尿路感染病历模板彝良县奎香乡中心卫生院
入 院 记 录
姓名
科别
内
病室
5
床号
12
住院号
性别
女
住址
入院时间
2014-11-29
年龄
39岁
单位
无
病例陈述者
患者本人
婚姻
已婚
籍贯
可靠程度
可靠
主 诉: 尿频、尿急、尿痛伴腰背部疼痛7天。
现病...
彝良县奎香乡中心卫生院
入 院 记 录
姓名
科别
内
病室
5
床号
12
住院号
性别
女
住址
入院时间
2014-11-29
年龄
39岁
单位
无
病例陈述者
患者本人
婚姻
已婚
籍贯
可靠程度
可靠
主 诉: 尿频、尿急、尿痛伴腰背部疼痛7天。
现病史:患者于7天前感尿频、尿急、尿痛伴腰背部疼痛,无畏寒、发热、头痛及咽部不适。经做检查诊断为“尿路感染,”。后在院外经口服药物治疗(具体用药不详)病情稍有好转,1天前腰痛加剧,同时伴尿频,尿急,畏寒、发热,故于今日来我院诊治,经查尿后以“尿路感染,”收住我科住院治疗。病后患者精神可,饮食正常,大便无异常。
既往史:平素体质一般,否认有“肝炎”、“结核”、“血吸虫”等病史,否认有药物、食物过敏史,五官、呼吸、循环、泌尿生殖、血液、内分泌代谢、骨关节系统回顾均无重要病史。
个人史:患者出生于原籍,久居本市,否认有冶游史及精神创伤史。
家族史:家族中否认有遗传疾病史。
体 格 检 查
T:38.6℃ R:22次/分 P:80次/分 BP:130/80mmHg.
发育正常,营养正常,神清,语晰,扶入病房,查体合作。皮肤黏膜无黄染,无瘀斑、瘀点,全身浅表淋巴结未扪及肿大,头颅五官无畸形,面部轻读浮肿,双瞳孔正大等圆,直径约0.25cm,对光反射敏。咽无明显充血,扁桃体不大,颈软,无颈静脉怒张,甲状腺不大,气管居中。胸廓略发育正常,双肺呼吸音粗糙,未闻及明显的干湿性罗音,心界不大,心率80次/分,律不齐,各瓣膜区未闻及明显病理性杂音,腹软,叩鼓音,移浊阴性,肝脾未扪及,双肾区明显叩击痛,腹部无明显压痛,反跳痛及肌紧张,肠鸣音存在,脊柱四肢无畸形,神经系统检查:生理反射存在,病理反射未引出。 辅助检查:暂无
初步诊断:1. 尿路感染;
诊断计划: 1.内科二级护理;
2.低盐饮食;
3.补液、抗炎;
4.对症、支持。
医师签字:
2014年11月29日20:30 首 次 病 程 记 录
患者,魏世美,女,39岁,已婚,农民,因“尿频、尿急、尿痛伴腰背部疼痛7天”于2014年11月29日19:50入院。
患者于7天前感尿频、尿急、尿痛伴腰背部疼痛,无畏寒、发热、头痛及咽部不适。经做检查诊断为“尿路感染,”。后在院外经口服药物治疗(具体用药不详)病情稍有好转,1天前腰痛加剧,同时伴尿频,尿急,畏寒、发热,故于今日来我院诊治,经查尿后以“尿路感染,”收住我科住院治疗。
入院时查体:T:38.6℃ R:22次/分P:80次/分BP:130/80mmHg,发育正常,查体合作。全身浅表淋巴结未扪及肿大,头颅五官无畸形,咽无明显充血,颈软,甲状腺不大,气管居中。胸廓略发育正常,心界不大,心率80次/分,律不齐,各瓣膜区未闻及明显病理性杂音,腹软,叩鼓音,移浊阴性,肝脾未扪及,双肾区明显叩击痛,腹部无明显压痛,反跳痛及肌紧张,肠鸣音存在,脊柱四肢无畸形。神经系统检查:生理反射存在,病理反射未引出。 诊断依据:1.患者系中年女性,有明显尿频,尿急病史。2.症状,体征均支持诊断。
初步诊断:1. 尿路感染;
诊疗计划:内科二级护理,软食,抗炎、补液、对症等治疗。并继续观察病情变化。 医师签名:
出 院 记 录
患者
性别
女
年龄
39岁
科别
内
床位号
住院号
入院时间
2014-11-29
出院时间
住院天数
出院诊断: 1. 急性尿路感染。
住院经过:患者因“尿频、尿急、尿痛伴腰背部疼痛7天,畏寒、发热1天。”入院,查体: 神清,查体合作,头颅无畸形,咽略充血,扁桃体不大,颈软,甲状腺不大,气管居中,胸廓无畸形,双肺呼吸音低,双肺未闻及明显的干湿性罗音,心界不偏大,心率80次/分,律齐,未闻及明显的病理性杂音。腹平软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肠鸣音存在,脊柱四肢无畸形。入院后予以抗感染、支持、对症治疗,患者一般情况可,小便正常,住院 10日好转出院。
出院医嘱:1.注意休息;
2.注意会阴部卫生;
3.定时随访。
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