药品不良反应/事件报告表药品不良反应/事件报告表
药品不良反应/事件报告表 医疗卫生机构?生产企业经营企业?个人?
报告日期: 编码: 新的? 严重?一般?
单位名称: 部门: 电话:
药品不良反应信息
患者姓名: 性别: 出生日期: 年 月 日 民族: 体重: KG 联系电话: 家族药品不良反应:无? 有? 不详? 既往药品不良反应情况:无? 有? 不详? 家族药品不良反应详情: 既往药品不良反应情况详情:
医院名称: 不良反应/事件名称: 不良反应发生时间: 病历号/门诊号: 不良反应描述:使用怀疑药品_(发生时间)_________...
药品不良反应/事件报告表
药品不良反应/事件报告表 医疗卫生机构?生产企业经营企业?个人?
报告日期: 编码: 新的? 严重?一般?
单位名称: 部门: 电话:
药品不良反应信息
患者姓名: 性别: 出生日期: 年 月 日 民族: 体重: KG 联系电话: 家族药品不良反应:无? 有? 不详? 既往药品不良反应情况:无? 有? 不详? 家族药品不良反应详情: 既往药品不良反应情况详情:
医院名称: 不良反应/事件名称: 不良反应发生时间: 病历号/门诊号: 不良反应描述:使用怀疑药品_(发生时间)_______________________后出现(症状)
(或体征)
,(相关检查结果)
,采取 处理后 (填写处理措施),(症状持续时间)
(症状变化)
,(体征或相关检查结果变化) ,最终转归: 。
如有详细动态变化,见后:
商品名称 通用名称 生产厂家 批号 用法用量 用药起止时间 用药原因
怀 疑
药 品
并 用
药 品 不良反应的结果: 治愈? 好转? 有后遗症? 死亡? 直接死因: 死亡时间: 年 月 日 原患疾病: 对原患疾病的影响:不明显? 病程延长? 病情加重? 导致后遗症? 导致死亡? 国内有无类似不良反应(包括文献报道): 有? 无? 不详? 国外有无类似不良反应: 有? 无? 不详? 简述: 简述:
肯定? 很可能? 可能? 可能无关? 待评价? 无法评价? 报告人签名: 关联性评价
肯定? 很可能? 可能 可能无关? 待评价? 无法评价? 报告单位签名:
1.用药与不良反应的出现有无合理的时间关系, 有? 无? 不明?
2.反应是否符合该药已知的不良反应类型(说明
有无注明), 是? 否? 不明? 不良反应分析 3.停药或减量后,反应是否消失或减轻, 是? 否? 未停药或减量? 不明?
4.再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应, 是? 否? 未再使用?
5.反应是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释, 是? 否? 不明? 严重药品不良反应是指有下列情形之一者:
1.引起死亡, 是? 否?
2.致畸、致癌或出生缺陷, 是? 否?
3.对生命有危险,或能够导致永久的或显著的伤残, 是? 否? 4.对身体功能产生永久损伤, 是? 否?
5.需要住院, 是? 否?
备 注
报告人职业: 报告人职务/职称: 报告人:
本文档为【药品不良反应/事件报告表】,请使用软件OFFICE或WPS软件打开。作品中的文字与图均可以修改和编辑,
图片更改请在作品中右键图片并更换,文字修改请直接点击文字进行修改,也可以新增和删除文档中的内容。
[版权声明] 本站所有资料为用户分享产生,若发现您的权利被侵害,请联系客服邮件isharekefu@iask.cn,我们尽快处理。
本作品所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用。
网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽..)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。