宣州区红十字会大病救助申请表
申请人姓名 性别 身份证号 民族
工作,学习,姓名 年龄 与申请人关系 身份证号
单位
家 庭
主 要
成 员 情 况
经济状况 A贫困 B低保 家庭人口总数 家 庭 主要收入
经 济 来 源
状 况
家庭年收入
家庭住址
家庭电话 移动电话
申 请
救 助 事 由
申请人,监护人,签名:
年 月 日
1
申请人医疗 总费用 其中:已报销费用 费用情况 自付费用
所在村,居,所在乡镇 委会意见 (街道)意见
负责人签名 单位公章 负责人签名 单位公章
年 月 日 年 月 日
宣 州 区
红十字会
意 见 负责人签名 单位公章
年 月 日
申请所需材料
1、申请表,需所在村,居,委会主任或党组织书记签字,
所在乡镇政府、街道办事处盖章且政府分管领导签字,,
2、有效费用票据,自费金额需两万以上,票据需原件,复
印件需要新农合或医保加盖章,,
3、低保证原件,
4、身份证或户口本复印件,
5、近期出院小结或出院诊断书原件,复印件需所在医院加
盖章,。
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