出院小结

万宁广仁医院 出院 姓名:王彩虹科别:妇科床号:17床住院号:150836 2015-05-30 10:00 患者姓名:王彩虹,性别:女,年龄:30岁,职业:农民,床号:17床。 入院日期:2015年05月23日。 出院日期:2015年05月30日。 共住院:7天。 入院情况:因“下腹痛1个月,白带增多半月”于2015.5.23以“1.右侧卵巢囊肿?2.慢性子宫颈炎”收住我科,入院查体:T:36.6℃ P:78次/分R:20次/分BP:120/70mmHg。神志清楚,精神可,生命体征平稳,心肺听诊无明显异常,腹部平坦,软,轻压痛,无反跳痛。妇科查体:外阴发育正常,已婚式,阴毛分布均匀。阴道通畅,阴道壁潮红,分泌物量多,色黄,有异味,无血迹。宫颈糜烂II度,无举痛。双合诊检查子宫正常大小,前倾位,质地中等,压痛,活动度尚可。右侧附件区增厚,压痛,左侧附件区未扪及异常。主要辅助检查: 阴道镜检查示:阴道炎。白带常规示:清洁度III度,上皮细胞(+),白细胞(+++),BV(+)。妇科超声示:右侧卵巢囊性暗区(大小约25mm×20mm、23mm×17mm,考虑卵巢囊肿子宫直肠窝异常游离液性暗区图(18mm)。血常规示:白细胞总数6.7×10^3/uL、血红蛋白11.7g/dL、血小板总数175×10^3/uL支原体阳性,余各项检查无明显异常。 入院诊断:1.右侧卵巢囊肿? 2.慢性子宫颈炎 诊疗经过:入院后完善相关辅助检查,如上所示。治疗上给予抗炎(头孢美唑钠、奥硝唑)、阴道臭氧冲洗上药、阴道雾化等对症治疗为主。 出院诊断:1.右侧卵巢囊肿? 2.慢性子宫颈炎 出院情况:患者精神状况良好,二便正常,自述下腹部坠痛较前明显减轻,无白带,无其他不适。查体:生命体征平稳,心肺听诊无明显异常。腹部平坦,软,轻压痛,无反跳痛。阴道分泌物量少,无异味。经请示上级医师同意后,准予今日办理出院。 出院医嘱: 1.保持外阴清洁,注意个人卫生; 2.营养饮食; 3.不适随诊,42天后门诊复查。 医师: 注:一式两份,原件随病历存档,复印件交病人