人用狂犬病疫苗接种知情同意书

受种者姓名___________性别________ 出生日期（公历）________年______月_____日联系电话（必填）____________________ 现住地址：____________________________致伤动物_____________咬伤部位_____________咬伤时间_________________________尊敬的受种者/监护人：狂犬病是由狂犬疫苗病毒所致的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬，猫等动物咬伤所致。临床表现为一系列神经精神症状，如高度恐惧、烦躁不安、恐水、怕风等，一旦发病，100%死亡。目前防治狂犬病最有效的手段是处理伤口和接种狂犬病疫苗，必要时使用狂犬病人免疫球蛋白，但上述的所有补救措施均不能保证受种者100%不发狂犬病。当被犬、猫等动物咬伤时，应作以下处理：（1）、彻底冲洗：用肥皂水或清水彻底冲洗伤口。（2）、消毒处理：彻底冲洗后用2%~3%碘伏或75%酒精涂擦伤口。（3）、尽快到正规的医疗机构进行注射人用狂犬病疫苗，必要时注射狂犬病人免疫球蛋白。世界卫生组织在全球推荐，国家食品药品监督管理局批准的狂犬病暴露疫苗接种分别有：“2-1-1”4针法肌肉注射方案（即第0天采用上臂双侧各接种一剂次，随后在第7天和第21天分别给予单剂量接种）、5针法肌内注射方案（即第0天、3天、7天、14天、28天分别给予单剂量接种）。两种程序剂量均为0.5ml/剂。本着减少群众负担，节省卫生资源，知情同意的原则，塘厦医院按“2-1-1”4针法肌内注射方案进行人用狂犬病疫苗接种。接种方法：上臂三角肌肌肉注射或大腿前侧区肌肉注射。不良方法：注射人用狂犬病疫苗后可能会出现以下注射部位反应（疼痛、红肿、硬结等）；皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等全身反应；注射狂犬病免疫球蛋白一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，这些反应一般无需特殊处理可自行恢复，反应严重者可对症治疗。狂犬病是致死性疾病，暴露后应严格按程序接种疫苗，无任何禁忌症！注意事项：忌烟酒、浓茶等刺激性食物及避免剧烈运动等。接种后请在门诊观察30分钟，如无不适方可离开。本人已阅读上述，并明白接种人用狂犬病疫苗（含抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白）等补救措施不能保证受种者100%不发狂犬病，也明白了不接种人用狂犬病疫苗（含抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白）会引起的后果，并愿意承担由此而带来的全部风险。1、接种人用狂犬疫苗（国产_____ 、进口_____）同意，受种者或其监护人签名：___________________2、使用抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白：同意，受种者或其监护人签名：______________不同意，受种者或其监护人签名：_____________医生签名：日期：______年___月_____日