小餐饮小食杂店食品经营登记证申请书

. 小餐饮小食杂店食品经营登记文书 受理编号： 《小餐饮小食杂店食品经营登记证》 申请书 经营者名称：_________________________ 申请日期：__________________________ 江西省食品药品监督管理局制 填写说明 一、经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。 二、填写经营场所时要填写详细位置，明确到门牌号、房间号。 三、经营场所面积，是指与食品销售或食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品贮存场所面积、食品销售场所面积、食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积等。 四、填写前面带“□”的事项时，应在对应项目前勾选相应的申请项。 提交资料名称 一、□《小餐饮小食杂店食品经营登记证》申请书； 二、□营业执照复印件； 三、□申请人身份证复印件、从业人员健康证明复印件（小食杂店仅从事预包装食品销售的不需要提供）； 四、□经营场所主要设备清单、设施布局平面示意图或照片； 五、□食品安全。 六、委托他人办理登记申请的，代理人应当提交授权委托书以及委托代理人的身份证明文件。 《小餐饮小食杂店食品经营登记证》申请表 名 称 社会信用 代 码 经营场所 市 县（区） 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号 经营场所 面 积 经营者姓名 性 别 身份证号 移动电话 主体业态 □小餐饮 □小食杂店 经营项目 □预包装食品销售（含冷冻冷藏食品） □预包装食品销售（不含冷冻冷藏食品） □散装食品销售（含冷冻冷藏食品） □散装食品销售（不含冷冻冷藏食品） □热食类食品制售 □冷食类食品制售 □糕点类食品制售（不含裱花蛋糕） □自制饮品制售 主要设施 设备 陈列架 列，冷藏柜（冰箱） 台，冷冻柜（冰箱） 台，原料清洗水池（容器） 个，餐用具消毒方式（□化学消毒方式，□物理消毒方式），消毒柜 个，保洁柜 个，灭蝇灯 台。 委托代理人 姓 名 手 机 经营期限 □3年 □6个月 从业人员 身 份 证 号 文化程度 是否健康体检 保证申明 本人郑重声明：本人没有《中华人民共和国食品安全法》第一百三十五条和《江西省食品小作坊小餐饮小食杂店小摊贩管理条例》第四十三条、第五十条规定的情形。 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人签字（盖章）： 委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日 《小餐饮小食杂店食品经营登记证》申请审核表 名　　称 经营者 社会信用代码（身份证号码） 登记证编号 经营场所 市 县(市、区) 乡（镇/街道） 村（路/弄） 门牌号码 主体业态 □小餐饮 □小食杂店 经营项目 □预包装食品销售（含冷藏冷冻食品） □预包装食品销售（不含冷藏冷冻食品） □散装食品销售（含冷藏冷冻食品） □散装食品销售（不含冷藏冷冻食品） □热食类食品制售 □冷食类食品制售 □糕点类食品（不含裱花蛋糕）制售 □自制饮品制售 申请类别 □新办 □变更 □延续 □补办 □注销 是否举行 听 证 □是 □否 听证举行 日 期 听证结论 是否现场 核 查 □是 □否 现场核查 日 期 现场核查 负责人 核查结论 受理意见 受理人员签字：　　　　　　　　 年　　月　　日 审查意见 审查人员签字：　　　　　　　　　 年　　月　　日 核准意见 审核人员签字： 年　　月　　日 审批人员签字： 年　　月　　日 日常监督管理机构 日常监督管理人员 备 注 发证人员签字 发证日期 　　　年 月 日 领取登记证情况 本人领取了□新办（□变更、□延续、□补办）的《小餐饮小食杂店食品经营登记证》。 联系电话： 领取人签字： 年 月 日 领取人身份证复印件粘贴处 江西省食品药品监督管理局制 《小餐饮小食杂店食品经营登记证》发放情况登记表 江西省食品药品监督管理局制 食品安全承诺书 为认真履行食品经营第一责任人的责任，切实保证食品安全，依照相关法律法规，做出如下承诺： 一、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》等法律法规的规定和要求，落实食品安全各项管理制度。 二、 保证依法取得《食品经营许可证》后从事食品经营活动，食品从业人员持合法有效的健康证明，并按规定进行食品安全知识培训。 三、认真履行进货查验义务，查验供货者的许可证和食品出厂检验合格证或者其他合格证明，建立台账，做到账实相符。 四、认真履行食品安全主体责任，保证食品经营场所环境、设施设备、布局流程及操作过程符合食品安全标准和要求，对本单位经营的食品安全负责。 五、严格规范食品添加剂采购和使用行为，不采购和使用国家命令禁止使用的非食用物质，不超范围、超剂量和滥用食品添加剂。 六、 保证按照食品标签标注的条件储存、销售食品，及时清理变质或者超过保质期的食品，不进行引人误解的虚假宣传。 七、认真处理消费者有关食品质量安全投诉，维护消费者合法权益。 八、以上承诺如有违反，自愿接受食品药品监督管理部门按照法律法规规定给予的处罚。 承诺人： 年 月 日 食品设施布局图片 欢迎您下载我们的文档，后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 致力于简历、论文写作、ppt、书、策划案、学习、各类模板等方方面面， 打造全网一站式需求 ppt课件设计制作,word文档制作,图文设计制作、发布广告等， 公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！ 感谢您下载我们文档 PAGE 13 .