血栓局部给药,
则可避免全身纤溶状态,推荐剂量为 25 万 U 静脉推注,继之
500U·kg -1·h -1持续给药,如果血栓溶解不充分,给药速度可
逐步增加到 2000U·kg -1·h -1。
链激酶,对深静脉血栓的溶栓治疗,25 万 U 静脉推注,继
之 10 万 U/h持续静脉滴注,维持 1 ~ 3d,直至临床或辅助检查
显示血栓溶解。ACCP8 建议[2],对急性广泛近端深静脉的血
栓、而出血风险低、并高度选择的患者,如果现有的资源和技术
合适,则导管直接溶栓治疗可减轻急性期症状及血栓后的病情
(2B级)。急性深静脉血栓患者,导管直接溶栓治疗成功后,推
荐球囊扩张成形术或支架置入治疗血栓下的静脉病变(2C
级)。如果现有技术及资源合适,推荐机械性祛栓[包括血栓
破碎和(或)血栓抽吸]结合药物溶栓治疗优于单纯导管直接
溶栓治疗,缩短治疗时间(2C级)。急性深静脉血栓患者,导管
直接溶栓治疗成功后,推荐与未行导管直接溶栓治疗的患者同
样强度和时间的抗凝治疗(1C级)。
对广泛近端深静脉的血栓、而出血风险低、并高度选择的
患者,如果导管直接溶栓治疗不能进行,推荐静脉溶栓治疗,可
能减轻急性期症状及深静脉血栓后的病情(2C级)。急性深静
脉血栓患者,推荐不应单纯使用经皮机械血栓切除术治疗
(2C级)。
对多数急性上肢近端深静脉血栓患者,禁止常规静脉或导
管直接溶栓治疗(1C级)。对急性上肢深静脉血栓并高度选择
的患者(如出血风险低,近期发作的严重症状) ,如果现有技术
和资源合适,推荐起初行短期导管直接溶栓治疗(2C级)。
4 外周动脉的溶栓治疗
外周动脉疾病(PAD)是动脉粥样硬化常见的表现,可表现
为外周血流受阻。低剂量动脉内溶栓治疗用于急性动脉闭塞。
即刻溶栓治疗对多数急性外周动脉闭塞患者是最初治疗选择。
导管直接溶栓治疗并随后血管成形术和支架置入,在许多情况
减少动脉开通手术治疗的需要,不增加截肢和死亡的风险,但
溶栓治疗导致出血发生率和栓塞率增加。威胁肢体存活的缺
血患者不适宜局部溶栓治疗,因为通常需 6 ~ 72h 才能使血栓
溶解,这些患者需要急诊栓子切除术。对不威胁肢体存活的缺
血 < 14d、并由原位血栓引起的患者,导管直接溶栓治疗是一种
保留可用的治疗手段[24 ~ 27]。血栓 > 30d的患者对局部溶栓治
疗不可能有效。
以前链激酶被广泛使用,现被尿激酶和阿替普酶替代,瑞
替普酶、替奈普酶已进行研究应用,阿替普酶、瑞替普酶和替奈
普酶的最佳剂量和浓度仍在探索中。
瑞替普酶 0. 5mU /h动脉内输注。阿替普酶的标准剂量为
0. 05 ~ 0. 1mg·kg -1·h -1动脉内输注,高剂量方案 30min 内
5mg剂量快速静脉推注 3 次,继之 3. 5mg /h 输注至 4h。尿激
酶 4000U /min输注直至血管再通,继之 1000 ~ 2000U /min直至
血栓完全溶解,均动脉内给药。链激酶,动脉给药 5000 ~
10 000U /h。
ACCP8 建议[27],急性动脉血栓或栓塞的患者,推荐立即静
脉肝素抗凝治疗,优于无抗凝(1C级)。行栓子切除术的患者,
推荐静脉肝素抗凝后长期维生素 K拮抗剂抗凝治疗(2C 级)。
短期(< 14d)的血栓或栓塞疾病,推荐动脉内溶栓治疗(2B
级) ,但必须明确溶栓治疗获得再灌注期间患者肌肉坏死和缺
血性神经损伤的风险低。
对持续时间 < 14d的原位动脉闭塞,建议溶栓治疗后对病
变血管行成形术。如果溶栓治疗导致再灌注治疗不可接受的
延误,建议立即手术再血管化,推荐包括不可逆缺血患者的直
接截肢治疗。对旁路移植血管闭塞的治疗选择包括:手术血栓
切除术并移植血管成形;导管直接溶栓治疗,进行新的血管移
植。治疗选择考虑的因素包括:旁路移植血管的年限和情况;
缺血持续时间和程度;远段血管(需行搭桥血管的远段)的可
利用情况。良好的旁路血管近期闭塞者,建议溶栓为主要的治
疗方式。溶栓治疗可使血栓阻塞性血流的血管畅通,但血栓性
旁路血管的成功溶栓后 1 年开通率低(± 20%)。
5 中心静脉通路堵塞的溶栓治疗
中心静脉导管是需要持续静脉通路和定期慢性治疗的重
要组成部分。中心静脉导管易于出现闭塞,如血栓性闭塞发生
率为 2% ~40%[28],溶栓治疗可使 85% ~ 90%的闭塞性导管
再开通,而不需拔出中心静脉导管。
链激酶通常不被使用,由于其抗原性和过敏反应。1999
年以前使用尿激酶,但当 FDA 报道药物可能被病毒污染后一
度中断供应,目前再次使用,但对清理闭塞的静脉导管并非
FDA批准的适应证。随机试验显示,t-PA 明显优于尿激酶
(1 万 U)[29]。
阿替普酶,FDA批准用于血栓闭塞性中心静脉导管闭塞,
2mg /2ml使用,容量足够充满多数导管腔。对体质量≥30kg患
者,2mg溶于 2ml盐水使用;体质量≤30kg 患者,充满 100%的
导管内部腔容积,不超过 2mg /2ml 盐水。导管内保留30min ~
2h,然后抽出。可反复进行,如不成功,可 2mg /50ml输注 4h。
尿激酶用于清理导管的剂量是每个导管 5000U 1 ~ 2min
注入,留置 1 ~ 4h,抽出。如果 5000U清理导管失败可重复用 1
万 U,注入导管内的液体容积与导管的容量相同。对透析的患
者,每个导管 5000U 1 ~ 2min 注入,留置 1 ~ 2d,然后抽出。链
激酶 25 万 U溶于 2ml液体缓慢注入闭塞的鞘管臂,松开鞘管
臂 2h,其后抽出鞘管臂内容物,用盐水冲洗,再次连接。替奈
普酶 2mg,注入导管内留置 1h。TROPICS3 试验显示,对血液透
析导管明显改善血流速度,安全性好。
6 人工心脏瓣膜后血栓的溶栓治疗
ACCP8 建议[30],对右心系统人工瓣膜的血栓,血栓体积大
或心功能Ⅲ ~Ⅳ级者,推荐溶栓治疗(1C 级)。对左心系统人
工瓣膜的血栓,心功能分级Ⅰ ~Ⅱ级并血栓面积小(< 0. 8cm2)
者,推荐溶栓治疗;另一选择是,对左心系统极小非阻塞性血
栓,静脉使用肝素并随后多次彩色超声心动图检查,明确血栓
溶解及好转(2C级)。对左心系统人工瓣膜,心功能分级Ⅲ ~
Ⅳ级且血栓面积小(< 0. 8cm2)者,推荐溶栓治疗(2C 级)。对
左心系统人工瓣膜,血栓面积大(> 0. 8cm2) ,考虑急诊手术治
疗;如果手术不能进行或考虑手术危险高,推荐溶栓治疗(2C
级)。对人工瓣膜血栓成功溶解的患者,推荐开始静脉给予肝
·551·临床合理用药 2011 年 1 月第 4 卷第 1A期 Chin J of Clinical Rational Drug Use,January 2011,Vol. 4 No. 1A
素和维生素 K 拮抗剂治疗,肝素静脉滴注直到 INR 达标。对
主动瓣机械瓣膜置换者,推荐维持高强度的 INR 值(目标值
3. 5,范围 3. 0 ~ 4. 0)加阿司匹林(50 ~ 100mg /d)。对二尖瓣机
械瓣膜置换者,推荐维持高强度的 INR 值(目标值 4. 0,范围
3. 5 ~ 4. 5)加阿司匹林(50 ~ 100mg /d) (2C级)。
参考文献
1 Konstantinides SV. Massive pulmonary embolism:what level of aggres-
sion[J]. Semin Respir Crit Care Med,2008,29(1) :47 - 55.
2 Kearon C,Kahn SR,Agnelli G,et al. Antithrombotic therapy for venous
thromboembolic disease:American College of Chest Physicians Evidence-
Based Clinical Practice Guidelines(8th Edition) [J]. Chest,2008,133
(suppl 6) :S454 - S545.
3 Agnelli G,Becattini C,Kirschstein T. Thrombolysis vs heparin in the
treatment of pulmonary embolism:a clinical outcome-based meta-analysis
[J]. Arch Intern Med,2002,162:2537 - 2541.
4 Wan S,Quinlan DJ,Agnelli G,et al. Thrombolysis compared with hepa-
rin for the initial treatment of pulmonary embolism:a meta-analysis of the
randomized controlled trials[J]. Circulation,2004,110:744 - 749.
5 Kucher N,Goldhaber SZ. Management of massive pulmonary embolism
[J]. Circulation,2005,112(2) :28 - 32.
6 Goldhaber SZ,Agnelli G,Levine MN. Reduced dose bolus alteplase vs
conventional alteplase infusion for pulmonary embolism thrombolysis:an
international multicenter randomized trial;The Bolus Alteplase Pulmona-
ry Embolism Group[J]. Chest,1994,106:718 - 724.
7 Meneveau N,Schiele F,Metz D,et al. Comparative efficacy of a two-hour
regimen of streptokinase versus alteplase in acute massive pulmonary em-
bolism:immediate clinical and hemodynamic outcome and one-year fol-
low-up[J]. J Am Coll Cardiol,1998,31:1057 - 1063.
8 Meneveau N,Schiele F,Vuillemenot A,et al. Streptokinase vs alteplase
in massive pulmonary embolism:a randomized trial assessing right heart
haemodynamics and pulmonary vascular obstruction[J]. Eur Heart J,
1997,18:1141 - 1148.
9 Sors H,Pacouret G,Azarian R,et al. Hemodynamic effects of bolus vs 2-
h infusion of alteplase in acute massive pulmonary embolism:a random-
ized controlled multicenter trial[J]. Chest,1994,106:712 - 717.
10 Goldhaber SZ,Kessler CM,Heit JA,et al. Recombinant tissue-type
plasminogen activator versus a novel dosing regimen of urokinase in a-
cute pulmonary embolism:a randomized controlled multicenter trial
[J]. J Am Coll Cardiol,1992,20:24 - 30.
11 Quinlan DJ,Mc-Quillan A,Eikelboom JW. Low-molecular-weight hepa-
rin compared with intravenous unfractionated heparin for treatment of
pulmonary embolism:a meta-analysis of randomized,controlled trials
[J]. Ann Intern Med,2004,140:175 - 183.
12 Thom T,Haase N,Rosamond W,et al. Heart disease and stroke statis-
tics-2006 update:a report from the American Heart Association Statis-
tics Committee and Stroke Statistics Subcommittee[J]. Circulation,
2006,113(6) :85 - 151.
13 The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke
Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke
[J]. N Engl J Med,1995,333(24) :1581 - 1587.
14 The Multicenter Acute Stroke Trial-Europe Study Group. Thrombolytic
therapy with streptokinase in acute ischemic stroke[J]. N Engl J Med,
1996,335(3) :145 - 150.
15 Haley EC,Lyden PD,Johnston KC,et al. A pilot dose-escalation safety
study of tenecteplase in acute ischemic stroke[J]. Stroke,2005,36
(3) :607 - 612.
16 Hacke W,Albers G,Al-Rawi Y,et al. The Desmoteplase in Acute Is-
chemic Stroke Trial(DIAS) :a phase II MRI-based 9-hour window a-
cute stroke thrombolysis trial with intravenous desmoteplase[J].
Stroke,2005,36(1) :66 - 73.
17 Adams HP,del Zoppo G,Alberts MJ,et al. Guidelines for the early
management of adults with ischemic stroke:a guideline from the Ameri-
can Heart Association /American Stroke Association Stroke Council,
Clinical Cardiology Council,Cardiovascular Radiology and Intervention
Council,and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Qual-
ity of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups:the
American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as
an educational tool for neurologists[J]. Stroke,2007,38(5) :1655 -
1711.
18 Finley Caulfield A,Wijman CA. Management of acute ischemic stroke
[J]. Neurol Clin,2008,26(2) :345 - 371.
19 Wahlgren N,Ahmed N,Davalos A,et al. Thrombolysis with alteplase for
acute ischaemic stroke in the Safe Implementation of Thrombolysis in
Stroke-Monitoring Study(SITS-MOST) :an observational study[J].
Lancet,2007,369(9558) :275 - 282.
20 Hacke W,Kaste M,Bluhmki E,et al. Thrombolysis with alteplase 3 to
4. 5 hours after acute ischemic stroke[J]. N Engl J Med,2008,359
(13) :1317 - 1329.
21 Albers GW,Amarenco P,Easton JD,et al. Antithrombotic and Throm-
bolytic Therapy for Ischemic Stroke[J]. Chest,2008,133:S630 -
S669.
22 Hirsh J,Guyatt G,Albers GW,et al. Executive summary:American Col-
lege of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines
(8th Edition) [J]. Chest,2008,133(Suppl 6) :S71 - S109.
23 Chang R,Chen CC,Kam A,et al. Deep vein thrombosis of lower ex-
tremity:direct intraclot injection of alteplase once daily with systemic
anticoagulation-results of pilot study[J]. Radiology,2008,246(2) :
619 - 629.
24 Working Party on Thrombolysis in the Management of Limb Ischemia.
Thrombolysis in the management of lower limb peripheral arterial oc-
clusion———a consensus document[J]. Am J Cardiol,1998,81(2) :
207 - 218.
25 Semba CP,Murphy TP,Bakal CW,et al. Thrombolytic therapy with use
of alteplase(rt-PA)in peripheral arterial occlusive disease:review of
the clinical literature[J]. J Vasc Interv Radiol,2000,11(2Pt1) :
149 - 161.
26 Lipsitz EC,Kim S. Antithrombotic therapy in peripheral arterial disease
[J]. Cardiol Clin,2008,26(2) :289 - 298.
27 Sobel M,Verhaeghe R. Antithrombotic therapy for peripheral artery oc-
clusive disease:American College of Chest Physicians Evidence-Based
Clinical Practice Guidelines(8th Edition) [J]. Chest,2008,133(Sup-
pl 6) :S815 - S843.
28 Kuter DJ. Thrombotic complications of central venous catheters in canc-
er patients[J]. Oncologist,2004,9(2) :207 - 216.
29 Deitcher SR,Fesen MR,Kiproff PM,et al. Safety and efficacy of alte-
plase for restoring function in occluded central venous catheters:results
of the cardiovascular thrombolytic to open occluded lines trial[J]. J
Clin Oncol,2002,20(1) :317 - 324.
30 Salem DN,O'Gara PT,Madias C,et al. Valvular and Structural Heart
Disease[J]. Chest,2008,133:S593 - S629.
(收稿日期:2010 - 10 - 20)
·651· 临床合理用药 2011 年 1 月第 4 卷第 1A期 Chin J of Clinical Rational Drug Use,January 2011,Vol. 4 No. 1A
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