护理操作规程

护理操作规程 创三乙文档 隆昌县人民医院 护理操作及质量评分标准 科室 时间 2013年元月 修订 心肺复苏操作流程: ? ? ? ? 二、简易呼吸器使用法 目的:为无自主呼吸或呼吸微弱且不规则、通气严重不良的患者，给予人工通气，以维持 肺泡通气和氧合作用，改善组织缺氧状态 简易呼吸器囊操作流程 : 1、 2、 3、 4、 使用简易呼吸气囊前检查:活瓣有无漏气，面罩与呼吸囊相连是否正确，面罩充气是否达到2/3 成人使用1-2L的简易呼吸器，1L简易呼吸器挤压气囊凹陷1/2-2/3,2L简易呼吸器挤压气囊凹陷1/3 人工通气时避免过度通气 操作前后均需判断呼吸 三、T管引流 目的:1、防止患者发生胆道逆行感染。 2、通过日常护理保证引流的有效性 T管引流护理操作流程 ? ? ? ? 注意事项: 1、 妥善固定，防止移位和脱落;标示清楚。 2、 定期更换引流袋，无菌条件下连接引流袋 3、 保持引流管管道通畅，随时挤压引流管，注意观察，切勿扭曲、压迫、打折等。 4、 搬动患者时，应先夹闭引流管，引流液超过瓶体一半时，应立即倒掉，定时更换引流 袋， 防止发生感染。 5、 注意保持各种引流管与伤口或黏膜接触部位的洁净，以防感染。 6、 观察记录引流液的颜色、性状及量，有异常及时报告医生。 四、换药术 换药技术操作流程 注意事项: 1、严格执行无菌操作原则。 2、操作前后按六步洗手法正确洗手。 3、处置敷料及用后物品。 4、敷料污染、潮湿时应当及时更换。 五、会阴护理 目的:1、保持会阴部清洁，预防或减少尿路感染的发生。 四、会阴护理操作流程 操作准备 ? ? 查对解释 ? ? 摆体位? ? 洗会阴? ? 整理记录? 注意事项: 1、 操作前应请以床帘或屏风遮挡以保护患者隐私 2、 关闭门窗，调节室温，关爱患者。 3、 动作轻柔，防止损伤会阴部黏膜。 4、 擦洗顺行自上而下，由外向内，一个棉球限用一次。 六、协助患者翻身及有效咳痰护理 目的:1、保证患者舒适，预防并发症 五、协助患者翻身及有效咳痰护理 操作准备 ? ? 解释评估 ? ? 协助侧卧 ? ? 协助患者咳痰? ? 整理解释记录? 注意事项: 1、 2、 3、 4、 操作过程注意保护隐私。 动作轻柔，防止拖、拉、推，以免擦伤皮肤，关爱患者。 根据 病情决定翻身间隔时间，做好交接班工作。 妥善固定各种管道;叩击排痰时，注意避开乳 房及心前区，力度适宜。 七、口腔护理法 目的:1、保持口腔清洁、舒适，预防感染等并发症。 2、观察口腔内的变化，提供病情变化的信息。 口腔护理操作流程 操作前准备 ? ? 解释评估 ? ? 检查 ? ? 擦洗 ? ? 整理记录 ? 注意事项: 1、 操作动作轻柔，避免金属钳端损伤牙齿，黏膜和牙齿，对凝血功能差的 患者应当特别注意。 2、 对昏迷患者应当注意棉球干湿度，禁止用漱口液直接漱口。 3、 使用开口器时应当从臼齿放入。 4、 护士操作前后清点棉球数量 5、 患者如有活动假牙，应先取下再进行操作。 6、 患者出现异常情况时，及时处理。 八、患者床上温水擦浴操作 目的:1、使长期卧床不能自理的患者清洁、舒适，预防皮肤感染 2、促进皮肤表面血管扩张，增进血液循环，增强皮肤新陈代谢和预防压疮。 3、观察和了解患者的一般情况，活动肢体，防止肌肉痉挛和关节僵硬等并发症，并满足 其身心需要。 患者床上温水擦浴操作流程 注意事项: 1、 操作时要关心患者，保护患者隐私，减少翻动次数和暴露，防止受凉。 2、 擦浴时动作要敏捷，轻柔，用力得当。随时注意水温。 3、 随时注意患者病情变化，如发现异常，应及时停止擦洗并给予处理，做好记录，保证患 者安全。 4、 根据患者的情洁情况，增加擦洗次数。 5、 护士在操作时，应掌握节力原则。 6、 擦浴需在进食1小时后进行。 九、胃肠减压技术 目的: 1、利用负压的作用，将胃肠道中积聚的气体、液体吸出，减轻胃肠道 2、 用于消化道及腹部手术，减轻胃肠胀气，增加手术安全性。 胃肠减压技术操作流程: 注意事项: 1、 操作动作要轻柔，避免插管过程中损伤消化道黏膜。 2、 留置胃管期间应加强患者的口腔护理。 3、 插管过程中发生呼吸困难、发绀等症状应立即拔出胃管，休息片刻后重插。 4、 胃肠减压期间，注意观察并记录引流物的性状、量，患者水电解质及胃肠功 能恢复情况。 十、中心供氧氧气吸入法 1、氧气吸入法(中心供氧) 目的:提高血氧含量，纠正机体缺氧。 氧气吸入技术操作流程 注意事项: 1、 吸氧前需要评估用氧环境是否安全。 2、 吸氧过程中需要调节氧流量时，应先将鼻导管取下，调节好氧流量后再与患 者连接。停止吸氧时，先取下鼻导管，再关氧气流量表。 3、 长期吸氧的患者，应定期更换氧气管，保持給氧通畅。 4、 及时观察、评估患者吸氧效果。 十一、心电监护术 目的:1)连续监测心率、心律变化，发现和识别心律失常。 2)动态评价病情变化，为临床治疗提供依据。 心电监测技术操作流程 注意事项: 1、 使用前需检查心电监护仪性能是否完好，各输出导联线是否右断裂、破 损、入仪器表面潮湿，先擦干后再用。 2、 电极片应贴于患者胸部正确位置，避开伤口。 3、 监测ECG:心电图电极贴放部位要准确，3-4天更换，并注意皮肤的清洁、消毒等护理;ECG监护中发现异常时，及时报告医生。 4、 监测NBP:连续监测的患者，每班放松袖带1-2次。病情允许时，最好间隔4-6h更换监测部位;成人、儿童、新生儿测量时注意袖带、压力值的选择调节;患者在躁动、肢体痉挛时所测值有很大误差，勿过频测量;严重休克、心率小于40次/分或大于200次/min时，所测结果需与人工测量结果相比较，结合临床观察;禁止在输液或插管肢体上测量血压;局部皮肤破损者禁止绑袖带。 5、 监测SPO2:要求患者指甲不能过长，不能有任何染色物、污垢或灰指甲;尽量测量指端，病情不允许时测趾端;梅1-2h更换一次监测部位;血压监测与血氧探头不宜在同一侧肢体。 6、 正确设置报警界限，不能关闭报警声音。 7、 对躁动患者，应当固定好电极和导联，避免电极脱位及导线缠绕。 8、 妥善放置各种导线，避免折叠、受压和脱落。 十二、输液泵/微量注射泵使用技术 操作目的:有效地控制输液速度和量，使药物精确、匀速、持续输入体内，保证治疗用药的准确性，同时避 输液泵/微量注射泵使用技术操作流程 注意事项: 1、 正确设定速度及其他必需设置的参数，防止设定错误延误治疗。 2、 护士随时查看输液泵/微量泵的工作状态，及时排除报警、故障、防止液体 输入失控。 3、 注意观察穿刺部位皮肤情况，若有静脉炎的表现应立即更换部位。输注对组 织血管有刺激性大的药物，应严防外渗，出现外渗及时处理、报告。 4、 用微量泵输注肾上腺素、硝普钠、异丙肾上腺素等血管活性物时严禁在该通 道推注其他药物，以免引起患者血压、心率的巨大变化。 5、 输注过程中保持管道通畅，防止折叠，发现问题及时处理。 十三、大量不保留灌肠法 目的:1、刺激肠蠕动，软化粪便，解除便秘，排出肠 2、清理肠道，为手术、检查和分娩作准备 3、稀释和清除肠道的害物质，减轻中毒 4、为高热病人降温 大量不保留灌肠技术操作流程 注意事项: 1、注意患者保暖，防止受凉，注意保护患者隐私。 2、掌握灌肠溶液的量、温度、浓度、压力。 3、禁忌症:急腹症、妊娠早期、消化道出血等，肝性脑病患者禁用肥皂水灌肠。伤寒患者灌肠量不能超过500ml，液面距肛门不得超过30cm;充血性心衰或钠潴留的病人禁用等渗盐水灌肠。 4、告知患者及家属灌肠的目的及注意事项，指导患者配合。 5、对患者进行物理降温灌肠时，灌肠后保留30min后再排便，排便后30min后测体温。 7、清洁灌肠应反复多次，首先用肥皂水，再用生理盐水，直至排出液澄清、无粪便为止。 十四、氧气雾化吸入法 目的:1、治疗呼吸道感染:消炎、减轻呼吸道粘膜水肿、化痰祛痰、减轻咳嗽 2、改善通气功能，解除支气管痉挛，使气道通畅 雾化吸入疗法操作流程 注意事项: 1、 嗜睡、意识不清者慎用 2、 雾化完毕先取下面罩，在关氧气。 3、 每次雾化时间为10-15min，若要连续使用，中间间隔30min。 4、 雾化面罩为一人一用，防止交叉感染。 十五、留置尿管的护理 留置尿管的护理操作流程 指导患者 1、 告知患者留置尿管的目的、注意事项 2、 指导患者在留置尿管期间保证充足液体入量，预防发生结晶和感染。 3、 指导长期留置尿管的患者进行膀胱功能训练及骨盆底肌肉的锻炼，以增强控制排尿 的能力 4、 指导患者外出活动中，保持尿袋高度低于耻骨联合 注意事项: 1、操作过程中注意保护患者隐私。 2、患者在留置尿管期间防止尿管打折、弯曲、受压、脱出，保持通畅。 3、尿管与尿袋连接紧密，引流通畅，固定稳妥。 4、严格执行标准预防，消毒隔离原则。 十六、床上洗头护理 床上洗头护理操作流程 指导患者: 1、告知患者洗头的目的 2、告知患者如有不适及时告知操作者。 注意事项 1、根据季节关闭门窗，调节室温。 2、注意室温和水温，及时擦干或吹干头发，防止患者受凉 3、操作过程中要随时观察患者病情变化，如有异常，立即停止操作，报告医生。 十七、卧床病人更换床单法 目的:1、为卧床病人更换被服，使其舒适，保持床单位的整洁 2、便于观察病情变化，预防压疮 卧床病人更换床单法操作流程 注意事项: 1、遵循节力、安全原则 2、注意保护患者隐私，关爱患者 3、注意妥善固定各种导管 4、操作过程中要随时观察患者病情变化，如有异常、停止操作，报告医生。 5、避开患者进食和治疗时间进行该项操作。 十八、静脉留置针输液法 静脉留置针输液法 注意事项: 1、 留置针使用中如需要更换敷贴，须注明穿刺日期 2、 静脉留置针留置时间参照说明书 3、 每次输液前后，好、均应检查患者穿刺部位及静脉走向有无红、肿，询问患者有关情况，发现异常及 时拔除导管，并采取相应的措施。 十九、指尖血糖的监测 血糖检测的流程 注意事项: 1、 2、 3、 4、 5、 测血糖前，要确认血糖仪上的号码与试纸号码一致 确认患者手指酒精干透后实施采血 测血糖时不可使用含氯消毒剂 测试前可以轻轻按摩手指使其充血，血液流出不畅时，切不可用力挤压，以免组织液流出而影响测试结果 读数时避免移动或碰撞血糖仪。 二十、无菌技术操作 目的:1、保持无菌物品及无菌区域不被污染 2、防止病原微生物侵入机体或传播给他人 无菌技术操作流程 吸痰法操作流程 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 注意事项: 1、遵循无菌原则、标准预防、消毒隔离原则 2、检查患者口腔，如有义齿应取下 3、吸痰前后应给予高流量吸氧2min 4、吸痰管一用一换 5、吸痰过程中密切观察患者面色、心率、SPO2等情况，当出现心率下降或SPO2低于90% 时，立即停止吸痰，待心率和SPO2恢复后再吸 6、观察患者痰液性质、颜色、量 二十一、经鼻腔/口腔吸痰法 目的:1、清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证有效通气、确保患者安全 生命体征监测 二十二、生命体征监测 目的:1、测量、记录患者的生命体征，判断有无异常情况。 生命体征监测技术规范 (一)工作目标。 安全、准确、及时测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压，为疾病诊疗和制定护理措施提供依据。 (二)工作规范要点。 1.告知患者，做好准备。测量生命体征前30分钟避免进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴等影响生命体征的相关因素。 2.对婴幼儿、老年痴呆、精神异常、意识不清、烦躁和不合作者，护士应采取恰当的体温测量方法或在床旁协助患者测量体温。 3.测腋温时应当擦干腋下，将体温计放于患者腋窝深处并贴紧皮肤，防止脱落。测量5-10分钟后取出。 4.测口温时应当将体温计斜放于患者舌下，用鼻呼吸，闭口3分钟后取出。 5.测肛温时应当先在肛表前端涂润滑剂，将肛温计轻轻插入肛门3-4厘米，3分钟后取出。用消毒纱布擦拭体温计。 6.发现体温和病情不相符时，应当复测体温。 7.体温计消毒方法符合要求。 8.评估测量脉搏部位的皮肤情况，避免在偏瘫侧、形成动静脉瘘侧肢体、术肢等部位测量脉搏。 9.测脉搏时协助患者采取舒适的姿势，以食指、中指、无名指的指腹按压桡动脉或其他浅表大动脉处，力度适中，以能触及到脉搏搏动为宜。 10.一般患者可以测量30秒，脉搏异常的患者，测量1分钟。 11.发现有脉搏短绌，应两人同时测量，分别测心率和脉搏、测量1分钟。 12.测量呼吸时患者取自然体位，护士保持诊脉手势，观察患者胸部或腹部起伏，测量30秒。危重患者、呼吸困难、婴幼儿、呼吸不规则者测量1分钟。 13.观察患者呼吸频率、节律、幅度和类型等情况。 14.危重患者呼吸微弱不易观察时，可用棉花少许置鼻孔前，观察棉絮吹动情况，并计数。 15.测量血压时，协助患者采取坐位或者卧位，保持血压计零点、肱动脉与心脏同一水平。 16.选择宽窄度适宜的袖带，驱尽袖带内空气，平整地缠于患者上臂中部，松紧以能放入一指为宜，下缘距肘窝2-3厘米。 17.保持测量者视线与血压计刻度平行，正确判断收缩压与舒张压。如血压听不清或有异常时，应间隔1-2分钟后重新测量。 18.测量完毕，排尽袖带余气，关闭血压计。 19.长期观察血压的患者，做到四定:定时间、定部位、定体位、定血压计。 20.结果准确记录在护理记录单或绘制在体温单上。 21.将测量结果告诉患者/家属。如果测量结果异常，观察伴随的症状和体征，及时与医师沟通并处理。 物理降温法 ? ? ? ? ? ? ? ? ? 指导要点: 1、 告知患者物理降温的目的，及有关配合事项 2、 告知患者在高热期间保证摄入足够的水分 3、 指导患者在高热期间采取正确的通风散热方法 注意事项: 1、 随时观察患者病情变化和体温变化情况 2、 随时检查冰枕有无破损漏水现象，布套潮湿后应立即更换 3、 观察患者皮肤情况，严格交接班，如患者发生局部皮肤苍白、青紫或者有麻木感 时，应立即停止使用，防止冻伤发生。 4、 物理降温时，应当避开患者的枕后、耳廓、心前区、腹部、阴囊及足底部位。 5、 乙醇过敏史患者禁用酒精行物理降温 6 、 使用冰帽时，应当保护耳廓，防止发生冻伤。 二十三、物理降温法 目的:遵医嘱安全地位患者实施物理降温，减轻患者不是 床上使用便器流程 指导要点:1、告知患者床上使用便器的目的，取得患者配合 2、指导患者在操作过程中抬高臀部，避免与便器产生摩擦，损伤皮肤 3、告知患者如有不适时，及时告诉操作者 注意事项: 1、注意保护患者隐私 2、关闭门窗，调节室温，关爱患者 3、动作轻柔，防止损伤患者臀部皮肤 4、操作完毕，根据患者局部皮肤情况进行皮肤护理。 二十四、床上使用便器 目的:1、协助卧床患者床上大小便 压疮预防及护理流程 ? 指导要点:1、讲解预防、治疗压疮的目的和意义 2、指导功能障碍患者尽早功能锻练 3、指导患者加强营养 注意事项: 1、注意保护患者隐私 2、关闭门窗，调节室温，关爱患者 3、对压疮级别正确判断 4、预防压疮的方法正确 5、治疗压疮的措施得当 目的: 1、及时发现难免性压疮患者 2、采取有效措施把压疮的级别降至最低 3、把患者的痛苦降到最低 二十五、压疮预防及护理 跌倒预防及护理操作流程 目的: 预防患者发生跌倒;为有跌倒危险的患者实施恰当的护理措施和提供预防跌倒的健康指导，预防跌倒的发生。 规范要点:1 1、 评估和确定患者发生跌倒的危险程度、采取预防措施，如使用床栏、保护具等。 2、 对发生跌倒的患者，评估患者病情、跌倒的部位、伤口的面积、深度等，及时报告医生及时进行相应的检查及处理。 3、 与患者沟通，为患者提供心理支持;与患者家属沟通，取得患者家属的谅解。 4、 按照不良事件上报流程上报护理部。 二十六、跌倒预防及护理操作质量及评分 目的:预防患者发生跌倒;为有跌倒危险的患者实施恰当的护理措施和提供预防跌倒的健康指导，预防跌倒的发生 协助患者更衣 操作要点:1、核对患者，做好准备 2、携用物至床旁，关闭门窗，调节室温，为患者遮挡，协助其做好准备 3、更衣原则: (1)脱衣方法:无肢体活动障碍时，先近侧，后对侧;一侧肢体活动障碍时，先健侧，后患侧。 (2)穿衣方法:无肢体活动障碍时，先对侧，后近侧;一侧肢体活动障碍时，先患侧，后患健侧。 4、体位选择 二十七、协助患者更衣操作质量及评分 失禁护理 指导患者:1、向患者讲解失禁护理的原因，取得患者配合 2、告知患者失禁护理的目的，指导患者在操作过程中配合 3、鼓励患者要有信心 注意事项:1、操作前保护患者隐私 2、关闭门窗，调节室温，关爱患者 3、动作轻柔，熟练 二十八、失禁护理操作质量及评分 静脉血标本采集技术操作流程 1、操作要点:1、核对床号、姓名、检查项目 2、协助患者取适当体位 3、选择合适的静脉，按照无菌技术原则穿刺 4、抽血过程中注意固定针头，避免针头刺破血管影响采血量 5、按要求正确处理标本，尽快送检 2、指导患者:1、告知患者采血的目的和注意事项 2、指导患者在操作过程中正确配合 3、采血后指导患者将手臂伸直按压穿刺点5-10min，勿揉，凝血机制差的患者适当延长 按压时间。 3、注意事项:1、禁止在静脉输液或输血侧采集血标本 2、用注射器采集血标本时应将标本先注入抗凝试管，后注入非抗凝试管 3、血标本注入后轻缓摇动抗凝管，避免溶血 二十九、静脉血标本采集技术 动脉血标本采集技术流程 1、操作要点:1、核对床号、姓名、检查项目 2、协助患者取适当体位 3、携用物至床旁，选择桡动脉或股动脉进行采血，操作应符合无菌技术、标准预防原则 4、采血后加压按压穿刺点5-10min 5、按要求正确处理标本，尽快送检 2、指导患者:1、告知患者采血的目的和注意事项 2、指导患者在操作过程中正确配合 3、注意事项:1、拔出针头后迅速将针头斜面插入橡皮塞 3、血标本及时送检 三十、动脉血标本采集技术 口服给药技术流程 指导患者:1、告知患者所服的药物名称、服用方法 2、告知患者特殊药物服用的注意事项 注意事项:1、严格执行制度 2、掌握患者所服药物的作用、不良反应以及某些药物服用的特殊要求 三十一、口服给药技术操作质量及评分标准 患者入院护理操作流程 指导患者:1、讲解入院护理的目的和意义 2、讲解住院中注意事项和配合要点 注意事项:1、工作中注意语言艺术性，态度亲切和蔼 2、病情危重患者备好急救器材和药品，通知医生做好抢救准备，密切观察病情变化，正确执 行医嘱，做好护理记录 3、有沟通障碍的患者、意识不清、婴幼儿、高龄、危重患者等留陪伴 4、做好特殊患者的饮食指导，如糖尿病患者等。 目的:1、协助患者尽快熟悉医院环境、消除患者紧张焦虑等不良情绪 2、保证患者安全，高效到达相应病区 3、观察和评估病情，协助诊断 4、做好健康教育，满足患者对疾病知识的需求 患者入院服务要点: 1、准备床单元:接入院处通知后，根据病情准备暂空床，病员服，必要时铺一次性纸尿垫、气垫床、氧气、心电监护、负压吸引器等。 2、迎接新患者:办公护士做好入院登记，分配床位、书写诊断卡、完善相关资料，嘱患者或家属提供患者身份证复印件，确认 名字无误;管床护士给患者上腕带、做好自我介绍。热情接待患者至指定床位，妥善安置。 3、监测生命体征、身高及体重及血氧饱和度 4、按护理程序进行相关病情评估:如进行压疮和跌倒评分筛查，根据评分进行申报，制定相应的护理，做好告知，采取相应护理措施，如悬挂警示标志，铺气垫床，加强翻身，上床栏等等，对患者的健康状况进行评估，满足患者身心需要 5、通知医生诊视患者，确定护理级别及饮食，完成相应治疗和护理 6、入院介绍:介绍主管医生、护士、病区护士长、病房环境，有关制度，床单元及其设备的使用方法，强调贵重物品的保管及离院责任制度，做好用电、防火安全宣教，指导常规标本的留取方法、时间及注意事项等 7、完成基础护理及专科护理常规:做好:“三短六洁”，更换病员服，做相应的专科疾病介绍及健康教育，完善护理记录。 患者出院护理 操作要点:1、出院时的护理:办公护士执行出院医嘱，填写出院患者登记本，清除药敏标识及各种提示、通知总务护士清退剩余药品，办理患者结账手续，打印、整理出院病历 管床护士接办公护士通知患者出院后: (1)通知患者及家属，指导并协助办理出院手续，协助清理用物。 (2)根据患者疾病康复需要，进行恰当的健康教育，指导出院后休息、饮食、用药、功能锻练和定期复查等方面的注意事项。必要时提供书面资料，便于患者或家属掌握相关的家庭护理知识、技能。 (3)病情无好转、转院、自动离院的患者注意患者的情绪变化，做好中途转运准备，进行针对性安慰与鼓励，增进其康复信心 (4)征求患者对医院医疗护理等工作的意见。告知医生门诊时间，病房电话，病历复印时间等 (5)根据患者出院方式备平车、轮椅护送患者出院。与管床护士完善护理记录，归纳如病历 2、出院后的护理:(1)规范处置床单元 (2)铺好备用床，准备迎接新患者 (3)办公护士按要求整理病历，交病区病历质控护士整理交病案室保存 注意事项:1、患者带有引流管出院时，则应做好相应指导及自护方法，家属或患者签名 2、如有压疮或者容易发生压疮的患者出院后，则应做好皮肤护理指导工作 3、传染病患者出院后，则应根据院感规定进行用物处置 三十三、患者出院护理操作质量及评分标准 目的:1、对患者进行出院指导，使其掌握必要的康复知识，按时接受治疗或定期复诊 2、协助患者高效办理出院