结直肠癌肝转移的治疗——外科治疗决策(李文亮)null结直肠癌肝转移
-----外科治疗决策
结直肠癌肝转移
-----外科治疗决策
昆明医学院第三附属医院
云南省大肠癌临床研究中心 李 文 亮概 述概 述 肝脏是结直肠癌主要转移的器官,仅次于肺癌 和乳腺癌
III期结直肠癌50%发生肝转移, II期为20%
null未经任何治疗的肝转移
Stangl总结1980-1990年484例肝转移患者
独立预后因素:
肝转移的范围
肝外情况
年龄
CEA水平
肠系膜淋巴结转移
中位生存率4-12个...
null结直肠癌肝转移
-----外科治疗决策
结直肠癌肝转移
-----外科治疗决策
昆明医学院第三附属医院
云南省大肠癌临床研究中心 李 文 亮概 述概 述 肝脏是结直肠癌主要转移的器官,仅次于肺癌 和乳腺癌
III期结直肠癌50%发生肝转移, II期为20%
null未经任何治疗的肝转移
Stangl总结1980-1990年484例肝转移患者
独立预后因素:
肝转移的范围
肝外情况
年龄
CEA水平
肠系膜淋巴结转移
中位生存率4-12个月
Stangl R, et al. Lancet, 1994,343:1405–1410null一项研究比较能
手术切除者病例
Wanebo HJ, et al. Am J Surg,1978,135:81–85 手术有可能是唯一根治性治疗的方法5年生存率26%-50%部分学者提出肝移植方法,但因术后的复发 而放弃困惑困惑能手术切除肝转移者仅占10%-20%
如何对结直肠癌肝转移的外科治疗进行决策,困扰着每位医师 新 药新外科技术局部治疗方法转移癌的手术切除率 但都没有形成一个统一的最佳治疗策略影响手术效果的因素 影响手术效果的因素 肝转移灶的大小与数量 : 5.0 cm 4个
肿瘤切缘 : 1.0 cm
肝转移时间
原发肿瘤的分期
肝外转移灶:肺转移
肝门淋巴结的转移 null 年龄
性别
切除方式
对手术的效果并没有影响null评分系统
原发灶的淋巴结情况
原发灶手术时间与肝转移出现的时间间隔<12m
肝转移数目>1;
术前CEA水平>200ng/ml;
最大肿瘤的体积>5.0cm 1985年-1998年美国纽约Memorial Sloan Kettering 癌症中心的1001例 null 影响因素的变化
肿瘤大小
新辅助治疗了解这些因素的目的
对指导外科治疗的决策将起到重要的作用 术前评估 术前评估 基本医学条件
肝外疾病的程度和
肝转移灶的切除率
残留肝储备功能
腹腔镜
术前影像学分期
B超
CT
MRI
PET 外科治疗的相关问题 外科治疗的相关问题 外科切除的地位和技术认识
地位 手术切除是使患者获得治愈的最佳选择
术前和术中影像学技术的提高
肝脏解剖和肝血管的认识
新的设备和技术的应用
手术的死亡率已降低到3%以下 null肝切除的方式:楔形切除
面小于5.0cm
的肝叶切除 超过5.0cm的转移灶或多 发转移灶 共识:扩大切除,只要保证残留肝脏能代偿 null 同时性肝转移的处理
确诊时近 20%-30% 合并肝转移
是否行原发灶和转移癌的同期切除 ?
同期切除 免除二次手术的痛苦
减轻经济负担
二期切除
生存益处取决于肿瘤的生物学行为而与早期探测没有
手术并发症和死亡率较高
使隐匿性的肝转移病灶更加明显,减少了同期切除的术后复发率
null 同期切除
原发灶能根治性切除
转移灶不超过4个,肝切除量小于50%
位于升结肠、横结肠及降结肠的肿瘤,能一个切口同时行肠切除及肝肿瘤切除
术中发现的肝转移,数量少且多位于肝脏的边缘 null
二期切除
直肠癌
肝脏多发转移灶者 null 术后复发的再切除问题
60%-70%的切除术后患者出现复发,复发的脏器仍然是肝脏多见
早期探测技术的发展、新的化疗药物的应用和肝切除技术的进步,重复的肝切除术病例数在不断地增加
法国Paul Brousse 医院对64例肝复发患者进行了83次数的重复肝切除
没有手术的并发症、死亡率和手术出血的增加
5年总生存率和无瘤生存率分别为41%和26% null超声介入治疗的开展,再次手术的比例逐渐降低,部分已取代手术,成为首选的治疗方法 nullnull 切除术后的辅助化疗
高复发率的特点,为了巩固手术治疗的效果和预防肝脏的复发
术后单纯的HAI对降低复发和提高生存并没有优越性,而联合系统的全身静脉化疗对降低复发有益处
Lorenz等比较了单纯手术组和术后5-FU/FA的HAI组的效果
单纯的FUDR肝动脉灌注和HAI联合全身静脉应用5-FU/FA
(美国Memorial Sloan Kettering 癌症中心 )
未来的临床试验应
HAI联合全身静脉应用OHP或CPT-11的效果 null术后进行全身静脉化疗
EORTC正在进行一项前瞻性研究,评价FOLFOX-4
提高手术切除率的方法 提高手术切除率的方法 肝脏外科的进步,从技术的角度来讲,肝切除并没有手术的禁区。
但临床仍有80%-90%的患者并不能做为候选者来进行手术
为了提高手术的切除率,一些新近的治疗策略的单独和联合应用
null 新辅化疗
使不能切除的病灶变为可切除病灶
对可切除的患者而言,新辅助化疗提高了R0切除的机率和切除范围的缩小
评价化疗的敏感性,为后继化疗的调整提供依据 null 全身静脉新辅助化疗
在OHP和CPT-11出现前,其治疗效果并不如意
现代的化疗方案FOLFOX、FOLFIRI、IROX、XELOX 50%反应率
提高根治性肝切除率 null作者 n 方案 切除率 反应率Bismuth
Wein
Giacchetti
Pozzo
Falcone
Leonard
Abad 330
53
151
40
74
44
47 5-FU/FA+/-OHP
5-FU/FA
5-FU/FA+OHPchrono
FOLFIRI
FOLFOXIRI
HAI-FUDR+i.v.OHP
FOLFOXIRI --
41
59
47.5
71.5
82
69 16
11
38
32.5
26
20
26 nullnullnullnullnullnullnull 术前新辅助HAI
肝转移灶主要由肝动脉供血
使局部的药物浓度较高
可获得较高的局部缓解率
分子靶向药物如 bevacizumab和 cetuximab在不同分期结直肠癌中的临床试验中已显示出较好的治疗效果,其与化疗的联合应用于新辅助治疗的反应率有待临床的验证 null PVE
原理 让切除肝脏萎缩而残留肝脏代偿性肥大,提高了手术的切除率和安全性 null 局部消融 nullnull结 论 结 论 结直肠癌肝转移的手术切除受多种因素的制约
肝切除是肝转移癌治疗的金标准和患者唯一可以获得长期生存的选择
围绕手术切除所进行的术前新辅助化疗、PVE和局部消融治疗等的决策,都是为了进一步提高手术的切除率
临床的个体患者时,应根据患者的具体情况制定出合理而规范的治疗方案 null共同携手,开创美好的未来!
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