多发性肌炎模板

首次病程记录2009-3-1514：30患者，女男性，岁，汉族，云南籍，工人，主因“反复四肢无力7年,加重1周。”门诊于2009年3月15日12：00以“皮肌炎”收入院。主管医师于12：10到病房诊查患者。主诉：反复四肢无力7年,加重1周。面部红斑、四肢周身皮疹1年半，加重伴四肢无力1月半，吞咽困难1月。现病史：患者于7年前无明显诱因出现消瘦，体重下降约10kg。之后逐渐出现四肢对称性无力，上肢抬举困难，上楼及蹲起困难，渐加重。无发热，无关节疼痛，无面部皮疹，无关节疼痛等。外院化验肝功各转氨酶升高（具体不详），服用保肝药物治疗无效。于约6年半前（1999年底）在我科住院3月，查肌酸激酶9000u/l，行肌活检为肌源性损害，诊断“皮肌炎”，给予爱若华20mg/日，甲强龙80mg/日静点1周，后改为强的松100mg/日口服等治疗有效，四肢无力明显好转，体重稳定。之后强的松规律减量，每周减5mg,至30mg时，约每月减5mg，最终以5mg/日维持。爱若华坚持服用2年停用。期间四肢无力反复出现，但较轻微。查肌酸激酶多在600u/左右。4年前来我院复诊，行免疫净化治疗2次。3年前自觉一般状况较好，停服激素，约1月后查肌酸激酶达1000u/l，且发现“肺间质纤维化”，活动后胸闷气憋轻微，加量强的松15mg/日，后缓慢减量，现5mg/日已经服用2年。2年前肌酸激酶再次升高，加用爱若华20mg/日坚持服用。约1周前无明显诱因，感四肢无力反复，尚不影响生活工作。今日再来我院就诊，为进一步治疗收住院。入院时症见：精神、睡眠、饮食可，小便正常，大便每日2次，为黄稀便，无腹痛。病程中无光过敏现象，无面部皮疹，无口干眼干，无雷诺现象，无反复发热，无关节肿痛，无皮下结节等。既往史：体健。否认肝炎、结核、伤寒等传染病病史。无手术、外伤史。无输血史。预防接种史不详。否认地方病及职业病史。个人史：生长于原籍，无明显疫区及疫水接触史，无不良生活嗜好。月经婚育史：月经14岁3/30天，无痛经，47岁停经。适龄结婚，，爱人子女体健。家族史：家族中无类似病史及特殊遗传病史。体格检查体温：℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg发育正常，营养尚可，自主体位，神智清楚，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白黄染、皮疹淤点及淤斑。全身浅淋巴结未及肿大。头颅外形无畸形，毛发光泽，分布均匀。双眼睑无水肿，球结膜无充血，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，各向运动自如，无眼球震颤。双侧瞳孔等大等圆，直径3cm，双瞳孔直接对光反射灵敏，间接对光反射存在。耳外形正常，未触及异常结节，外耳道无流脓，乳突无压痛。鼻外形正常，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，无分泌物，副鼻窦区无压痛。口腔无异味，唇无发绀，牙列整齐,牙龈无溢脓、出血。舌形态正常,舌苔薄白，伸舌无偏斜、震颤。粘膜无出血、溃疡。两侧扁桃体无肿大，咽无充血，无异常分泌物及溃疡。颈无抵抗，无颈静脉怒张、颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，无局部隆起及凹陷，胸壁无静脉曲张，胸式或腹式呼吸存在，呼吸节律规整，深浅适中，胸骨无压痛。两侧呼吸运动一致，肋间隙无增宽。触诊双侧语颤一致，无胸膜摩擦感。叩诊清音。听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音，双侧语音传导一致。心前区无隆起、异常搏动,心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm,无弥散。触诊心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm,直径0.5cm,无弥散。无震颤，无心包摩擦感。叩诊心脏相对浊音界不大。听诊心率、次/分，心音有力，节律整齐，未闻及S3,S4心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，腹壁对称，未见静脉曲张，无皮疹、瘢痕、色素沉着，未见胃肠型及蠕动波。腹软，肝脾肋下未及，未及腹部包块，全腹无压痛，墨非氏征阴性。叩诊呈鼓音，移动性浊音（-），双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常，4次/分，未闻及血管杂音。脊柱生理弯曲正常，无畸形，无压痛及叩击痛。神经系统：生理反射、腹壁反射对称存在，肱二、三头肌反射存在，病理征克氏征、布氏征（－）。肛门及外生殖器未查。舌质淡红，苔薄白，脉细滑。专科查体：脊柱活动度尚正常，无压痛、畸形。四肢无畸形，关节无红肿及压痛，四肢肌张力正常，肌力四级，无肌萎缩。颜面部皮肤呈弥漫性暗红斑及淡褐色色素沉着，眼睑水肿略发红，周身及四肢皮肤均充血发红，压后褪色，可见散在红色丘疹，颈背部见披肩样、前胸部见呈V字形分布片状褐色皮疹，双手皮肤粗糙多处皲裂，脱屑，甲根部红斑。Gottron征。辅助检查ANA、肌酸肌酶，肌电图示肌源性肌损伤，肌活检术示肌炎性改变。辨证分析正虚不能御邪，风寒湿热毒邪侵犯肌表，损伤肺胃之络脉，进而影响脾胃。肾为先天之本，脾胃为后天之本；后天受损，水谷、气血运化失常，必累及先天之本。“脾主肌肉”、“肺主皮毛”、“肾主骨”，本病病机主要时肺脾肾三脏功能失调，阳气虚衰，卫外不固，致风、寒、湿、热之邪乘虚而入，留于肌肉、经络、关节，以至经脉闭塞，营卫不和，气血运行不畅，进而肌肉失养，症见肌肉瘦削，痿软无力。西医诊断依据1.中年男性，病程约7年。2.患者于7年前先出现体重下降10kg,渐出现对称性四肢无力，双臂上举困难，上楼及蹲起困难,查肌酸激酶达9000u/l，肌肉活检为皮肌炎表现，在我院诊断为“皮肌炎”经激素、爱若华等药物治疗有效，症状缓解，激素坚持服用，规律减量，以5mg/日维持，爱若华服用2年。期间四肢无力常轻微反复，肌酸肌酶在600u/l左右。4年前在我科行免疫净化治疗2次。3年前发现“肺间质纤维化”。2年前因肌酶升高再次服用爱若华，5mg强的松已经服用2年。1周前四肢无力反复，为进一步诊疗收入院。3．既往史：体健。4.体格检查：体温36.8℃，血压120/85mmHg，神志清，精神可，查体合作。全身皮肤无皮疹、红斑。浅表淋巴结无肿大。双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心率68次/分，心律规整，心音有力。腹平，肝脾肋下未触及。脊柱活动度尚正常，无压痛、畸形。四肢无畸形，关节无红肿及压痛，四肢肌张力正常，肌力四级，无肌萎缩。颜面部皮肤呈弥漫性暗红斑及淡褐色色素沉着，眼睑水肿略发红，周身及四肢皮肤均充血发红，压后褪色，可见散在红色丘疹，颈背部见披肩样、前胸部见呈V字形分布片状褐色皮疹，双手皮肤粗糙多处皲裂，脱屑，甲根部红斑。5.辅助检查：ANA、肌酸肌酶，肌电图示肌源性肌损伤，肌活检术示肌炎性改变。西医鉴别诊断1、皮肌炎：中年男性，病史7年，主要表现为进行性，对称性四肢无力，上肢上举困难，上楼及蹲起困难。肌酸肌酶最高时9000u/l,曾住院行肌活检符合皮肌炎，予激素及免疫抑制剂治疗有效。故“皮肌炎”诊断可能性大，有待于入院后完善相关化验检查，进一步明确诊断及了解病情活动度。2、肿瘤相关性皮肌炎：中年男性，病史7年，病初有消瘦，随即出现四肢无力等。经治疗病情尚平稳。但仍应警惕“肿瘤相关性皮肌炎”，待入院后积极完善肿瘤标记物等检查进一步除外。3、结缔组织病相关性皮肌炎：皮肌炎常重叠于其他弥漫性结缔组织病，主要表现四肢近端肌无力，较少累及吞咽肌及呼吸肌，除此还有其他结缔组织病相关临床症状，CK呈轻度升高，该患者与此病有所不符，有待入院后完善ANAs等检查明确。初步诊断中医诊断肌痹或痿证西医诊断皮肌炎肺间质纤维化诊疗1、内科护理常规，Ⅱ级护理；2、普食；3、完善辅助检查：行血尿便常规、血生化、电解质、血沉等化验了解患者一般情况；行RA、ANAS、肌酶谱，肌电图、肌活检术等检查明确诊断；行腹部B超、胸片等检查了解合并症情况。4、西医抑制免疫、抗炎镇痛对症支持治疗；改善病情药物给予柳氮磺胺吡啶1gpobid,甲氨蝶呤10mgpoqw。5、中医标本同治，，法以补肝益肾，祛风除湿通络，方以补中桂枝汤加减，配合中医理疗（中药热奄包、中药封包、中药熏洗、直流电药物离子导入、针灸、推拿等）综合治疗以达温经散寒，活血通络之效。方药如下：1．风热伤肺症见：发热，皮痛，肌痛，面部红赤，眼睑紫红，肢软无力，或胸闷咳嗽，或气短咽干，脉浮数无力，舌红苔白。治法：清热解表润肺。方药：清燥救肺汤桑叶12g生石膏30g沙参12g胡麻仁10g麦冬10g枇杷叶10g阿胶12g杏仁10g发热加青蒿12g连翘10g，皮肤症状明显加紫草15g葛根12g蝉蜕10g，气血不足加当归15g2．寒湿痹阻症见：皮肤可见黯红色斑块，局部肿胀，全身肌肉酸痛，麻木不仁，四肢软弱无力。每遇寒肢端发凉变色，畏寒身重，伴气短，乏力，食少，怕冷，舌质淡，苔白腻，脉濡缓。治法：温经散寒，除湿通络方药：当归四逆汤加味当归10g桂枝9g杭芍10g细辛3g通草10g川芎10g吴茱萸10g石枫丹6g伸筋草12g透骨草12g淫羊藿10g薏苡仁15g生姜6g大枣12g甘草6g恶寒重加附子10g荜芨10g3．湿毒化热症见：颜面红赤，眼睑紫红，身有皮疹，发热口渴，肌肉疼痛酸胀，关节肿痛，肢软无力，或胸闷腹胀，或溲赤便干，或皮肤作痛，舌质红，少苔或苔黄腻，脉滑数。治法：清热解毒利湿。方药：偏于气分者，用竹叶石膏汤加减。淡竹叶10g，生石膏30g，法半夏15g，麦冬15g，沙参20g，知母10g，丹参10g，五加皮10g，粳米30g，甘草6g偏于营分者，用清营汤加味。水牛角12g生地黄15g玄参12g淡竹叶12g金银花12g连翘10g黄连6g丹参12g麦冬12g肌肉、关节疼痛加防己10g、羌活10g、秦艽10g、牛膝12g4．气虚痰瘀症见：四肢肌肉无力，麻木不仁，或肌肉酸胀疼痛，或肌肉疼痛如锥如刺，按之加剧，或四肢肌肉萎缩，肌肉消瘦。腹胀便溏，纳差，下肢水肿，或吞咽困难，皮肤感觉异常，或自汉畏寒，手足不温，舌质淡，或有瘀斑，苔白或腻，脉沉细弱或涩治法：益气活血，化瘀通络方药：补中桂枝汤加味。黄芪15g，人参10g，当归10g，陈皮15g，升麻10g，柴胡10g，白术15g，桂枝10g，白芍10g，细辛3g，川芎10g，法夏10g，茯苓10g，生姜6g，大枣15g，甘草6g偏于血瘀者，用补阳还五汤加减。黄芪12g、当归10g、赤芍12g、川芎10g、桃仁6g、红花9g、天麻10g、葛根12g、丝瓜络12g。偏血虚者加何首乌12g、熟地黄15g、阿胶10g；5．脾肾阳虚症见：面部皮肤黯红带紫，肌肉萎缩，关节疼痛，肢端紫绀发凉。畏寒肢冷，腰酸腿软，纳呆无力，遗精尿频或带下清稀，舌质淡，苔薄白，脉沉细或濡缓。治法：温阳健脾益肾方药：金匮肾气丸加减。熟地黄30g、山茱萸10g、山药15g、茯苓15g、泽泻9g、丹皮9g、附子10g、肉桂9g、枸杞子12g、杜仲10g、淫羊藿10g、菟丝子12g、补骨脂10g、黄芪12g。6肝肾阴虚症见：皮肤萎缩、脱屑，肌肉瘦削，身倦神疲，肢软无力，头晕腰酸，手足麻木，潮热盗汗，舌红少苔，脉细数治法：滋补肝肾，舒筋通络方药：六味地黄丸合四物汤加减。熟地黄30g、山茱萸12g、山药15g、茯苓15g、泽泻9g、丹皮9g、麦冬12g、沙参12g、川芎9g、当归9g、白芍10g、丹参12g。肌肉萎缩明显加黄芪10g、白僵蚕12g、蜈蚣2条；手足拘挛加天麻10g、钩藤10g、丝瓜络12g、珍珠母20g。6、请示上级医师完善进一步诊疗。医师签名2009-3-179am主治医师查房记录患者症状同前，仍感周身关节疼痛，行走时双膝关节疼痛较明显。查体：血压140/85mmHg,余同前无特殊变化。部分化验检查结果回报：血常规：WBC6.9×109/L，NE70%正常,HGB93.2g/L，RBC3.33×1012/L呈轻度贫血，考虑与原发病有关，PLT349×109/L略升高,ESR110mm/h明显升高，考虑与病情活动有关；电解质、肝肾功能基本正常，血糖7.21mmol/l略偏高，病人既往无糖尿病史，但有口干症状，再复查，必要时行OGTT试验；抗HIV(-),HBSAg(-);X线示：双下肺纹理增多；双手骨质疏松。主治医师查房，查看病人详问病史及查阅病历后指出：1、患者中年男性，病史7年，主要表现为进行性，对称性四肢无力，上肢上举困难，上楼及蹲起困难。肌酸肌酶升高，最高时9000u/l,曾住院行肌活检符合“皮肌炎”诊断。中医据舌脉证诊断为痹证合理3、治疗：患者入院前坚持服用二线药物治疗，但病情仍反复，目前治疗暂同院前不变，可根据病人的一般化验检查情况调整治疗方案；病人双膝关节间隙狭窄病变明显，根据查体及X线拍片，“双膝骨关节炎”存在，可关节腔注射关节润滑液玻璃质酸钠治疗。××2009-3-189am副主任查房记录今日查房：患者周身各关节疼痛略有缓解，仍以双手PIP、MCP、双膝、肩关节为重，饮食尚可，睡眠欠佳，大小便正常。查体：血压130/80mmHg,一般情况尚可，心肺腹征（－）专科查体：各关节无红肿压痛，双侧肌张力正常，双下肢肌力四级，肌肉无压痛，无肌萎缩。舌质淡，苔薄白，脉细紧。主任查房后示：（1）首次病程记录及入院病历书写及时、、正确；（2）中医诊断：痹证，证属肝肾亏虚，邪气痹阻正确；（3）结合患者病史、症状、体征及相关实验室资料，1、患者中年男性，病史7年，主要表现为进行性，对称性四肢无力，上肢上举困难，上楼及蹲起困难。肌酸肌酶升高，最高时9000u/l,曾住院行肌活检符合“皮肌炎”诊断。；（4）中医辨证论治依据充分，理法方药合理；（5）目前需进一步完善辅检，以明确病情活动情况，有利于指导治疗；（6）在治疗上，西医以甲氨碟呤、强的松、骨肽等抗免疫、消炎镇痛、补钙等对症支持治疗；（7）中医以中药内服，配合中药热奄包、封包、针灸等综合治疗，法以补益肝肾，祛风除湿通络，方可予补中桂枝汤等方加减；（8）嘱患者慎起居，避风寒，加强饮食营养。××