妊娠期并发症孕妇的护理
第七章 妊娠期并发症孕妇的护理
教材48页《指导》48页
第一节 流产
[概念]:
流产——妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者,称为流产。
早期流产——流产发生于妊娠12周以前者(不满12周),称早期流产。 晚期流产——流产发生于妊娠12周(满12周)至不足28周者,称晚期流产。
即:在妊娠中期——流产——都是晚期流产。
[病因]:
一、遗传基因缺陷:导致胚胎发育异常(是最主要的原因)
染色体异常:占50%~60%。多为数目异常,其次是结构异常。极少出生,出生也是畸形。
包括 数目异常:三体、三倍体、X单体等。
结构异常:染色体断裂、倒置、缺失、易位等。
二、母体因素:
1、全身性疾病:?急性病的高热,?病毒感染或细菌毒素进入胎儿导致死亡,?严重贫
血或心脏病,?慢性肾炎或高血压病
2、内分泌失调:黄体功能不足,往往影响蜕膜和胎盘而发生流产。
3、生殖器官疾病:子宫畸形(双子宫、纵隔子宫、子宫发育不良)、子宫肌瘤、宫颈重
度裂伤或子宫内口松弛等
4、免疫因素:妊娠犹如同种异体移植,胚胎与母体存在着复杂而特殊的免疫学关系,这
种关系使得胚胎不被排斥。若母儿双方免疫不适应,则可以引起母体对胚胎的
排斥而导致流产。
5、其他因素:母儿血型不合、外伤、手术等
三、胎盘因素:胎盘发育不良(功能不全)、前置胎盘等
四、外界不良因素:化学因素(砷、铅、苯)、物理因素(放射线、噪音、高温) [病理]:
早期流产:多数是胚胎(胎儿)先死亡?底蜕膜出血?绒毛与底蜕膜剥离?如同异物?引起
宫缩?发生流产。因为不同阶段绒毛发育情况不同,又有两种情况
?妊娠,8周,绒毛发育还不成熟,容易完整被排出,故多为完全流产。
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?妊娠8~12周,绒毛发育繁盛,与蜕膜联系牢固,不易被完整排出,故容易导致不
全流产。
晚期流产:胎盘已经形成。此时流产很像早产,即先有腹痛,后排出胎儿(后阴道出血)。 [临床表现及处理原则]:
可分为6个类型,共同的临床表现是:停经、腹痛、阴道出血。
完全流产
难免流产
正常妊娠======先兆流产 不全流产
稽留流产
各类流产比较:
类 型 病 史 妇 科 检 查
出血量 下腹痛 组织排出 宫颈口 子宫大小
先兆流产 少 轻或无 无 闭 与孕周相符
难免流产 中?多 加剧(阵发) 无 扩张 相符或略小
不全流产 少?多 减轻 部分排出 扩张或有堵塞物 小于孕周
完全流产 少?无 无 全排出 闭 正常或略大 一、先兆流产:
表现:停经、少量出血、轻微腹痛或不痛。
处理:保胎(卧床、镇静、黄体酮、及时B超)
二、难免流产:
表现:阴道出血增多。腹痛加重,呈阵发性。宫口可有堵塞物。
处理:迅速清宫。
三、不全流产:
表现:出血更多(不止)。部分排出部分残留。宫口已开,可有堵塞物。可能休克。
处理:立即清宫。
四、完全流产:
表现:出血减少,甚至停止。腹痛减轻并消失。
处理:无需特殊处理。
五、稽留流产:定义——指胚胎或胎儿宫内死亡尚未自然排出者。
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表现:先有先兆流产的表现,以后反复少量出血,时有时无,时多时少。可达数月。
病理:胎盘组织机化与子宫壁粘连,不易剥离,人工流产时容易大出血。
死胎日久可发生胎盘自溶,产生凝血活酶进入血循环,引起凝血障碍。
处理:查凝血功能、口服雌激素(提高子宫对催产素敏感性)、输液+清宫(2次) 六、习惯性流产:定义——自然流产连续?3次。经过与一般流产相同
处理:预防
[护理评估]:
一、病史:主诉(症状):主要是3个
二、身心状况:(体征)
出血性休克:见于难免流产和不全流产。
先兆流产:宫口未开,子宫大小,停经月份。妊娠试验(+)
难免流产:宫口已开,子宫大小?停经月份或略小。妊娠试验(-)或(+) 不全流产:宫口已开,流血不止,有时可见堵塞物,子宫大小,停经月份。妊娠试验(-) 完全流产:宫口关闭,子宫大小?正常大小。妊娠试验(-)
三、诊断性检查:
1、妇科检查:见上
2、妊娠试验:见上
3、B超检查:确定流产类型,确定是否活胎
[可能的护理诊断及合作性问
]:
1、有感染的危险 2、焦虑: 3、潜在并发症:出血性休克 [预期目标]:
1、别感染。 2、先兆保胎成功。 3、孕妇长了知识降低再次流产 [护理
]:
一、先兆流产孕妇的护理
卧床休息,减少刺激,适当镇静,黄体酮肌注。心理护理。
二、妊娠不能再继续者的护理
终止妊娠的准备、执行医嘱、严密观察病情
三、预防感染:
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观察感染迹象:体温、血象、阴道分泌物。发现异常及时报告。
严格执行无菌操作:
四、加强卫生宣教,避免再次流产:
与孕妇及其家属讨论此次流产的原因,讲解有关知识。 [结果评价]
1、体温正常、Hb 和WBC正常、无出血和感染迹象
2、先兆流产孕妇配合治疗,妊娠继续。
3、孕妇能分析流产原因,并能讲述下次妊娠的注意事项。
第二节 异位妊娠
——教材95页《指导》49页 [概述]
异位妊娠——受精卵在子宫腔以外着床发育,称为异位妊娠。(习称宫外孕)
输卵管妊娠 ——最常见,占异位妊娠的95%左右
异
位 壶腹部妊娠:最多见,占60% 卵巢妊娠 妊 4种输卵管峡部妊娠:其次,占25% 腹腔妊娠 娠 共占 妊娠 伞部妊娠:第三,占10% 5% 宫颈妊娠
间质部妊娠:最少,占5%
子宫残角妊
娠
[病因]
一、输卵管炎症:为主要原因。
炎症?黏膜粘连?官腔狭窄?通行不畅?孕卵被阻 二、输卵管发育不良或功能异常:
输卵管过细、过长、纤毛缺乏、肌层发育不良等
三、其他:孕卵外游(一侧排卵受精后到对侧)
[病理]:输卵管妊娠了,会有什么结果呢,会是怎样的呢, 一、输卵管妊娠流产:流出的胚胎最终全部被吸收。
1、完全流产:整个囊胚剥离?输卵管腔?腹腔(出血一般不多)
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2、不全流产:囊胚剥离不全?部分排出部分残留?持续反复出血 积血?形成血肿
流血量大?休克 二、输卵管妊娠破裂:多发生于峡部或间质部妊娠。
囊胚生长?绒毛侵蚀肌层和浆膜层?穿透管壁?进入腹腔?破口处血管断裂(小A)
?严重的内出血?短时间内发生休克?危及生命。
三、陈旧性宫外孕:
由于发病后症状不严重,出血自停,胚胎死亡盆腔积血机化变硬、形成粘连。称~ 四、继发性腹腔妊娠:
输卵管流产或破裂后?胚胎落入腹腔?偶有存活?重新种植?腹腔妊娠。 [临床表现]
一、输卵管妊娠流产或破裂前:
无任何明显不适(标志性不适),子宫也增大变软,只是略小于停经日数,尿妊免(+) 二、输卵管妊娠流产或破裂后:症状明显
1、停经:多数人在发病前,有长短不一的停经史。
2、腹痛:突然而剧烈,撕裂样疼痛,常常伴有恶心呕吐
3、阴道不规则出血:量少,点滴状,深褐色,少于月经量(内膜=蜕膜剥脱所致)。个别患者
阴道排出完整蜕膜,称为蜕膜管型。如果没有出血,可能胚胎活着。 4、晕厥与休克:因为内出血。晕厥与休克的程度,与阴道出血量不成比例。 5、腹部体征:压痛、反跳痛都明显,只有腹肌紧张不明显。可有包块。 [处理原则]:以手术治疗为主,保守治疗极少用。
[护理评估]:
一、病史:停经后腹痛,不规则阴道流血,早孕反应等。
二、身心状况:休克体征、腹膜刺激征(肌紧不明显)、移动性浊音、腹部包块等。 三、诊断性检查:
1、妇科检查:发病后,后穹隆饱满,宫颈举痛明显,子宫略大变软,可有浮球感。
2、后穹隆穿刺:抽出不凝血,为阳性。
3、妊娠试验:目前开展的β-HCG检测,是早期诊断异位妊娠的重要方法。异位妊娠的
阳性率可达80%~100%,但β-HCG阴性者,仍不能完全排除异位妊娠。
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4、B超检查:简单好用,准确率70%~94%。见到胎心可确诊。
5、腹腔镜检查:有助于提高诊断的准确性,尤其适用于尚未破裂和流产的患者。
6、子宫内膜病理检查:只有蜕膜没有绒毛?提示异位妊娠,见到绒毛?宫内妊娠。 [可能的护理诊断及合作性问题]:
1、潜在并发症:出血性休克 2、恐惧:与手术有关 [预期目标]:3个
1、休克得以及时发现并缓解, 2、患者愿意手术, 3、以正常心态接受失败。 [护理措施]:既然2种治疗方法,则有2种护理措施。
一、接受手术治疗患者的护理:
1、配合医生纠正休克, 2、术前准备, 3、进行心理护理 二、接受非手术治疗患者的护理:
1、观察病情:一般情况、生命体征
2、叮嘱患者:该注意的问题(出血多、腹痛加重、肛门坠胀等)
3、提供患者卧床期间的生活护理:吃、喝、拉、撒,一切一切。
4、按医嘱留取血液标本:以便监测
5、指导患者食物营养:足够含铁蛋白质(鱼、豆、绿叶菜、黑木耳等) 三、出院指导:
输卵管妊娠患者中,日后约有10%的再发生率,和50%~60%的不孕率。所以,应该注意预防盆腔炎,如果发生了就要及时彻底治疗。日后怀孕不要轻易人工流产。 [结果评价]
1、休克症状得到及时发现并纠正。
2、消除恐惧愿意手术。
3、平静心情接受现实。
第三节 妊高征
——教材99页《指导》50页
[概述]:
妊高征——妊娠20周(5个月)后,出现高血压、水肿、蛋白尿这三大症状,严重时抽搐、
昏迷,甚至母婴死亡。这么一种妊娠特有的疾病。
[病因]:尚不明确,有如下学说:
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一、子宫-胎盘缺血学说:
现象:好发因素有:初产妇、多胎妊娠、羊水过多、?影响胎盘血液供应?妊高征
严重贫血、慢性高血压、糖尿病?全身血液?不够供给胎盘?妊高征 二、神经内分泌学说;
三、免疫学说:
[病理生理变化]:全身小动脉痉挛为该病的基本病理改变。详见100页模式图
妊高征??胎盘早剥(容易出现)
[临床表现]:
一、轻度:
1、血压?:?140/90mmHg,,150/100mmHg,或超过基础血压30/15mmHg
2、蛋白尿:可有,可无,有也是微量。(,2.5g/24h,
3、水肿:可有,可无。可重,可轻。
4、自觉症状:无
二、中度:
1、血压:?150/100mmHg,,160/110mmHg
2、蛋白尿:(+)(?0.5g/24h)
3、水肿:可有可无,可重可轻。
4、自觉症状:无
三、重度:分2种情况(先兆子痫和子痫)
1、血压:?160/110mmHg 先
兆 2、蛋白尿:(++)~(++++)(?5g/24h) 叫做:先兆子痫
子3、水肿:可有可无,可重可轻。但常常明显存在水肿。 痫
4、自觉症状:有~头痛、头晕、眼花、胸闷、恶心、呕吐等
子痫 先兆子痫 + 抽搐(或昏迷)=子痫
[处理原则]:
1、轻度:加强孕检,门诊治疗。
2、中度、重度:住院治疗。
治疗原则:解痉、降压、镇静、合理扩溶、合理利尿、适时终止妊娠。(6条) [护理评估]:
一、病史;1/孕20周前有无此表现,2/既往病史,3/家族史,4/此次妊娠经过等。
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二、身心状况:
1、测血压:若高,则休息1h再测。
2、取中段尿化验:查尿蛋白
3、水肿问题:虽然可有可无,但是还是没有好。
4、有自觉症状者:高度重视
5、子痫发生者:抽搐与昏迷是最严重情况
三、诊断性检查:
1、尿:尿常规
2、血:1/血液浓缩情况(Hb、RBC压积、血浆粘度),2/电解质、COCP,3/肝、肾功能 2
3、眼底:动静脉比值,视网膜水肿,渗出,出血,剥离,等等。
4、其他:心电图、胎盘功能、胎儿成熟度检测等等。 [可能的护理诊断及合作性问题]:
1、体液过多、水肿, 2、有受伤危险, 3、有窒息危险 4、知识缺乏
5、潜在并发症——肾衰 6、潜在并发症——胎盘早剥 [预期目标]
1、轻度:病情缓解别严重了,
2、中、重度:控制良好,别子痫,别并发症
3、孕妇本人知道保健的重要性,积极配合检查和治疗。 [护理措施]:
一、轻度的护理;
1、保证休息, 2、调整饮食, 3、加强保健
二、中、重度妊高征孕妇的护理
1、一般护理
(1)住院治疗 (2)测血压Q4h (3)注意胎心、胎动 (4)适当限盐 2、用药护理:首选硫酸镁
(1)用药方法:肌注、静脉。互补长短。
(2)毒性反应:首先是膝反射消失,其次是肌张力减退和呼吸抑制(呼吸,16次/分) (3)注意事项:检测指标3项
1/膝反射存在,2/呼吸?16次/分,3/尿量?600ml/24h
中毒:解毒(10%葡萄糖酸钙10ml/慢推3分钟)
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3、子痫患者的护理:
(1)协助控制抽搐:首选硫酸镁+25%糖/慢推,必要时冬眠1号1/3量+25%糖20ml/慢推 (2)专人护理,防止受伤:开口器(或压舌板)、头低侧卧、必要时吸痰器。未醒禁口服。 (3)减少刺激:单人暗室,避光、避声、动作轻柔。
(4)严密监护(特护):T、P、R、Bp、记出入量
(5)按医嘱准备终止妊娠:阴道分娩,剖宫产分娩,
三、妊高征孕妇产时及产后的护理:
1、阴道分娩:严密监测,若有情况立即联系医生
2、第二产程:避免产妇用力,侧切或胎吸
3、第三产程:预防产后出血,催产素、按摩子宫等
4、病情较重者:开始就开放静脉,以备随时给药
5、胎儿娩出后继续警惕:测血压、输硫酸镁等
四、妊高征的预防:
1/加强健康教育,2/早期建表检查,3/定期系列检查,4/合理饮食、足够休息、愉快心情。 [结果评价]
1/轻度:没发展为重症,2/中、重度:没出现子痫和并发症,3/病人配合,4/无中毒反应
第四节 前置胎盘
——教材104页《指导》51页
概述:
前置胎盘——胎盘附着于子宫下段,甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处,其位置低于胎儿
的先露部,称为前置胎盘。
*是妊娠晚期出血的主要原因之一。
*处理不当危及母儿生命,是妊娠期的严重并发症。
[病因]:尚不明确,相关因素如下
1、子宫内膜病变:生育过多、过密、刮宫过度,产褥感染
2、胎盘面积过大:双胎妊娠、副胎盘、母儿血型不合
3、孕卵发育迟缓:
[临床表现]:三种类型的表现有所不同,共同表现是:孕晚期或临产时无痛性阴道出血。
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一、完全性前置胎盘:内口完全被覆盖
1、出血早,孕28周左右就可以发生出血,这是因为:下段要形成,胎盘就要剥离。 2、反复发生,量较多,有时一次就休克。
二、部分性前置胎盘:内口部分被覆盖
出血情况介于两者之间
三、边缘性前置胎盘:内口没有被覆盖(边缘不超过宫颈内口)。
1、出血晚,孕37~40周左右才发生出血,甚至临产后发生。
2、出血量少。
[前置胎盘对母儿的影响]:胎位异常、胎头高浮、产后出血、产褥感染 [治疗原则]:制止出血、纠正贫血、预防感染
[治疗方法]:有2个
一、期待疗法:
1、前提是母亲安全,尽量使胎儿成熟。
2、适应症是,接近孕37周,出血不多,胎儿存活,估计胎儿体重不足2500克。
3、方法是,严密观察下,提供全面护理。
二、终止妊娠:
1、适应症有:1/出血多已休克,2/期待中大出血,3/近足月或已临产。
2、终止方法:1/剖宫产(主要手段),2/阴道分娩(边缘性、头位、产程顺利) [护理评估]:
一、病史:现病史最重要,孕28周后,无痛性、无诱因、反复性阴道出血 二、身心状况:与出血量大小有关
身体状况:面色苍白、血压下降、脉搏细数
心理状况:恐惧、焦虑、紧张、担心、不知所措
三、辅助检查:书上说有4项
1、产前检查:子宫大小如停经、胎位清楚(因为无宫缩)、胎心正常(极少有消失的) 2、超声检查:B超一目了然,胎盘定位准确率达95%以上。
3、阴道检查:个别病例可以进行阴道检查(诊断不明的、要终止妊娠的)。如果出血多或者
能确诊的,则不要阴道检查。但是记住:无论什么情况,都不能进行肛查~~
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4、验证性检查——产后查胎盘和胎膜:
(1)胎盘:早剥和现玻的,一看就知道。早剥的有陈旧血块,颜色黑紫或暗红。
(2)胎膜:查破口到胎盘边缘的距离,若少于7厘米,提示部分性前置胎盘。 [可能的护理诊断及合作性问题]:
潜在并发症:出血性休克
有感染的危险:胎盘剥离面近,容易感染
自理能力缺陷:因为有可能绝对卧床状态
[预期目标]:
1、如果期待疗法,血色素别再下降,达到或接近足月。
2、没有产后出血和产后感染发生
[护理措施]:
一、立即终止妊娠护理:
术前准备:去枕侧卧,开放静脉,配血备血,
二、期待疗法的护理:因为有2个护理诊断,所以应有2套护理措施。《学习指导》57页。
(一)预防出血性休克的护理措施
1、保证休息、定时间断吸氧:1h/Tid。:/绝对卧床,左卧最好。
2、减少刺激:腹部检查动作轻柔,严禁肛查和阴道检查,避免各种刺激。
3、监测产妇:监测生命体征,观察病情变化,
阴道出血情况(量、色、)。
4、监测胎儿:听胎心、数胎动、胎儿监护仪等。发现异常立即报告。
5、执行医嘱:完成各项化验,查血型、交叉配血备用。
(二)预防产后感染的护理措施
1、执行医嘱:口服硫酸亚铁或输血
2、指导饮食:多吃高蛋白以及含铁丰富的食物(猪肝、羊肝、绿菜、豆类等)
3、加强会阴护理:使用消毒会阴垫并及时更换,保持会阴干燥、清洁。
4、监测感染迹象:体温、血象、阴道出血和分泌物性状(颜色、气味等)。
5、协助取样,监测孕妇血色素的变化。
当然,在分娩时或剖宫产时,都应及早使用催产素,以免产后大出血。
书上写的是四大条:一、保证休息,减少刺激 二、纠正贫血
三、监测生命体征,及时发现病情变化 四、预防产后出血和感染 [结果评价]:1/期待成功(接近或达到足月),2/没有产后出血,没有产后感染。
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第五节 胎盘早期剥离
——教材107页《指导》52页
[概述]:
胎盘早剥——妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盘,在胎儿娩出前,部分或全部从子宫壁
剥离,称为胎盘早剥。(也是妊娠晚期的一种严重并发症) [病因]:也不十分清楚,相关因素如下
一、血管病变;妊高征、慢性高血压(病)、肾炎
二、机械性因素:外力撞击、挤压等
三、子宫静脉压突然升高:仰卧位低血压综合征
四、子宫腔压力突然减低:双胎妊娠第一胎儿娩出过速、羊水过多破膜流出过快 [病理生理变化]
主要变化是:底蜕膜出血?形成血肿?血肿不断扩大?胎盘不断剥离?胎盘早剥
分三种类型:详见书108页的图
1、显性出血:即外出血,
2、隐性出血:即内出血,严重的内出血?浸润子宫肌层?肌纤维分离、断裂、变性?浸
及到浆膜层(达到肌肉全层)?子宫表面出现淤班(紫蓝色)?称为子宫胎盘卒中。
3、混合出血:内出血+外出血
[临床表现]:妊娠晚期持续性腹痛,阴道出血可有可无。临床分为两型: 一、轻型:以外出血为主。有如下特点;
1、剥离面通常不超过1/3,多见于分娩期。
2、出血量较多,暗红色
3、腹痛轻或无。
二、重型:以内出血为主。特点如下:
1、剥离面通常超过1/3,形成较大的胎盘后血肿,多见于重度妊高征。 2、突然持续性腹痛,伴恶心、呕吐,并可有休克征象(面色苍白、出汗、脉弱、血压下降等) 3、阴道出血量少或无,但是贫血貌。明显与阴道流血量不符。
[处理原则]:纠正休克+及时终止妊娠(这个可没有期待疗法,期待什么,)
即:一旦确诊胎盘早剥——尽快终止妊娠。
因为胎盘早剥的三个并发症,都后果严重。
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并发症是:子宫胎盘卒中、凝血功能障碍、急性肾功能衰竭。 [护理评估]
一、病史:现病史
二、身心状况:根据:腹痛情况、阴道流血情况、体征情况(贫血,休克,) 1、轻型:子宫软,宫缩有间歇,压痛轻或无,胎位清楚,胎心多正常,子宫大小相当。 2、重型:子宫硬如板状,压痛明显,子宫大于妊娠月份,胎位不清,胎心不清或消失, 三、诊断性检查:
1、B超检查:诊断不明者才B超,B超一目了然
2、化验检查:贫血程度、凝血功能
[可能的护理诊断及合作性问题]
1、潜在并发症—1/出血性休克,2/DIC 2、恐惧 3、预感性悲哀 [预期目标]:1/休克控制, 2/没有DIC、产后出血和急性肾衰 [护理措施]:
一、预防措施:产前检查及时发现治疗妊高征等,左侧卧位,避免宫腔压力突然降低。 二、早剥的护理措施:
(一)纠正休克:输液、输血、监测胎儿
(二)严密观察:凝血功能—(皮下出血),肾功能—(尿量),
(三)终止妊娠的准备:能在6h内结束分娩的—阴道分娩,不能的——剖宫产分娩。 (四)预防产后出血:及时给宫缩剂、按摩子宫、切除子宫
(五)产褥期护理:加强营养、纠正贫血、会阴清洁、死产退乳。
[结果评价]
1、分娩顺利,母婴平安; 2、患者没有并发症
完 2004/10/03
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