null期前收缩 期前收缩 主讲:辽宁中医药大学
西医诊断教研室
李霞一 、早搏概述 一 、早搏概述 (一)定义
由异位起搏点形成的冲动引起心房、心室比基本心动周期提前的搏动。
(一)定义
由异位起搏点形成的冲动引起心房、心室比基本心动周期提前的搏动。
房早基本心动周期 P-P间期
室早、交界早基本心动周期 R-R间期nullnullnullnull(二)分类(二)分类根据发生部位分为:房性、室性、交界性。
根据发生多少分类:频发、偶发(6次/分)。
根据发生起搏点多少:多源、单源。
根据早搏出现时相结合临床事件分为:良性、功能性、器质性、恶性。null
(三)早搏的共同特征1.代偿间歇
指期前出现的异位搏动代替了一个正常窦性搏动,其后出现一个较正常心动周期为长的间歇。null 由于房性异位激动,常逆传侵入窦房结,使其提前释放激动,引起窦房结节律重整,因此房性期前收缩大多为不完全性代偿间歇。
室性异位激动,距窦房结较远不易侵人窦房结,故往往表现为完全性代偿间歇。
2.配对间期2.配对间期指异位搏动与其前窦性搏动之间的间距:
房性期前收缩的联律间期应从异位P波起点测量至其前窦性P波起点。
室性期前收缩的联律间期应从异位搏动的QRS起点测量至其前窦性QRS起点。null3.插入性早搏指插入在两个相邻正常窦性搏动之间的期前收缩。 null4.单源早搏指期前收缩来自同一异位起搏点或有固定的折返径路,其形态、联律间期相同。 5.多源早搏
5.多源早搏
指在同一导联中出现二种或二种以上形态及联律间期互不相同的异位搏动。如联律间期固定,而形态各异,则为多形性期前收缩, 其临床意义与多源性期前收缩相似。
6.多形早搏6.多形早搏指在同一导联中出现二种或二种以上形态的异位搏动。而联律间期相,为多形性期前收缩, 其临床意义与多源性期前收缩相似。
null
7.频发早搏
8.偶发早搏
null9.连发早搏null10.二联律null11.三联律 真三联律 (四)早搏原因 (四)早搏原因 最多见冲动在心肌某一部位发生折返
异位起搏点自律性增高
并行心律以早搏形式表现出来 null二、室性早搏(一)典型室早心电图特征 (一)典型室早心电图特征 提前出现宽大畸形的QRS波群
QRS时间≥ 0.12s
QRS之前无相关P波,少数有P为窦性P波, P-R间期<0.12s
T波与QRS主波方向相反
代偿间歇完全,即室早前后两次窦性周期=2(R-R) null(二)室早的定位: (二)室早的定位: 1、基本原则
(1)定左右
根据胸前导联
起源左心室:V1主波向上,V5主波向下
起源右心室:V1主波向下,V5主波向上
起源左束支;呈右束支传导阻滞型
起源右束支:左右束支传导阻滞型(二)室早的定位: (二)室早的定位: (2)定上下
上:房室瓣部流出道;下:心尖部 流入道
根据早搏的电轴方向或Ⅱ、Ⅲ、avF主波方向
上部:主波向上 电轴右偏
下部:主波向下 电轴左偏(二)室早的定位: (二)室早的定位: 哪个方向后除极,最大向量的方向就指向哪侧。(二)室早的定位: (二)室早的定位: 2、常见实例分析
(1)特发性左心室性心动过速。
①无器质性心脏病
②以15~40岁多见,很少超过55岁
③多见男性,男女比例为3:1
④心动过速发作呈阵发性,持续时间从数分到数小时,持续数天少见
⑤QRS波群呈完全右束支传导阻滞型伴电轴左偏V5、V6 R/S<1
⑥维拉帕米治疗有效
⑦一般预后良好,对频导管消融治疗有效,成功率高达95%以上 null(2)右室早搏:(右室前乳头肌早搏)
左束支传导阻滞图形 QRS平均电轴在60°-120°之间
null(3)左室侧壁早搏:完全右束支阻滞图 形,横面QRS 环最大向量方向右前。null(4)左室前壁早搏:V1-6QRS主波向下横面 QRS环最大向量方向右后。nullnull(5)左室后壁早搏:V1-6QRS主波向上横面 QRS环最大向量方向左前。null(6)左室下壁早搏
右束支阻滞伴左前分支阻滞图形null(7)左室上壁早搏
右束支阻滞伴左后分支阻滞图形
null窄QRS室早:(1)希氏束分叉部分:早搏形态完全正常,严格说当属于房室连接区性早搏。
(2)右束支近端:早搏形态为不完全左束支传导阻滞图形。
(3)左束支靠近左后分支:早搏形态为不完全右束支阻滞图形,可有轻度左前分支阻滞。
(4)左束支靠近左前分支:早搏形态为左后分支阻滞图形。 nullnullnull(5)左束支居于左前分支及左后分支的中间部位:早搏形态为不完全右束支阻滞图形。
(6)左后分支近端:早搏形态为不 完全性左前分支阻滞及不完全右束支阻滞图形。
(7)左前分支近端:早搏形态为不完全性左后分支阻滞及不完全右束支阻滞图形。此种最常见。
规律:起搏点离希氏束分支愈远,QRS波群时间愈长,图形愈异常。 窄室早与房早伴差传的鉴别:
室早:QRS形态不变
差传:QRS形态可变,前有房性P波。
窄室早与房早伴差传的鉴别:
室早:QRS形态不变
差传:QRS形态可变,前有房性P波。
(三)室早的变异及伴随现象 (三)室早的变异及伴随现象 1.联律间期过短: 早搏出现过早,落在前一心动周期T波上。 (1)早搏指数=Q-Rˊ/Q-T
早搏指数>1 Q-Rˊ>Q-T 室早在T 波结束后出现
早搏指数<1 室早在T 波结束前出现,“R on T”。
早搏指数<0.85时,危险室早、室速、室颤先兆。
如果R on T出现在Q-T间期延长的心电图中更是有危险性
(2)易损指数=(R-R)*(Q-T)/(Q-Rˊ)
易损指数〈1.1
易损指数 1.1-1.3 中度危险 室速先兆
易损指数 >1.3 高度危险 室颤先兆 (2)易损指数=(R-R)*(Q-T)/(Q-Rˊ)
易损指数〈1.1
易损指数 1.1-1.3 中度危险 室速先兆
易损指数 >1.3 高度危险 室颤先兆 null2.联律间期过长:舒张晚期室早null3.联律间期不等早搏形态相同,联律间期之差>0.08s,最大可能是室性并行心律。null4.同一导联早搏形态不同,联律间期
不等为多源室早。null
5.同一导联早搏形态不同,联律间歇相等为多形室早
(一个起搏点折返途经交替发生变化)。null多源和多形室早均无功能性病变
多源室早:多见于心肌病、冠心病、广泛前壁梗见多波群危险期性高
多形室早:洋地黄中毒、心肌炎
多源和多形室早均无功能性病变
多源室早:多见于心肌病、冠心病、广泛前壁梗见多波群危险期性高
多形室早:洋地黄中毒、心肌炎
null6.插入性室早干扰性P-R间期延长。
7.插入性室早逆向性隐匿传导。nullnull8.室性融合波
两个冲动在心室内相遇,任何一个激动
都不能进入另一个刚激动过的心室肌,因而心室同时由两个激动所控制,二者共同兴奋心室肌引起的QRS波群为室性融合波。
两个起搏点:一个为室上性窦性多见;
一个为室性
(1)同一导联出现三种以上形态QRS波群
(1)同一导联出现三种以上形态QRS波群
一种为正常窦性下传的QRS波群
一种为宽大畸形主T相反确切的室早
一种为介于二者形态方向的QRS波群
室性激动出现越晚,越接近正常形态QRS波群
室性激动出现越早,越接近室早的QRS形态
null(2)室性融合波之前必须有窦性P波
室性融合波P-Rˊ间期与窦性P-R间期二者之差<0.06s
(3)融合波出现时间介于窦性下传和室性异位搏动两者之间
(4)融合波P-J间期大于窦性下传的P-J间期
(2)室性融合波之前必须有窦性P波
室性融合波P-Rˊ间期与窦性P-R间期二者之差<0.06s
(3)融合波出现时间介于窦性下传和室性异位搏动两者之间
(4)融合波P-J间期大于窦性下传的P-J间期
nullnullnullnullnullnull9.室早后第一个窦性周期T波改变
倒置说明心肌缺血,被称为是节约的运动试验。
10.束支阻滞侧室早QRS波群时间正常10.束支阻滞侧室早QRS波群时间正常null(四) 室早分级(根据频率起源分) (四) 室早分级(根据频率起源分) 0级:24小时无室早
1级:室早<30/小时
2级:室早>30/小时
3级:多源、多形室早
4级:A级成对室早
B级成串室早 每串5-7个
5级室早 早搏指数<1
易损指数>1.1
3级以上室早几乎都有冠状A病变
所以3级以上室早都认为是器质性室早 (五) 器质性室早:12导联同时辩认。 (五) 器质性室早:12导联同时辩认。 功能性室早:良性早搏,高大,QRS只有顶部一个切迹,时间为0.12-0.14s,ST 下斜形下移,T波非对称性倒置。 null1.早搏电压高度:低矮、钝挫、12导联室早QRS电压<1.0mv或小于本导联QRS电压。
2.QRS形态:室早顶峰出现多个切迹,鸡冠样顶峰 ,这样的室早生存时间少于5年。说明局部心肌岛样坏死,形成R波多钝挫。多见于心肌病,心肌纤维化。
3.QRS时间:>0.16s多为器质性室早>0.20s多为恶性室早,提示广泛心肌受损。 nullnull4.室早呈QR形提示心梗 ,QS无意义。
室间隔下部为心室除极盲区,一旦胸前导联V2-6出现室早为QR形,提示该部位心梗。
5.室早ST-T变化: 室早T与主波方向一致;室早无T波;室早T波呈冠状T波。
nullnullnull6.室早的起源:左室。
7.室早后第一窦性节律ST-T改变
8. 室性并行心律
9. 3级以上室性早搏
nullnullnull10.R on T室早,恶性室早(六)室早诱发的心律失常(六)室早诱发的心律失常1室性早搏引发房室折返性心动过速null2.室性早搏引发房室结折返性心动过速
3.室性早搏引发反复搏动3.室性早搏引发反复搏动null4.室性早搏引发室性心动过速null5.室性早搏引发心室颤动5.室性早搏引发心室颤动6.室性早搏引发韦登斯基现象6.室性早搏引发韦登斯基现象(七) 室性早搏心电图 (七) 室性早搏心电图 1. 预激综合征伴早搏
nullnull3. 房颤伴室早nullnull4.房室传导阻滞伴室早4.房室传导阻滞伴室早5完全右伴室早5完全右伴室早null6. 完全左伴室早null7 心梗伴室早8室性早搏逆传心房8室性早搏逆传心房nullnull三.房性早搏三.房性早搏(一)典型房早心电图特征(一)典型房早心电图特征1.提早出现的房性P波,其形态与窦性P波不同。
2.早搏的P’一R间期>O.12s。
3.房性早搏的QRS波群形态与正常窦性者相同;
4.房早后的代偿间期不完全。
null(二)房早定位(二)房早定位1.右房上部早搏2.右房下部早搏2.右房下部早搏(三)房性早搏干扰现象(三)房性早搏干扰现象1.房早代偿间歇完全2.房性融合波2.房性融合波3.房性早搏干扰性 P’ –R间期延长3.房性早搏干扰性 P’ –R间期延长4.房早未下传
要与窦房阻滞鉴别4.房早未下传
要与窦房阻滞鉴别null5.房早伴隐匿传导
要与房室传导阻滞鉴别
5.房早伴隐匿传导
要与房室传导阻滞鉴别
6.房早伴室内差异性传导
要与室早的鉴别6.房早伴室内差异性传导
要与室早的鉴别nullnullnullnullnullnullnullnull7.紊乱心房律7.紊乱心房律(五)利用房早代偿间歇测量
窦房传导 时间(五)利用房早代偿间歇测量
窦房传导 时间(早搏后间歇平均时间—平均窦性P-P间期)/2
SART正常值=152+-10ms
临床意义:
大于此值提示窦房传导时间延长,窦房结病变多见。nullnullnullnullnull四.交界性早搏四.交界性早搏(一)典型交界性早搏心电图特征(一)典型交界性早搏心电图特征1.提早出现的QRS波群与窦性相同。
2.提早出现的QRS波群之前或之后可有逆行型P’波,也可见不到逆行型P,波,P’一R间期<0.12s或R-P,间期< 0.20s,
3.常有完全性代偿间期。
nullnull(二)交界早搏的干扰现象(二)交界早搏的干扰现象1.交界早搏伴差传
1)QRS波群呈右束支阻滞型或左束支阻滞型。
2)QRS-T易变性较大nullnull2.插入性交界早搏引发
正常窦性P-R间期延长2.插入性交界早搏引发
正常窦性P-R间期延长3.束支阻滞伴交界性早搏3.束支阻滞伴交界性早搏束支阻滞伴交界性早搏看不到逆P时,要与室早鉴别。
提前的QRS波群与窦性下传一致为交界早。
提前的QRS波群与窦性下传不一致为室早。
4.隐匿性交界早搏4.隐匿性交界早搏 仅使房室交界区组织除极未能使心房及心室激动。被隐匿的大多是相对来的比较早的交界性早搏。
该早搏在房室交界区前向/逆向都有隐匿传导可能。
窦性P波不能下传——假性二度二型房室传导阻滞。
窦性P波缓慢进入心室——突然
P-R间期延长,假性一度房室传导阻滞。
null隐匿交界早搏诊断条件隐匿交界早搏诊断条件1.在同一份心电图上必须看到明确显性交界早搏。
2.脱离了生理不应期而没下传P波一定是突发性,偶尔见到。
3.P-P间期绝对相等。
4.运动后动态观察可见频发显性交界早搏,传导阻滞现象消失。nullnull五.并行心律五.并行心律(一)定义:
窦性心律之外同时存在一个异位的起搏点,而后者按自己的规律持续地发出激动所形成的心律。
被传入阻滞所保护的一个独立起搏点与另一个未被传入阻滞所保护的起搏点并存,各自发放一系列的激动而并行所形成的双节律。
(二)并行心律分类(二)并行心律分类1.单一并行心律
窦房结——异位起搏点
窦房结——心房异位起搏点
窦房结——心室异位起搏点
窦房结——交界区异位起搏点
2.双重性并行心律(三)并行心律产生机制(三)并行心律产生机制1自律性异常形成一个异位起搏点。
2.传导性异常所致异位起搏点的周围形成一种单向的传入阻滞,防止外来的冲动侵入和干扰异位起搏点的活动。(四)各种典型并行心律
心电图共同 特点(四)各种典型并行心律
心电图共同 特点1.早搏形态一致联律间期不等〉0.08m。
2.早搏的传出周期呈一种简单的倍数关系。早搏短周期与早搏长周期的长度有最大公约数。
3. 常发生融合波(房性或室性)
4.对基本心律(即无保护起搏点)常有明显影响,特别是房性并行,可使窦性节律发生一些节律性重整,室性则出现一系列的干扰现象。(五)室性并行心律心电图特征(五)室性并行心律心电图特征1.室性早搏形态一致联律间期不等〉 0.08m。
心室异位起搏点是独立的,发出激动的时间不受窦性心律影响。
2.室性早搏的传出周期呈一种简单的倍数关系。室性早搏短周期与早搏长周期的长度有最大公约数。
null 心室的异位激动虽然是规律地发出,但由于可能遇到窦性节律心室处于不应期而不是每次异位激动都能引起心室出击。所以心电图看到室性异位节律间距,常是异位起搏周期长度的倍数。
3. 常发生室性融合波。
窦房结与室性异位起搏点虽然各自独立按其自己的规律发出激动,但偶而二者的激动可以接近同步,同时相遇于心室,各自引起一部分心室除极这样便产生室性融合波。(六)并行心律异位起搏周期
长度的测定(六)并行心律异位起搏周期
长度的测定1.与并行心律有关的测量
1)异位起搏冲动:异位起搏点形成起搏。
2)异位传出冲动:异位起搏点冲动传出形成P,QRS波群。
3)异位起搏周期:异位起搏点形成起搏周期的长度。
4)异位传出周期:两次异位搏动之间的长度。
null2.起搏周期长度的测定
1)直接显示起搏周期
连续出现的两次异位搏动。
异位搏动的传出最短周期。
null2)逐差法测起搏周期null3)整数法求起搏周期长度null3.起搏周期长度的变异范围
1)直接测得起搏周期的变异值
a.凡测出异位起搏点的起搏周期长度误差<0.08s者,可以确定诊断。
b.凡测出异位起搏点的起搏周期长度误差0.08s-0.20s者,参考其他指标,若其他特征都非常明确也可确定诊断。
c.凡测出异位起搏点的起搏周期长度误差>0.20s者,不做并行心律诊断。
null2)求起搏周期均值的变异范围
a.先求出异位起搏周期平均值
b.起搏周期长度变异率=
异位起搏周期平均值--最大(小)起搏周期
---------------------------------------------------
异位起搏周期平均值
c.根据测定变异范围<+-5%,符合并行心律。nullnull