脑梗塞治疗指南(04日本)
日本医学介绍2006年第 27卷第 l0期
脑 梗 塞 治 疗 指 南
本文以Et本的《脑卒中治疗指南2004}为
基础,详述脑梗塞的急性期治疗的具体内容。
日本的《脑卒中治疗指南2oo4)中仅记载了脑
梗塞各种治疗方法有哪种循证医学证据以及其
推荐等级,对具体的治疗过程并未言及。这里,
作者结合个人的意见,论述脑梗塞急性期治疗
的具体流程。
一
、来院后的流程
在生命体征及心脏疾病有无等一般内科检
查基础上,有神经系统的表现从而怀疑脑卒中
时,应立即做 CT扫描,必要时应行 MRI(包括 ...
日本医学介绍2006年第 27卷第 l0期
脑 梗 塞 治 疗 指 南
本文以Et本的《脑卒中治疗指南2004}为
基础,详述脑梗塞的急性期治疗的具体内容。
日本的《脑卒中治疗指南2oo4)中仅记载了脑
梗塞各种治疗方法有哪种循证医学证据以及其
推荐等级,对具体的治疗过程并未言及。这里,
作者结合个人的意见,论述脑梗塞急性期治疗
的具体流程。
一
、来院后的流程
在生命体征及心脏疾病有无等一般内科检
查基础上,有神经系统的表现从而怀疑脑卒中
时,应立即做 CT扫描,必要时应行 MRI(包括
弥散加权像)、MR血管造影、颈部超声检查等。
棚橘糸己夫
头部 CT可以鉴别脑出血和蛛网膜下腔出血。
蛛网膜下腔出血有时需要行腰椎穿刺来鉴别。
如果能除外脑出血和蛛网膜下腔出血,那么就
怀疑脑梗塞或者确诊脑梗塞。此时,根据心电
图、起病方式等,可以诊断临床病型(图1)。根
据 1990年美国国立神经疾病脑卒中研究所
(NINDS)的脑血管病分类(第Ⅲ版),临床分型
包括①脑内或颈部大血管的粥样硬化导致的动
脉硬化血栓性梗塞;②穿通支的细小动脉硬化
导致的腔隙性梗塞;③心脏疾病导致的心源性
栓塞;④其它。
实际上,在来院时不可能进行所有检查 ,所
[ :箍 荡 障碍、眩芋等 I
\ 非脑iNi管辆
圈 l蛛『叫膜下腔 l (煽痫、代喇性舳 、肭肿瘤、 —1 === 。 硬膜下 lI巾、们 痈、脑炎等)
mMRA、心电罔、颁动脉超声进行 别渗断 l
,f \、 \ \ 。
动脉硬化1 栓忡I l 隙性l 1. 源性l l 它l
图 1 脑梗塞类型的诊断
以应该根据可行的检查和临床表现来推断梗塞
类型,并选择治疗方法。如果是 rt—PA治疗的
适应证,必须在发病3小时内给药,所以最优先
进行CT检查的情况较多。
在日本,由于影像诊断的进步,针对不同的
临床病型有不同治疗药物,所以脑梗塞急性期
患者有必要根据其临床病型选择不同疗法。但
是,在发病3小时内的脑梗塞病例使用组织型
纤溶酶原激活物(rl—PA)治疗时,与临床病型无
关。
二、一般治疗
脑梗塞发作后,全身状态的管理、针对合并
症的预防措施都很重要。全身状态指呼吸、血
压、体温等状态。脑梗塞后容易出现合并症,包
括肺炎、胃溃疡、癫痫发作、深部静脉血栓形成
等。越是重症患者,其全身状态管理与合并症
预防越重要。这里仅论述呼吸管理和血压管
理。
1.呼吸管理
重症脑梗塞急性期时意识障碍不断加重,
舌根后坠容易堵塞气道,排痰也比较困难。此
时应确保气道通畅(使用口咽导管或气管内插
管)或进行人工通气。应测定动脉血氧分压,
吸氧以保证 PaO 在 90mm Hg以上。轻症无意
识障碍者不必吸氧。
2.血压管理
脑梗塞急性期原则上不予降压。脑梗塞急
性期,只有在收缩压大于 220mm Hg或平均动
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日本医学介绍2006年第27卷第 1O期
脉压大于130mm Hg的极度高血压状态持续存
在时,或者合并夹层大动脉瘤、急性心肌梗塞、
心功能不全、肾功能不全等情况时,才推荐谨慎
的降压疗法。准备接受溶栓疗法的患者,如果
收缩压大于 185mm Hg或舒张压大于 1 10mm
Hg时,推荐静脉用药的降压疗法。日本开展
rt.PA静脉溶栓疗法使得今后血压管理更加重
要。使用的药物包括盐酸地尔硫革、盐酸尼卡
地平、硝普钠、硝酸甘油等静脉药物。
三、特殊治疗
根据临床病型、发病后的时间、重症度的不
同,可以选择的治疗方法亦不同。发病3小时
内的病例,应首先判断是否适合 rt—PA治疗。
表1显示了脑卒中治疗指南中不同临床病型的
特殊治疗,以及其推荐等级。包括脑水肿治疗
药(甘油)、抗血栓疗法(溶栓疗法、抗凝疗法、
抗血小板疗法)、脑保护药(依达拉奉)、血液稀
释疗法等。下面以rt.PA静脉溶栓疗法为重点
表1 脑梗塞急性期治疗方法和推荐等级
注:这里将各种治疗法按照发病后不同时问对应的推荐等级,全部列举出来。
具体治疗法的组合 ,根据各个患者的病情和结果的不同而不同。
A:强烈推荐使用;B:推荐使用 ;C1:可以考虑使用,但没有充分的科学根据。
进行论述。
1.脑水肿治疗药物
在心源性脑栓塞、动脉硬化血栓性梗塞等
引起的伴颅内压升高的大面积脑梗塞急性期,
推荐使用高张甘油(10%)静脉给药[剂量根据
年龄、重症度调整,(10~12)ml/kg分次给药]。
甘露醇(20%)在脑梗塞急性期可以考虑使用,
但没有充分的科学根据。甘油在腔隙性脑梗塞
是否使用,指南中没有提及;但它除了有改善脑
水肿的作用外,还可以改善脑血流、脑代谢、红
细胞聚集,为了改善症状,经验上可以使用。
2.溶栓疗法
(1)rt.PA静脉溶栓疗法
发病后3小时内的病例应该考虑应用。现
在脑梗塞急性期治疗中,在治疗效果上其循证
医学证据最充分,最引人注目的就是溶栓疗法。
rt.PA静脉溶栓疗法的使用与临床病型无关。
rt.PA(alteplase)0.6mg/kg静脉给药,日本
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· 458· 日本医学介绍2006年第27卷第l0期
注意事项:1.必须完全满足确认的所有内容。
2.“禁忌”中只要有一项存在,就不能实施此疗法。
3.“慎重使用”中只要有一项存在,就必须进行慎重的讨论,以决定可否实施此疗法。即使决定实施,也必须将“风
险和获益”对患者本人和家属进行正确地说明,并取得其同意。
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13本医学介绍 2006年第 27卷第 1O期
自2005年 l0月开始得到批准。如果有经验丰
富的专科医生,在有适当设备的医疗机构,完全
遵守适应证
的情况下,脑梗塞急性期治疗
的有效性可以期待。但如果不能满足这些条
件,反而可能导致预后更差,所以其使用应该在
专门的医院进行。表2是采用 rt—PA静脉溶栓
疗法时患者的核对表。应用rt—PA的病例在24
小时内禁用抗血栓治疗。违反常规使用 rt—PA
(例如发病3小时以上、血压在 180/110mm Hg
以上的患者)容易发生出血性合并症,而且有
称 NIHSS评分大于23分的患者出血性合
并症较多。此外还有报告称个别病例出现过敏
性休克。脑卒中学会已经发表了rt—PA(alte—
plase)静脉疗法正确治疗指南,可以从学会的
网站主页上获得。
(2)局部纤溶疗法
在有神经功能缺损的大脑中动脉栓塞性闭
塞时,患者来院时的症状从轻度到中度,CT上
不能确认梗塞灶,如在发病 6小时之内可以开
始治疗,推荐经动脉选择性局部溶栓疗法 (B
级)。由于日本已经批准了rt—PA的静脉疗法,
所以以发病 6小时以内的大脑中动脉栓塞性闭
塞患者为对象,随机对照的尿激酶局部纤溶疗
法有效性的确认研究(MELT—Japan)被中止。
今后,局部纤溶疗法处于何等地位,尚在讨论
中。
(3)抗凝疗法
发病48小时以内的脑梗塞可以考虑使用
《中国药品标准杂志
《中国药品标准杂志》是经国家科学技术部批
准、国家食品药品监督管理局主管、由国家药典委员
会主办的我国第一部在药品标准领域进行报道和交
流的学术性期刊,该刊于2000年4月18日创刊,刊
号为:CN11-4422/R,双月刊,80页,国内外公 开发
行,邮发代号:2-509,2007年全年定价 72元。欢迎
单位和个人在当地邮局或中国药品标准杂志社订
阅。编辑部尚存有部分2002年、2003年、2004年、
2005年合订本,欢迎补购。
栏目有:综述、论著、标准管理与法规、标准论
肝素,但其有用性没有科学根据。对脑梗塞虽
有抑制效果,但容易导致脑出血。发病48小时
以内,病变长径超过 1.5cm的脑梗塞(心源性
脑栓塞除外)推荐使用选择性凝血酶抑制剂阿
加曲班(argatroban),特别是重症、进行性动脉
硬化血栓性脑梗塞使用阿加曲班。
(4)抗血小板疗法
动脉硬化血栓性脑梗塞、腔隙性脑梗塞可
以使用奥扎格雷钠(ozagre1)和阿司匹林。奥扎
格雷钠静脉点滴给药的适应证是急性期(发病
5日内)的脑血栓形成(除外心源性脑栓塞的脑
梗塞)。同溶栓疗法相比,其出血性合并症明
显减少。奥扎格雷钠除了抗血小板作用外还有
增加血流的作用,该药物的疗效可能也与此有
关。在日本,奥扎格雷钠比阿司匹林的应用更
广泛。阿司匹林(160—300)ms/日的口服给
药,在发病早期(48小时以内)的脑梗塞患者推
荐使用,但其绝对效果并不充分。
(5)脑保护药
依达拉奉是世界上第一个脑保护药,具有
抗氧化作用。无论哪种临床类型都推荐使用
(B级),但高龄者、肾功能损害者要慎用。
本文介绍了脑梗塞急性期的治疗,在 rt—PA
获得批准以来,发病3小时以内是否决定使用
rt.PA静脉治疗成为首要的问题。不适用 rt—PA
静脉治疗的病例,必须根据临床病型来选择抗
血栓疗法,有必要组合多种治疗。
徐万鹏 译 陈 谅 校
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