null妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎null 妊娠时肝脏的生理变化糖原储备低
营养物质相对不足
抗病能力低
激素灭活↑
胆汁代谢↓
解毒↑
重症肝炎、肝昏迷↑(37-65倍)null 肝功能:
血清蛋白:总蛋白<60g/L
(半数)
血清酶活性:ALT、AST多正常
AKP↑
凝血功能检查:Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ
Ⅸ、Ⅹ↑,PT正常。
null 易感染病毒性肝炎
重症肝炎发生率↑
妊娠对病毒性肝炎的影响null 病毒性肝炎对妊娠的影响 孕早期---妊娠反应↑
对母体的影响 孕晚期---妊高征↑
分娩时---产后出血↑
重症肝炎→DICnull
胎儿畸形发生率↑
流产、早产、死胎、
死产、新生儿死亡↑
对胎儿的影响 null母婴传播
传播情况因病毒的类型不同而不同
⑴ 甲肝病毒(HAV):
不通过胎盘传给胎儿
经 粪—口间传播null乙肝病毒(HBV)
★母婴传播为重要途径其方式有:
① 子宫内经胎盘传播(9.1-36.7%)
② 分娩通过软产道接触母血或羊水
传播(40-60%)
③ 产后接触母亲唾液或喂母乳传播:HBsAg+,HBeAg+,HBcAb+, →母乳HBV-DNA+ 100%null 乙肝病毒的母婴传播情况:
早期→胎儿无一例感染
中期→胎儿感染率为25%
晚期→约70% 胎儿发生感染
①孕null乙肝病毒的母婴传播情况:
→1/3,40-50%慢性HBsAg感染
早期→胎儿无一例感染
中期→胎儿感染率为6.2%
晚期→产后2月 约70% 胎儿 / 新生儿发生感染null ② 围生期感染的婴儿→慢性病毒
携带者(85%~90%)。
③ 孕妇HBsAg(+)→新生儿约
半数(+)。
④ 孕妇HBeAg(+),
示为感染期, 胎儿多 数受感染。null ⑶ 丙肝病毒(HCV)
⑷ 丁型肝炎病毒(HDV)
⑸ 戊型肝炎病毒(HEV):
与甲肝同
母婴传播null
诊 断 1、病史
2、病毒性肝炎的潜伏期
null 肝功能严重受损(肝功能衰竭),凝血酶原时间超过正常的1.5倍,部分患者发生DIC,胆酶分离,白/球蛋白倒置
不同程度的肝性脑病表现
肝肾综合征
血清肝炎病毒抗原抗体系统检查阳性
胎儿窘迫、胎儿死亡null3、临床表现
症状 : 出现不能用妊娠反
应或其它原因解释的消化
系统症状。部分患者有畏
寒、发热、黄疸。null 体征:
可触及肝肿大(孕早、中
期)、肝区有叩击痛。
null4、辅助检查:
血清ALT↑
血清胆红素>17μmol/L
尿胆红素(+)
血清病原学检测
null妊娠合并重症肝炎的诊断
妊娠期孕妇病毒性肝炎的临床表现常较严重,特别是妊娠合并黄疸型肝炎者,容易引起产后大出血和发生重症肝炎,重症肝炎病死率可高达70%。null
严重的消化道症状:极度食欲减退,频繁呕吐,腹胀鼓肠。
黄疽迅速加深,血清胆红素≥171umol/L(10mg/dl)或每日升高17umol/L(1mg/dl) 。
肝脏进行性缩小,严重者可出现肝臭,腹水。病理学检查见肝细胞广泛坏死,肝小叶结构破坏。null重症肝炎其它表现
感染:约80%发生感染,且不易控制
广泛出血
水电介质和酸碱代谢紊乱null重症肝炎的处理要点
⑴ 保肝治疗:高血糖素-胰岛
素-葡萄糖治疗。
⑵ 预防及治疗肝昏迷
(3)预防及治疗DIC:新鲜血、新鲜血浆、凝血因子、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、VitK1等。null鉴别诊断
1、妊娠剧吐引起的肝损害
黄疸较轻,ALT轻度增高
尿酮体(+)
血清病原检查
null2、妊高征引起的肝损害
ALT、AKP轻、中度增高,伴高
BP、蛋白尿、浮肿,分娩后迅
速恢复。
HELP
null3、妊娠期肝内胆汁淤积症(特发性
妊娠 黄疸)
占妊娠期黄疸的1/5
临床表现:先出现全身搔痒,随
后发生黄疸,产后迅速消退,再
次妊娠复发。无肝炎症状。
null 辅助检查:
血清直接胆红素↑,但不超过102.6μmol/L(6mg/dl)。
ALT正常或轻度增高。
血清胆酸↑↑。
null4、妊娠急性脂肪肝 (AFLP)
临床表现 少见 母婴死亡率高 约85%。
多见于年龄较大、初产妇、多胎妊娠。
发病时间多在妊娠晚期,也有早到22周。
主要症状:恶心、呕吐、稀便、腹痛、乏力、烦渴、极度食欲减退 2周
很快出现黄疸并迅速升高,短期内出现多脏器功能衰竭和DIC。
胎儿窘迫、胎儿死亡。null
检查特点
白细胞升高、血小板降低
持续严重低血糖、高血氨
血清胆红素升高(直接胆红素为主)
尿胆红素常为阴性
血尿酸较早即升高
DIC指标异常
酶胆分离null 其它辅助检查
B超:肝区弥散的高密度区,回声呈雪花状, 强弱不均。
CT:肝实质为均匀一致的密度减低,提示肝内多余脂肪。
病理:肝细胞内脂肪沉积,肝小叶结构存在,无肝细胞坏死。nullAFLP预后
*与疾病严重程度有关
*终止妊娠后疾病会很快好转
*经治疗,凝血功能障碍约1周左右恢复
*肝脏损害多于产后1月左右恢复正常,无慢性肝病后遗症
*死亡病例都因肝外并发症导致肝衰竭
null妊娠期重症肝炎与急性脂肪肝的鉴别
1、共同表现
①病情危重,进展快
②都有消化道症状
③肝功能严重受损
胆酶分离
白/球蛋白倒置
DIC指标异常
④不同程度的肝性脑病和肝肾综合征null妊娠期重症肝炎与急性脂肪肝的鉴别
1、共同表现
①病情危重,进展快
②都有消化道症状
③肝功能严重受损
胆酶分离
白/球蛋白倒置
DIC指标异常
④不同程度的肝性脑病和肝肾综合征null鉴别点
①AFLP都发生于妊娠晚期,病毒性肝炎发生于妊娠各期
②重症肝炎的黄疸更严重,血转氨酶升高更显著
③AFLP常有持续重度低血糖,白细胞升高更明显
④AFLP常常尿胆红素阴性
⑤AFLP肝肾功能衰竭、消化道出血更早
⑥AFLP大都并发重度妊高征
⑦肝炎病毒学指标不一样
⑧CT、超声检查、肝穿有助于鉴别诊断null5、妊娠期药物性肝损害
有使用损害肝细胞药物史
无肝炎接触史
无肝炎典型症状null 预 防加强宣教:营养、卫生
已患肝炎的育龄妇女应避孕
(治愈后0.5~2年)
加强围生期保健null
乙肝免疫预防:
防止母婴传播的根本
主动免疫
被动免疫
联合免疫
null处 理1、处理原则:与非孕期的病
毒性肝炎相同。
⑴ 注意休息,加强营养。
null
⑵ 保肝治疗:
中西药物
避免应用可能损害肝脏的药物
⑶ 预防感染:
产时严格消毒,使用广谱抗生素null
2、重症肝炎的处理要点
⑴ 保旰治疗:高血糖素-胰岛
素-葡萄糖治疗,新鲜血浆。
⑵ 预防及治疗肝昏迷
(3)预防及治疗DIC
null★ 3、产科处理
⑴ 妊娠期:
孕早期—治疗病情好转后行人工流产
孕中期
VitC、VitK,防治妊高征
孕晚期
如病情继续进展—终止妊娠
null⑵ 分娩期:
分娩前肌注Vit K
产前备血
缩短第二产程
防产后出血
null 重症肝炎—应尽快结束分娩
经短期保肝治疗和纠正凝血功
能后→迅速终止妊娠,剖宫
产。
临产和术前4h停用肝素
null ⑶ 产褥期:
广谱抗生素控制感染
严密观察病情及肝功能变化—
对症处理。
null产妇不宜哺乳HBeAg(+)
不用雌激素回奶
可口服生麦芽或芒硝外敷乳房
接种乙肝疫苗
nullnull★母婴传播为重要途径,其方式有:
① 子宫内经胎盘传播
② 分娩通过软产道接触母血或羊水
传播
③ 产后接触母亲唾液或喂母乳传播
null
⑵ 乙肝病毒(HBV):
乙肝病毒含有3种抗原:
HBsAg
HBcAg
HBeAg
HBV通过注射、输血或生物制品、密切生活接触等途径传播。null 6、肝炎病毒抗原抗体系统的
临床意义
null5、妊娠合并重症肝炎的诊断要点
⑴ 消化道症状严重,腹水。
⑵ 黄疸迅速加深,血清总胆红素
>171μmol/L(>10mg/dl)。
null ⑶ 肝进行性缩小,有肝臭气味
肝功能严重损害,酶胆分离、
白/球蛋白倒置。
⑷ 凝血功能障碍
null⑸ 肝性脑病表现:精神、神经
症状。
⑹ 急性肾功能衰竭,即所谓肝肾
综合征。null1、妊娠晚期及分娩期合并急性病毒肝
炎,对产妇威胁最大原因是:
A、 易合并妊高征
B、 易发展为重症肝炎,孕产妇死
亡率高
C、 易发生产后出血、DIC
D、 易发生宫缩乏力、产程延长
E 、 易发生早产,围产儿死亡率增加
null2、乙型肝炎传给婴儿主要方式
是:
A 粪—口传染
B 注射血浆制品
C 输血
D 母婴传播
E 密切生活接触null3、某女,25岁,孕34周,1周前开始有些乏力,食欲差,曾在当地医院治疗,3天前病情加重,伴呕吐,巩膜发黄,神志欠清而入院,血压18/12kPa(135/90mmHg),血清ALT254u,胆红素170μmol/L,尿蛋白(-)。最可能的诊断是:
nullA 妊娠肝内胆汁淤积症
B 妊娠脂肪肝
C 妊高征肝损害
D 妊娠并重症肝炎
E 药物性肝损害null4、某女,26岁,孕2产1,孕4个多月,
因出现全身皮肤瘙痒,巩膜发黄及
小便变黄2周,第一次妊娠6个月时有
同样病史,妊娠8个月时胎死宫内,
产后黄疸自行消退,化验SGPT147u, 胆红素68.4μmol/L。下列肝病中,何
者最可能?
nullA 妊高征肝损害
B 急性病毒性肝炎
C 妊娠肝内胆汁淤积症
D 妊娠脂肪肝
E 药物性肝损害
null5、妊娠合并病毒性肝炎,妊娠及分
娩期的正确处理是:
A 妊娠早期安胎
B 妊娠中期需终止妊娠
C 妊娠晚期应早结束妊娠
D 妊娠期注意防治妊高征
E 为减轻肝脏负担,需作剖宫产
null6、乙型肝炎母婴传播途径中哪项
是不正确的:
A 经胎盘传播
B 分娩时血或羊水传播
C 产后接触母唾液或汗液
D 乳汁传播
E 粪汁传播
null7、妊娠合并肝炎的产科处理原则,
下述哪项不当?
A 妊娠<12周,行人工流产
B 妊娠>12周,治疗无效考虑终止妊娠
C 重症肝炎临产积极治疗均阴道分娩
D 分娩时积极作好输血准备
E 产时常规用对肝脏无损害的抗生素
null8、初孕妇,25岁,农民,孕1产0,
孕39周,患重症病毒性肝炎,临产2小
时,宫口开1cm,S-2。下列哪项不恰
当?
A 输新鲜血
B 给大剂量维生素K、C
C 静脉滴注葡萄糖
D 剖宫产
E 等待自然分娩