上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则null上消化道大出血的鉴别诊断
和外科处理原则上消化道大出血的鉴别诊断
和外科处理原则概 述概 述上消化道:食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆道
主要临床表现:呕血和便血,或仅有便血
上消化道大出血:一次失血量>总血量的20%(约800~1200ml以上),并引起休克的症状和体征上消化道出血常见病因上消化道出血常见病因胃、十二指肠溃疡:占40~50%,3/4是十二指肠溃疡
溃疡位于十二指肠球部后壁或胃小弯
溃疡基底血管被侵蚀破裂出血
两种特殊情况:药物性溃疡和吻合...
null上消化道大出血的鉴别诊断
和外科处理原则上消化道大出血的鉴别诊断
和外科处理原则概 述概 述上消化道:食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆道
主要临床
现:呕血和便血,或仅有便血
上消化道大出血:一次失血量>总血量的20%(约800~1200ml以上),并引起休克的症状和体征上消化道出血常见病因上消化道出血常见病因胃、十二指肠溃疡:占40~50%,3/4是十二指肠溃疡
溃疡位于十二指肠球部后壁或胃小弯
溃疡基底血管被侵蚀破裂出血
两种特殊情况:药物性溃疡和吻合口溃疡
门静脉高压症:占20%;曲张静脉致使粘膜变薄,易
被粗糙食物损伤及胃酸的侵蚀,且出血不易止住
应激性溃疡或急性糜烂性胃炎:占20%;
休克、严重感染、严重烧伤、严重脑外伤或大手
术 致胃粘膜血运障碍
胃癌:癌组织缺血性坏死
肝内局限性慢性感染、肝肿瘤、肝外伤:胆道出血临床
(概括)临床分析(概括)大出血、休克须立即抢救
病史
体征
实验室检查
特殊辅助检查临床分析(一)临床分析(一)出血方式及血的颜色取决于出血的速度和出血量的多少,出血的部位高低是比较次要
出血量 呕血>单纯便血
大便次数增多而黑粪稀薄者>大便次数正常黑粪尚成形者
有呕血多有便血--有便血可无呕血
部位 食管或胃底曲张静脉破裂:急、猛、量大(500~1000ml
以上) ,可休克。表现呕血,单纯便血少,可反复
溃疡、糜烂性胃炎、胃癌或十二指肠球部:急、量不大
(〈500ml),休克少。表现呕血为主,也可便血为主
保守治疗多可止血,可再出血
胆道:量少(200~300ml),少休克,便血为主
保守治疗可暂停,周期性复发,间隔期为1~2周
临床分析(二)临床分析(二)病 史
胃、十二指肠溃疡:多有上腹部疼痛史、抗酸解痉药物有效,或 钡餐曾证实有溃疡征象;吻合口溃疡者有胃部分切除史
门静脉高压:有肝炎或血吸虫病病史,曾钡餐示食管静脉曲张
胆道出血:多有类似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱
注意:有些病人出血前无任何自觉症状临床分析(三)临床分析(三)体 征
食管胃底静脉破裂:蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下静脉曲、肝脾大、腹水、巩膜黄染
注意:出血后脾脏会缩小
胆道出血:右上腹多有压痛,甚至可扪及肿大的胆囊
伴有寒战高热、并出现黄疸临床分析(四)临床分析(四)实验室检查
血红蛋白、红细胞计数、红细胞比容
肝功能
血氨
凝血功能检查临床分析(五)临床分析(五)特殊辅助检查
三腔二囊管:充气压迫后无出血--食管或胃底静脉破裂仍有出血--门静脉高压性胃病或胃十二指肠溃疡出血
X线钡餐检查:急性出血期禁作、检查时禁手法按压
纤维内窥镜检查:明确部位和性质、止血
选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影以及超选择性肝动脉造影:有条件作为首选,但至少0.5ml/min的含造影剂血量自血管裂口溢出,同时可止血
99mTc标记红细胞的腹部-闪烁扫描:可发现出血(出血量5ml)部位的放射性浓集区,扫描后1小时内获得结果
B超、CT检查:肝胆、胰腺结石、脓肿或肿瘤的病变
MRCP:门静脉直径、有无血栓或癌栓以及胆道病变初步处理初步处理开放静脉通道
滴注平衡盐或乳酸钠溶液
血型鉴定、交叉配血和血常规、红细胞比积检查
监测BP、P(15~30min一次)及观察周围循环情况
记尿量
有条件作中心静脉压测定
止血药物的使用:维生素K1、纤维蛋白原、血管加压素、特利加压素病因处理病因处理胃、十二指肠溃疡大出血:30岁以下,保守治疗。 50岁以上,不
易自止,一般早期手术--胃部分切除
食管胃底静脉破裂出血:
肝功能差:三腔二囊管、纤维内镜下注射硬化剂或套扎止血、
TIPS
肝功能好:手术止血、防止再出血、肝性脑病
:贲门周围血管离断术
应激性溃疡或急性糜烂性胃炎:静脉注射组胺H2受体拮抗剂或质
子泵阻滞剂、生长抑素
胃癌:尽早手术
胆道出血:量不大:抗感染和止血药
反复大量:超选择性肝动脉造影,明确性质、同时栓塞
出血不止:手术治疗剖腹探查顺序剖腹探查顺序上腹部正中切口或经右腹直肌切口
先探查胃和十二指肠
有无肝硬化和脾肿大、注意胆囊和胆总管
切开胃结肠韧带,探查胃十二指肠球部后壁
提起横结肠及其系膜
检查空肠上段病例分析一:王某 男 30 岁 司机病例分析一:王某 男 30 岁 司机黑便3天
患者3天来发现大便次数稍增多,3~4次/天,大便稀溏,呈柏油样黑便,每次约30~50ml,乏力、心慌、上腹部不适、有时恶心、未呕吐
近3月来患者常常夜间和饥饿时感剑突下偏右疼痛,向右背放射,最近未服用药物。
PE: P:90bpm BP:110/80mmHg 神志清楚、精神尚可,贫血貌不明显,心律齐,腹部软,上腹部轻压痛,无明显肌紧张、反跳痛,肝脾肋下未及,肠鸣音亢进。
胃镜检查示:十二指肠球部溃疡
诊断:十二指肠球部溃疡
处理:正规内科治疗病例分析二:陈某某 男 55岁 农民病例分析二:陈某某 男 55岁 农民呕血伴头晕乏力心慌1小时
患者一小时前进食后突感上腹部不适,恶心、呕吐,呕吐物为为内容物及鲜红色血液,血液约1000毫升,伴有头晕、乏力、心慌,无便血。
有慢性乙型肝炎病史20余年。
PE:P:110bpm BP:80/60mmHg 神志清楚、精神萎靡、贫血貌。查体合作。心律齐,两肺呼吸音清晰,腹部稍膨隆,肝脏肋下未及,脾脏肋下5厘米,质中,无明显压痛。移动性浊音(+),肠鸣音稍亢进。
IMP:食管胃底曲张静脉破裂出血?
处理:开放静脉通道
抗休克治疗病例三:许某某 男 65岁 工人病例三:许某某 男 65岁 工人反复黑便2月伴消瘦纳差
患者两月来反复出现黑色大便,有时成形、有时稀溏。大便每日1~3次。两月来消瘦、乏力纳差。
PE:神志清楚、精神萎靡,贫血面容。心律齐,两肺呼吸音清晰,腹平软,剑突下可及3.0×3.0厘米的肿块,质地硬,轻压痛。左锁骨上淋巴结可及。
胃镜示:胃底溃疡型腺癌
IMP:胃癌
处理:住院手术治疗
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