null肺结核肺结核Pulmonary tuberculosis简史简史新石器的遗骨-----发现骨结核病的遗迹。
古代木乃伊-----病理切片见到分枝杆菌。
<<内经>>中有虚痨之病。
东汉华佗的<<中藏经>>提出其传染性:
传尸者,非一门相传而成也,或问病吊丧而
得,或朝走暮游而逢.
null唐 孙思邈<<千金方-九虫>>劳热生虫于肺.己认识到生物因素-----痨虫.
近代,Koch于1882年阐明了消耗病是由结核菌所致.
1895年Roentgen发现X射线.
1944年链霉素应用于结核首获成功,随后INH、RFP等相继问世,是治疗上的重要里程碑.概述概述是严重危害人类健康的主要传染病,是全球关注的公共和社会问题,是我国重点控制的主要疾病之一。
20世纪60年代起结核病化学治疗成为公认的控制结核病的主要武器,使新发现的结核病治愈率达到95%以上。
20世纪80年代中期以来,结核病出现全球恶
化趋势。
恶化客观原因
恶化客观原因
HIV感染急剧上升和AIDS传播蔓延
多重耐药的结核分枝杆菌感染的增多
贫困
人口增长,人口老龄化
移民:全球约5000万难民及移民中50%已经感染结核菌,由于其特殊的流动性与特殊性,一旦发病通常难以接受合理治疗,是造成结核病特别是耐药结核病播散的原因之一。 恶化主观原因恶化主观原因
缺乏对结核病流行回升的警惕性和结核病控制复杂性的深刻认识。
放松和削弱对结核病控制的投入和管理。流行病学----全球疫情流行病学----全球疫情
全球有三分之一的人(约20亿)曾受到结核分枝杆菌的感染。
WHO把印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等22个国家列为结核病高负担、高危险性国家。流行病学----我国疫情流行病学----我国疫情特点:
高感染率
高肺结核患病率
高耐药率
死亡人数多
中青年患病多
地区患病率差异大
实施DOTS项目的地区患病率低流行病学我国结核病现状流行病学我国结核病现状
全国结核菌感染者近5.5亿,现在肺结核患者850万,约占世界结核病人口的1/4。每年因结核病死亡的人数高达28万,是各种传染病死亡人数总和的2倍。由于一些地区对结核病的诊断不规范,治疗不彻底,致使我国结核病患者中耐药者所占比例高达28-46.5%,出现大量复治患者。流行病学流行病学 WHO于1993年宣布结核病处于“全球紧急状态”。并制定和启动特别项目推行全程督导短程化学治疗(directly observed treatment short-course,DOTS)作为国家结核病规划的核心内容。病因病因一、结核分枝杆菌
种属
放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属。
分类
人型、牛型、非洲型和鼠型4类。病因-----生物学特性病因-----生物学特性1.多形性:
细长稍弯曲两端圆形,痰标本中可呈T、V、Y形,及丝状、球状、棒状。
2.抗酸性:
耐酸染色呈红色,可抵抗盐酸酒精脱色。
3.生长缓慢:
增代时间为14 ~ 20小时,形成典型的肉眼可见的菌落需4~6周。
4.抵抗力强
5.菌体结构复杂:类脂质、蛋白质、多糖类病因-----生物学特性病因-----生物学特性对干燥、冷、酸、碱抵抗力强。
消毒方法
湿热80℃5分钟、95度1分钟
煮沸100度5分钟可杀死
5%石炭酸需24小时,5% ~12%来苏接触2 ~12h
70%酒精最佳,需2分钟
对紫外线较敏感
焚烧病因和发病
病因和发病机制病灶中结核菌常代谢状态不同:
①A群:积极生长繁殖,大多在胞外、活动进展病灶和空洞内,致病力强,传染性大,但易被抗结核药物,特别是异烟肼杀灭;
②B群:主要在胞内,处于被抑制状态,生长缓慢,吡嗪酰胺对其有较好杀灭作用;
③C群:处于休眠状态时间较长,偶尔发生短期生长繁殖,多存在于干酪坏死病灶内,利福平对其有杀灭作用;
④D群:休眠状态菌,无致病力和传染性,药物对其也无作用,主要依靠人体抵抗力加以控制,一旦抵抗力低下,环境适合时也可能生长繁殖。病灶中不同生长速度的菌群组成
与杀菌药物作用示意图 病灶中不同生长速度的菌群组成
与杀菌药物作用示意图 结核病在人群中传播结核病在人群中传播1.传染源
2.传播途径:飞沫传播为主要传播途径。通过咳嗽、
喷嚏、大声谈话产生微滴排到空气中
3.易感人群
自然抵抗力:与遗传因素、生活贫困、居住拥挤、营养不良有关。婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者易患。
获得性特异性抵抗力:来自自然或人工感染。山区及农村居民移居城市易感。影响传染性的因素影响传染性的因素与排除菌量多少
空间微滴密度
通风情况
接触的密切程度和时间长短
个体免疫力有关
化学治疗对结核病传染性的影响
化疗后菌量呈对数减少,活力也减弱或丧失。
危害最严重的是未被发现和未给予治疗,管理或治疗不合理的涂阳患者。 通风换气减少空间微滴的密度是减少肺结核传播的有效措施发病机制和免疫发病机制和免疫原发感染
结核菌的毒力与肺泡内巨噬细胞杀菌能力
细胞介导免疫反应
结核病的免疫和迟发型变态反应
构成对结核发病和演变决定性影响的两大因素
继发性肺结核 内源性、外源性发病机制和免疫发病机制和免疫1.细胞介导免疫反应(CMI)
结核病的免疫保护机制是细胞免疫。
人体感染结核菌后,肺内巨噬细胞大量分泌白介素-1、白介素-6和肿瘤坏死因子(TNF-a),使淋巴细胞和单核细胞聚集到结核菌入侵部位,形成结核肉芽肿,限制并杀灭结核菌。
T细胞与巨噬细胞相互作用和协调,对完善免疫保护作用非常重要发病机制和免疫发病机制和免疫2.迟发型变态反应(DFH)
是宿主对细菌及其代谢产物的超常反应
往往发生于结核菌侵入人体4~8周后
由于T淋巴细胞介导,以巨噬细胞为效应细胞
在一定条件下,如局部聚集的抗原量较低,迟发型变态反应有利于预防外源性结核菌再感染和局部器官杀灭经血源播散而来的结核菌。
大多数情况下,迟发型变态反应对机体是有害的。 发病机制和免疫发病机制和免疫3.科赫(Koch)现象:
机体对结核菌初感染时局部反应轻、全身症状重而易致死,再感染时局部变态反应剧烈、易愈合、无全身播散,这种机体对结核菌初感染和再感染所表现出的不同反应的现象称为科赫(Koch)现象。 病理病理一、基本病理变化
渗出为主病变:
增生为主病变:典型的结核结节,由淋巴细胞、上皮样细胞、朗汉斯巨细胞及成纤维细胞组成。结核结节中间可出现干酪样坏死。发生在机体抵抗力强、病变恢复阶段。
干酪样坏死为主病变:发生在结核分枝杆菌毒力强、菌量多、机体超敏反应增强、抵抗力低下时。病理病理二、结核病变的转归
抵抗力强、菌量少:吸收消散、纤维化、钙化,空洞好转、闭合;
变态反应强烈,菌量多:病灶增多,或增生性病变恶化为渗出性病变,进而发生干酪坏死、液化、空洞形成以致播散。
经化疗后干酪样病变:吸收缩小或钙化。
未经化疗的干酪样坏死病变:液化或空洞、支气管播散。抵抗力、细菌的量和毒力、是否化疗病理病理三、结核病变的播散
局部蔓延
经支气管
淋巴管
血行播散
若大量吞入含结核菌的痰液进入胃肠道,也可引起肠结核、腹膜结核等。临床表现----症状临床表现----症状1.全身症状
午后低热、乏力、食欲减退、体重减轻、盗汗等。
当肺部病灶急剧进展播散时,可有高热,妇女可有月经失调或闭经。
2 .呼吸系统症状
呼吸系统症状呼吸系统症状咳嗽、咳痰:多为干咳或咳少量粘液痰,伴继发感染时,痰可呈脓性。
咯血:1/3—1/2患者有不同程度的咯血 。
胸痛:炎症波及胸膜时,相应胸壁出现疼痛(胸膜性疼痛)。
呼吸困难:慢性重症肺结核、肺功能减退时,可出现渐进性呼吸困难;并发气胸或大量胸腔积液时,则有急骤出现的呼吸困难。临床表现-----体征临床表现-----体征没有体征
肺尖部细湿啰音
肺实变体征
较大空洞性病变,支气管呼吸音
肺纤维化,对侧出现代偿性肺气肿
胸腔积液体征结核病的分类
--1.原发型肺结核结核病的分类标准--1.原发型肺结核多见于少年儿童。
无症状或症状轻微
X线表现
原发综合征
只有肺门淋巴结肿大,诊断为胸内淋巴结结核。
肺门淋巴结结核:肿瘤型(团块状、边缘清晰、密度高)炎症型(边缘不清、伴有炎性浸润)
原发病灶、淋巴管炎、
肺门淋巴结炎nullnull结核病的分类标准--2.血行播散型肺结核结核病的分类标准--2.血行播散型肺结核急性(粟粒型肺结核)及亚急性、慢性。
急性粟粒型肺结核多见于婴幼儿和青少年,特别是营养不良、患传染病和长期应用免疫抑制剂的导致抵抗力明显下降的小儿,多同时伴有原发型肺结核。
成人也可发生急性粟粒型肺结核,可由病变中和淋巴结内的结核分枝杆菌侵入血管所致。
一次或短期内大量侵入血管急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核起病急,持续高热,中毒症状重,极少有呼吸困难
约一半以上的小儿和成人和并结核性脑膜炎
X线表现
早期肺纹理重
大小 密度、和分布三均匀的粟粒状结节阴影
null肺结核的影像学上表现肺结核的影像学上表现急性血行播散型肺结核亚急性、慢性血行播散型肺结核亚急性、慢性血行播散型肺结核少量、多次分批侵入血管
起病较缓,症状较轻、多无明显中毒症状
X线胸片
双上、中肺野为主
大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影,新鲜渗出与陈旧硬结和钙化灶共存null3.继发型肺结核3.继发型肺结核多发生于成人,病程长,易反复
病情轻重多寡悬殊
病理特点
早期渗出性病变 干酪样坏死、液化、空洞
支气管播散
纤维组织增生,使病变局限化和瘢痕形成。
好发生于上叶尖后段和下叶背段。
痰结核分枝杆菌检查常为阳性。活动性渗出性、干酪样和愈合性病变共存继发型肺结核--(1)浸润性肺结核继发型肺结核--(1)浸润性肺结核典型的结核中毒症状
呼吸系统症状
X线特点
病变多发生在肺尖和锁骨下
小片状或斑点状阴影,可融合和形成空洞
浸润渗出性病变和纤维干酪增殖 渗出性病变易吸收,纤维干酪增殖病变吸收很慢,可长期无改变。nullnull浸润型肺结核治疗前 抗痨6个月后继发型肺结核--(2)空洞型肺结核继发型肺结核--(2)空洞型肺结核 多有支气管播散,临床症状多,发热、咳嗽、咳痰和咯血。
虫蚀样空洞
薄壁空洞
张力性空洞:引流支气管壁出现炎症或半堵塞时,形成活瓣,出现壁薄、可迅速扩大和缩小的空洞。
干酪溶解性空洞:结核球干酪样坏死物排出后形成干酪溶解性空洞。
净化空洞:有效化疗后出现空洞不闭合,但长期查痰阴性,空洞壁由纤维组织覆盖。
null继发型肺结核--(3)结核球继发型肺结核--(3)结核球多为干酪样坏死灶部分吸收,周围纤维膜包裹或干酪空洞引流支气管阻塞,空洞内坏死物难以排出,凝成球状病灶。
球内有钙化灶和液化坏死形成空洞。
80%以上有卫星灶,直径在2~4cm之间,多小于3cm。null继发型肺结核--(4)干酪性肺炎继发型肺结核--(4)干酪性肺炎发生在机体免疫力和体质衰弱、结核菌量大,淋巴结中大量干酪样物质经支气管进入肺内。
大叶干酪样肺炎
严重的中毒症状
X线特点:大叶性密度增高阴影、虫蚀样空洞
小叶干酪样肺炎
中毒症状轻
X线特点:小叶斑片状播散病灶、双肺中下野nullnull继发型肺结核--(5)纤维空洞型肺结核继发型肺结核--(5)纤维空洞型肺结核病程长,反复进展恶化,肺组织破坏严重,肺功能严重受损。
X线表现
双或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维增生
造成肺门抬高和肺纹理呈垂柳样
患侧肺组织收缩,纵隔向患侧移位
胸膜粘连
代偿型肺气肿。nullnull结核病分类---- 4.结核性胸膜炎结核病分类---- 4.结核性胸膜炎中毒症状重
结核性干性胸膜炎
胸痛
胸膜摩擦音
结核性渗出性胸膜炎
呼吸困难
胸腔积液体征
结核性脓胸
null结核病分类----5 .肺外结核结核病分类----5 .肺外结核骨结核
肾结核
肠结核
结核病分类----6.菌阴肺结核结核病分类----6.菌阴肺结核 定义:菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核,其诊断标准为:
1.典型肺结核临床症状和胸部X线表现;
2.抗结核治疗有效;
3.临床可排除其它非结核性肺部疾患;
4.PPD (5TU) 强阳性,血清抗结核抗体阳性;
5.痰结核菌PCR和探针检测呈阳性;
6.肺外组织病理证实结核病变;
7.BALF 检出抗酸分支杆菌;
8.支气管或肺部组织病理证实结核病变。
具备1~6 中3项或7~8条中任何1 项可确诊。
和其他检查实验室和其他检查一、肺结核的病原学检查 标本来源
痰
经纤维支气管镜采集的下呼吸道分泌物
支气管冲洗液
支气管肺泡灌洗液(BAL)
肺及支气管活检标本。病原学检查--痰结核杆菌检查病原学检查--痰结核杆菌检查痰标本的收集:多次查痰
初诊患者送3份标本,即清晨痰、夜间痰和即时痰。复诊患者每次送2份痰标本。
痰涂片检查
简单、快速、易行和可靠,但欠敏感。不能区分是结核分枝杆菌还是非结核分枝杆菌。
培养法 诊断的金标准
需2~6周,阳性结果随时报告,8周仍未生长报告阴性。确诊肺结核病原学检查--痰结核杆菌检查病原学检查--痰结核杆菌检查药物敏感性测定
临床耐药病例的诊断
制定合理的化疗
流行病学监测。
其他检测技术
PCR
核酸探针检测特异性DNA片断
实验室和其他检查实验室和其他检查二、影像学检查
胸部X线检查是诊断肺结核的重要方法
发现早期轻微结核病变,确定病变范围、部位、形态、密度、与周围组织的关系、病变阴影的伴随影像
判断病变性质、有无活动性、有无空洞、空洞大小和洞壁特点影像学检查--胸部X线检查影像学检查--胸部X线检查特点:
病变多发生在上叶尖后段及下叶背段
密度不均匀,边缘较清楚和变化较慢
易形成空洞和播散病灶。
方法:正侧位胸片,常能将心影、肺门、血管、纵隔等遮掩的病变及中叶和舌叶的病变显示清晰。影像学检查-- CT影像学检查-- CT易发现隐蔽的病变而减少微小病变的漏诊
清晰显示各型肺结核病变特点和性质,与支气管关系,有无空洞,及进展恶化和吸收好转的变化
准确显示纵隔淋巴结有无肿大
用于肺结核的诊断及与其他疾病的鉴别诊断
可用于引导穿刺、引流和介入性治疗实验室和其他检查实验室和其他检查三、结核菌素试验
检出结核分枝杆菌感染,而非检出结核病。对儿童、少年及青年的结核病诊断有参考意义。不能区分自然感染或是卡介苗接种的免疫反应。
方法:结核菌素纯蛋白衍生物(PPD-RT23)。左侧前臂屈侧中上部1/3处,0.1ml(5IU)皮内注射。结核菌素试验---结果判断结核菌素试验---结果判断应用于检出结核分枝杆菌的感染,而非检出结核病。
48~72小时观察及判断结果。测量硬结的横径及纵径,平均直径(横径+纵径)/2。
<5mm为阴性
5~9mm弱阳性
10~19mm阳性
≥20mm或虽<20mm但局部出现水泡和坏死为强阳性结核菌素试验---临床意义结核菌素试验---临床意义阳性仅表示结核感染,
强阳性提示体内活动性结核
新感染
3岁以下强阳性:新近感染的活动性结核
阴性反应结果
儿童,一般表明未受过结核菌的感染,可除外结核病。
以下情况不能排除结核病:
感染后4~8周内未充分建立变态反应
营养不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌症、严重的细菌感染和卡介苗接种后,多为10mm以内。2年内反应从< 10mm
增加至10mm以上,
且增加至少6mm实验室和其他检查实验室和其他检查四、纤维支气管镜检查
应用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断,可取活体组织行病理检查、分枝杆菌培养。
肺内结核病灶:采集分泌物或冲洗液标本做病原体检查,经支气管肺活检获取标本检查。实验室和其他检查实验室和其他检查五、其他检查
血象一般无异常
活动性肺结核血沉可增快,可作为活动性的判断。
结核抗体测定的意义尚待确定诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断一、诊断方法
1.病史和症状体征
症状体征情况
诊断治疗过程
肺结核接触史
2 .辅助检查
影像学诊断
痰结核菌检查
纤维支气管镜检查
结核菌素试验诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断二、肺结核诊断要点
分型
病变部位
痰菌检查
格式:培、涂、无痰、未查
治疗状况记录
初治
复治尚未开始抗结核治疗的患者
正在进行标准化疗方案未满疗程者
不规则化疗未满一个月者初治失败
规则用药满疗程后痰菌又复阳
不规则化疗超过一个月者
慢性排菌者诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断三、肺结核的记录方式
分类
病变部位、范围
痰菌情况
化疗史
并发症,并存病,手术
如:原发型肺结核 右中 涂(-),初治
诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断鉴别诊断
肺癌
肺炎:支原体肺炎、过敏性肺炎、肺炎球菌肺炎
肺脓肿
其他疾病:伤寒、败血症、白血病。治疗治疗一、化学药物治疗
1.常用抗结核病药物
异烟肼(isoniazid,INH,H)
利福平(rifampicin,RFP,R)
吡嗪酰胺(pyrazinamide,PZA,Z)
链霉素(streptomycin,SM,S)
乙胺丁醇(ethambutol,EMB,E)
杀菌、防止耐药菌产生、灭菌治疗治疗2.化学治疗的原则
早期
规律
全程
适量
联合
治疗治疗3.化学治疗的生物学机制
(1)药物对不同代谢状态和不同部位的结核菌群的作用
(2)不同菌群对抗结核药的敏感性
对A菌群:H>>S>R>E
对B菌群:Z>>R>H
对C菌群:R>>H
对D菌群:无作用病灶中不同生长速度的菌群组成
与杀菌药物作用示意图 病灶中不同生长速度的菌群组成
与杀菌药物作用示意图 治疗治疗(3)耐药性
天然耐药变异菌
联合用药后中断治疗或不规则用药致耐药性
(4)间歇化学治疗
结核分枝杆菌的延缓生长期
(5)顿服
血中高峰浓度杀菌接触异烟肼和利福平24小时后分别可有可有6~9天和2~3天延缓生长期治疗治疗1.初治涂阳肺结核治疗方案
每日用药方案
2HRZE/4HR
间歇用药方案
2H3R3Z3E3/4H3R3治疗治疗2.复治涂阳肺结核治疗方案
每日用药方案
2HRZSE/4-6HR
间歇用药方案
2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3治疗治疗二、咯血
原则:镇静、止血、患侧卧位。预防和抢救因咯血所致的窒息,防止支气管播散。
小量咯血:安慰、消除紧张,卧位休息,应用氨基己酸、氨苯甲酸、酚磺乙胺(止血敏)、卡络柳钠(安络血)。
大咯血:垂体后叶素,高血压、冠心病、心力衰竭、孕妇禁用。治疗治疗 咯血窒息
表现:大咯血时,突然停止咯血,并突然出现呼吸急促、口唇发绀、烦躁不安等。
治疗:应及时抢救
头低脚高45的俯卧位
同时拍击健侧背部,保持充分体位引流
尽快使积血和血块由气管排出
行气管插管或气管切开
出血不止,行纤支镜止血结核病控制策略与措施结核病控制策略与措施全程督导化学治疗(DOTS)
病例报告和转诊
病例登记和归口管理
卡介苗接种
预防性化学治疗null