医疗保健机构新生儿死亡调查表

医疗保健机构新生儿死亡调查 1(基本情况 101 编号(按新生儿死亡数排序) ??? 102 省 市(地) 县(市、区) 103 死亡新生儿所在医院 104 医院级别 (1)省级 (2)市(地)级 (3)县(市、区)级 (4)其他 105 填表日期 年 月 日 106 填表人姓名 所在科室 联系电话(加区号) 2(新生儿母亲的基本情况 201 母亲的年龄 周岁 202 母亲文化程度 (1)小学及以下 (2)初中 (3)高中 (4)大专及以上 203 母亲职业 3(新生儿母亲妊娠和分娩情况 号 调查内容 选项 跳至 301 孕、产次数 孕 次， 产 次 302 既往早产次数 次 303 本次分娩孕周 周 天 304 既往分娩出生缺陷儿 (1)无 (2)有，名称_________ 305 本次妊娠期间 (1)早孕 次 (2)中孕 次 产前检查次数 (3)晚孕 次 306 本次妊娠期间有无 (1)有，名称 并发症/合并症 (2)无 308 307 请描述妊娠并发症/合并症的主要处理过程(并发症/合并症包括贫血、胎盘早剥、 前置胎盘、早产、感染、过期妊娠、糖尿病、心脏病、高血压疾病、肝病、肾脏疾 病、性传播疾病等)。如果内容较多，请另加附页。 疾病名称 出现孕周 辅助检查 治疗过程 是否转诊 308 分娩地点 (1)医院名称 (2)家中 (3)途中 309 分娩医院级别 (1)省 (2)市(地) (3)县(市、区) (4)乡(镇) (5)其他 310 分娩方式 (1)阴道自然分娩 (2)产钳、吸引器、臀牵引 (3)剖宫产 (4)其他 311 助产人员 (1)医生 (2)助产士/护士/村接生员 (3)其他人员 312 有无分娩并发症 (1)有 (2)无 401 313 请描述分娩并发症的主要处理过程(并发症包括胎儿宫内窘迫、产时子痫、胎膜早 破、产程延长、心功能衰竭、感染、子宫破裂等)。如果内容较多，请另加附页。 疾病名称 发生时间 辅助检查 药物治疗 是否儿科医生是 转 诊 否在场 4(新生儿出生时情况 题号 调查内容 选项 跳至 401 出生时间 年 月 日 时 分 402 性别 (1)男 (2)女 (3)不详 403 出生体重 (1) 克 (2)未测 404 胎数 (1)单胎 (2)双胎 (3)三胎及以上 405 阿氏(Apgar) (1)1’ 分，5’ 分，10’ 分 评分 (2)未评 00 0 406 羊水污染 (1)有， I IIIII (2)无 407 新生儿窒息复苏 (1)有 (2)无 501 408 复苏人员 (1)产科医生 (2)儿科医生 (3)助产士/护士 (4)麻醉师 409 辐射抢救台 (1)使用 (2)未使用 410 请详细描述复苏抢救过程(在下表相应格内划“?”) 时间 ~1分钟 ~2分钟 ~3分钟 ~4分钟 ~5分钟 ~10分钟 ~15分钟 ~20分钟 給氧 正压通气 气管插管 胸外按压 肾上腺素 5(新生儿喂养与护理 501 是否开始喂养 (1)是 (2)否 502 喂养方式 (1)母乳喂养 (2)混合喂养 (3)人工喂养 (4)其他 503 保暖方式 (1)暖箱 (2)电暖器 (3)辐射台 (4)空调 (5)其他 504 新生儿访视 (1)有 (2)无 6(本次异常情况就诊经历(如以前未就诊，跳至 701 ) 601 本次病程中所就诊医院 ，诊断 医院及诊断(按就诊医院 ，诊断 的时间顺序列出) 医院 ，诊断 602 请详细描述主要处理过程(常见症状/体征包括:发热、青紫、呼吸困难、拒乳、 呕吐、腹泻、反应差、抽搐、脐带残端发红或流脓、皮疹、皮肤黄染等)。如果内 容较多，请另加附页。 症状/体征 用药名称 其他处理(吸氧、辅助通气、喂养方法、保暖 及发现时日龄 及方法 方法) 7( 本次入院情况 701 入院时间 年 月 日 时 分 702 入院时日龄 _______天______小时 703 入院诊断 8( 本次入院后治疗和抢救过程 801 请描述主要治疗、疗效和抢救过程(应包括临床表现及发生时间，辅助检查，采取 措施，如吸氧、辅助通气，所用药物名称、剂量、给药途径，喂养，保暖等)。如 果内容较多，请另加附页。 9(新生儿死亡情况 901 死亡时间 年 月 日 时 分 902 死亡时日龄 ______天_______小时 903 死亡地点 (1)产科 (2)新生儿科/儿科 (3)其他_________ 904 死亡诊断 905 是否放弃治疗 (1)是，原因: ?病情危重 ?经济原因 ?担心不良预后 ?其他 (2)否 906 是否做尸体解剖检查 (1)是，结果 (2)否 907 是否进行院内死亡病(1)是 (2)否 历讨论 908 病历号 (1)新生儿病历 (2)母亲病历