反复发热_心悸_厥逆案_全国中医内科急症进修班病案讨论_杜树明

.60·(总870)病案讨论反复发热、心悸、厥逆案—全国中医内科急症进修班病案讨论私树明郑衍整理病历摘要何、x,女,21岁,四川营山县人,汉族,未婚,护士。1983年10月25日人院。住院号:43511。主诉:反复发热i年多,伴胸闷、心悸1月多,住院中突发颜面苍白,四肢厥冷。发病经过:年余前,夏秋之季,因游泳后感头身困痛乏力,继则高热,体温39.7℃,颈部有出血点,以“发热待查”住入某院。用多种抗菌素治疗,病情未减,再转某医学院住院治疗,仍反复高热,一月前出现胸闷、心悸,心电图提示I犷房室传导阻滞。经用强的松、青霉素、能量合剂等治疗,半月后症状减轻,心电图恢复正常,但体温仍在38.5、40℃之间。继后,在激素减量过程中,患者胸闷、心悸症状又复加重,心电图复查提示广泛性心肌损害。因反复发热,疗效欠佳,于1983年10月25日转重庆中医研究所住院治疗。人院时觉恶寒发热,其热午后尤甚,并见头昏,胸闷,心悸,心果,乏力,气短,纳差。观其形体消皮,面色无华。脉细弱数,舌红、苔黄腻。人院后第二天,突发面色苍白,四肢厥冷,呼吸短促,唇甲青紫,表情淡漠,语音低微,脉细微欲绝。检查:体温37.8℃,心率96次/分,呼吸30次/分,血压7。/50毫米汞柱,慢性重病容,表情淡漠,反应迟钝,面色苍白,浅表淋巴结无肿大,肤、目无黄染,无斑疹、癖点。除心音低钝外,胸、腹、神经系统均未见病理征象。血常规、尿常规、血电解质、肝功能,肾功能、血蛋白电泳等均在正常范围内。X线透视(一)。心电图示:(1)低血钾,(2)心肌损害。人院时中医辨病:(1)内伤发热,(2)心悸。中医辨证:气阴不足,湿热内蕴。西医诊断:l()发热待查多(2)病毒性心肌炎?辨证论治讨论产泽润(谁刁匕驾沙市中医院).从本例以下四个方面进行讨论:初发病:根据病历所载,患者起病于1982年秋,约在处暑之后。因游泳后起病,初为头身困痛,体倦乏力,两日后出现高热39.7℃,根据发病诱因和时间,断为感暑伤湿所致。鉴于初起见湿象,旋即热象偏盛,气热伤营,本病以诊断为“伏暑”为宜。继发病:患者反复发热,久治不愈,迁延约1年,人院前1月出现胸闷、心悸,心电图异常。本例之胸闷、心悸,我们认为系湿热久羁不解,气阴两伤所致。井发病:患者人院后第二日,突发面色苍白,四肢厥冷,胸闷,心悸,查血压70/50毫米汞柱,为厥逆之证。本例厥逆之证,主要应与热厥相鉴别,因本例初发病为“伏暑”,乃湿热型温病,湿从热化,邪热内陷,可致热厥。但热厥应有其特点,即四肢逆冷而胸腹灼热,并见烦渴喜饮、便秘尿黄等热象表现。且热厥病程短,发展迅速,以实证多见。本例版逆乃湿热久羁,气阴两伤,气虚致厥。辨病辫证:本例入院时,面色苍白无华,四肢厥冷,精神委靡,胸闷,心悸,乏力,气短,头昏,形瘦,呼吸短促,语音低微,乃气虚为主,气阴两虚之证。现症并有恶寒发热,午后尤甚。对于恶寒,有两种分析。一指有表证,即“有一分恶寒,就有一分表证”;二指气虚,指的是卫阳失于温煦。对于发热午后尤甚,可见于三种情况。一是见于湿温发热或湿热病发热,其特点是发热在午后明显,二是见于阴虚发热,其特点是平时不一定发热,主要表现为午后渐热,且以属阴的时bJ、属阴的五心部位发热为主,兼见阴虚内热之象,三是见于疥血发热,表现有畏寒发热、有寒热往来、有翁翁发热、有午后发热等,并见必血内阻、营卫不和之象。本例之发热,午后尤甚,应辨为湿热之发热较为恰当,加之舌质红、苔黄腻亦是有力佐证。其脉象细踢数,细者阴虚脉道不充,弱者气虚鼓动无力,数者为气阴两虚兼见热象之征。本病病机,一致认为是湿热久羁,气阴两伤,虚实兼夹。至DOI:10.13288/j.11-2166/r.1984.10.0361984年第10期(总781)·61·于治疗,急则治标,回厥防脱,益气养阴,缓则治本,清化湿热,兼补气阴,要求达到祛邪不伤正,扶正不留邪的治疗目的。郭世滋(北京中医医院):本例证属温病范畴,虚实兼杂,证候复杂,试作如下分析。辨证:本例临床所见心累、乏力、气短、头昏、尿少、纳差、精神委靡、表情淡漠、四肢厥冷、突发面色苍白无华、呼吸急促、语声低微、胸闷和心悸反复、口不渴、脉细弱、心音低钝,均为气虚表现;发热一年不愈,反复加重,形体消瘦,肌肤干燥,呈慢性病容,发热午后尤甚,无汗,舌红,脉细数,为阴虚之证。患者一年前暑热之季下水游泳,地处巴蜀,湿热袭人,感而即发,头痛身困,体倦乏力,长期发热,缠绵不愈,胸闷,苔黄腻,以及肝大肋下1厘米,唇甲青紫,肌肤干燥,口唇发绪,显属湿热及血寮证候。根据对本例的以上分析,可以认为:(1)初为外感亦属新感,头身痛,发热,有隐疹。暑湿为毒,毒热袭人,伤人正气,暑为阳邪,伤气伤阴,久病多虚,气阴两伤,乃致气阴欲脱,所见前述气虚和阴虚证候,已属内伤。盖暑湿毒邪为病因,气阴两虚为病本。(2)初病于巴蜀之长夏,反复发作,又加重于长夏,故见胸闷、乏力、头昏、精神不振、纳呆、苔黄腻等湿盛之表现。(3)患者虚实夹杂,既有邪实又有正虚。尿少、纳差属胃气不足,病人中下二焦之象,说明病之后期邪有下传,有由表及里证候。湿热交阻,心之气阴受损,故胸闷、心悸,反复不愈,以至于气血逆乱,气机失调而厥逆。总之,该病例的现证,既有湿热内蕴,又有气阴两伤,而且兼有密血。气阴两伤,正气欲脱为急为标;湿热未除,久羁不解,为病之本。诊断:暑温或伏暑,并发厥脱。治法:先予回厥救逆固脱,益气养阴固本,待肢暖厥回脱固后,当须将息调治,照顾兼证。急用生脉针、人参针、输液,辅以温灸涌泉,平刺三阴交、足三里,方药可选用营蒲郁金汤或瑕渭郁金汤加玉枢丹合方化裁:珊帽,郁金,曹蒲,生姜,竹沥,丹皮,桅子,木通,连翘,野慈菇,灯心,竹叶,滑石,牛芬子,玉枢丹。罗侃(辽宁中医学院附属医院):本病比较复杂,病程较长,初期、中期、后期的临床表现差异较大。中医诊断及诊断依据:本例的中医诊断有三:(1)按热病诊断为伏暑温病;(2)按脏腑主证辨证诊断为心悸;(3)按标本缓急辨证诊断为厥脱。本例是一年轻女性,初秋山城热气逼人,暑热令人汗出,息者由于突出水中,暑湿之邪乘机袭表,故见头痛、身困、体倦乏力,2天后突然发热,乃邪正相争之象。此次发病,正逢次年10月,暑气当令,新感诱发伏邪,发为伏暑,故见恶寒无汗。暑为阳邪,又多夹湿,湿性粘腻缠绵,且易耗气伤津,临床表现为高热不退,神疲语微,形体消瘦,舌红苔黄腻。患者反复高热达一年之久,久病热毒癖阻,血运不畅,故见唇甲青紫,足心发麻。由于卖粉毒蕴结日久,营阴亏损,气机逆乱而出现厥脱,临证所见面色苍白、四肢厥冷、胸闷心悸、头昏尿少、脉细弱而数,均为厥脱的重要表现。治疗本病,急则治标,救逆固脱为先,至厥回脱固,改用清热解毒佐以活血祛疥化湿之品:太子参20克,麦冬15克,郁金巧克,茵蒲10克(后下),黄琴10克,丹参30克,生截米30克,鸡内金10克,茅根15克,灵仙15克,焦三仙各15克。米春辉(天津中医学院附一院):对本案辨证,补充以下几点:病因:大凡外感热病,引起高热之因,均系温热邪毒所致,其共性在于“毒”,其特点属阳、属热、属实,并贯穿于疾病的全过程,而最易伤阴耗气。本例夹暑、夹湿,热毒湿并重。病机:温热毒邪最易伤阴耗气,毒邪不除,热邪不清,使气阴不断的耗伤,必至变证丛生。本例邪毒为患,气阴两伤为其主要病机。辨证:本例毒邪羁留,故高热经久不退,久而阴虚故午后热甚,心之气阴耗伤,心气虚故心悸、气短、精神委靡、表情淡漠;气血不足故面色无华、形体消瘦;气虚、气机不畅故胸闷不渴、食少纳呆、尿少;气虚血痕故面苍唇甲青紫。毒邪弛张,气阴耗伤,而正气不支,至气机逆乱,“阴阳之气不相顺接”故头昏、四肢厥冷、呼吸短促、语言低微、脉象细数而弱。综上分析,本证实在毒邪弛张,虚在气阴两伤,本在毒邪不去,标在气阴耗伤,急在证是厥逆,危在正气不支。治疗经过简介杜树明〔重庆中医研究所):患者入院时证见面色苍白无华,四肢欠温,发热,午后热甚,头昏,恶寒,胸闷,心悸心累,动则尤甚,身软乏力,气短,语音低微,神疲,无汗,纳差,口不揭,二便尚姻,舌红苔黄厚腻,脉沉细弱。中医辨证为暑湿久留,气阴受伤。治以清化暑湿,益气养阴,予甘露消毒丹化裁。药用:自活仁9克,雹香15克,改仁30克,连翘ZD.62·(总782)巾’沃亲志克,桅子9克,木通12克,法夏12克,快芬15克,苍术9克,茵陈30克,银花藤30克,太子参30克,焦三仙各30克。水煎,每日一剂。并肌注板蓝根针每次4毫升,每日2次。入院后第二天,患者在去心电图室途中,突然面色苍白,四肢厥冷,心累,心悸,唇色青紫,脉细弱数,即抬送病房抢救。查血压70/50毫米汞柱,脉搏90次/分,呼吸30次/分,表情淡漠,反应迟钝、唇指发给,心率90次/分,律齐,心音低钝,即予低流量给氧,保踢,参麦针20毫升加50%葡萄搪液40毫升静注,积实钊一5毫升加50%葡萄糖液30毫升静注。用药后每5分钟测血压一次,依次为80/60毫米汞柱,90/65毫米汞柱,用药完后血压为134/88毫米汞柱,仍面色苍白,手足欠温,无汗,口唇青紫,表倩淡漠,语音低微。心电图提示:(1)低血钾,(2)心肌损害。约3。分钟后测得血压74/50毫米汞柱,脉搏78次分,患一者稍见烦躁.续用积实针20毫升加10%葡萄精液5。。毫升静滴,参麦针100毫升加入10%葡萄糖液内静滴。每10分钟测血压一次,依次为8。/60毫来汞柱.功。理O毫米汞柱,11。/8。毫米汞柱。3小时后,患者安静人睡,血压为9060毫米汞柱,脉搏70次/分.呼吸扮次分,尿最15。毫升。5小时后。患者面色红润.述心慌不适,转淡,舌淡红、苔黄腻,脉细弱,血压110/80毫米汞柱。血电解质检查:钾3.7毫当量/升,氯86毫当量/升。给5%葡萄糖生理盐水5的毫升加10%氯化钾10毫升静滴。10小时后,患者仍述心慌,心前区有闷压感。心率76次/分,律齐,血压10川60毫米汞柱,呆量500毫升。继续给参麦针10毫升加5%葡萄糖生理盐水500毫升静滴。12小时后病情稳定,血压维持在110~90/74~60毫米汞柱之间。次日继续给参麦针100毫升加5%葡萄糖生理盐水内静滴。经上述治疗后,厥逆纠正,但患者仍感头昏,不思食,身软乏力,发热,午后热甚,胸闷,心悸,胃院不适。舌淡红、苔黄厚腻,脉细弱,体温38.SOc。中民辨证仍属暑湿未解,证情未变,仍守原方治疗。服上方5天后,患者体温降至正常(36.4”c、37.2’c),自觉精神转佳,纳食增加,二便调,甘露消毒丹方加味再进。服药25剂后,构闷、心悸、头昏、发热、鬓寒、身软诸症悉除,复查心电图已恢复正常。住院26天,病愈出院。出院时中医诊断:外感暑湿发热、心悸、厥逆。西医诊断:(1)病毒性感染(心肌炎约;(2)低血钾;(3)心肌损害。吕种完后半年随访,身体健康,恢复工作。证治体会郑新(重庆中医研究所):本例以长期发热.午后尤甚为其特点,但须首先辨别是内伤或外感发热。内伤发热又须辨明阴虚发热抑阳虚发热。病人虽然有恶寒发热,但外感发热时间比较短,一般而论,给予辛凉解表之剂不难治愈。但本例发热时间长达一年,所以我的看法本例发热当属内伤发热范畴,而内伤发热有湿浊化热、癖血发热、阴虚发热之分。本例无典型的阳虚症状,阴虚症状也不明显,寮血发热虽有紫纷的表现,但亦不典型,故湿浊化热的可能性最大。盖本例病情缠绵,午后尤甚,结合本例症候表现,亦符合湿浊化热。心悸为气阴两虚所致;厥逆是在气阴两虚基础上而产生。厥逆和厥证不能截然分开,只不过是程度轻重的不同。本例为厥逆轻证。湿浊化热为病之本,厥逆为病之标。选参麦针等药先固脱回厥,厥回脱固后,采用一甘露消毒丹化裁,清解湿热之毒,以治其本。本例标本同治,因而收效较佳。黄星垣(重庆中医研究所):根据大家的分析,本案病情是比较复杂的。其一,病程较长,反复发热一年多,诸药无效,近一月来,热度仍在37.8℃“38.8℃之间,且发热以午后尤甚,并见恶寒;其二,病势转重,不仅发热一年未平.而且近月来新伴胸闷、心悸,住院第二天还出现厥逆:其三,虚实兼杂,仅以望诊所见,既有面色无华、表情淡漠的一派虚象,又见舌红苔黄腻、唇甲青紫的实证表现辨析此案,根据经治医生对治疗经过的介绍,首先是审清了标本,其次是细察了虚实,再就是辨明了外感发热或是内伤发热。所以此案的治疗处理,先后缓急有序,理法掌握分明,选用方药应证,因而收效较好。绘观此案,病起外感暑湿发热,虽经长期医治,其热一直未解,病者此次求治中医住院,仍以发热为主证,以后出现的胸闷、心悸和厥逆,其中尤以厥逆为急,均系归咎于发热。故此案之外感暑湿发热乃病之本,厥逆为病之标;以虚实而论.则本病为实,标病为虚;观其发热,起于外感,反复未平.比以午后为甚,并见恶寒,舌红苔黄腻,故仍系暑湿发热内蕴未解之候,非内伤之虚热。所以治疗处理,选用了《温热经纬》的甘露消毒丹,化浊利湿、清热解毒以治其本;选用药专效高的积实针和参麦针静脉给药,活血益气救逆,急治其标。如此标本同治,虚实兼顾.经多途径、多制剂的综合处理,把运用传统理论指导与更新投药手段结合起来,从而发挥了中医急救治疗的潜力和优势。这是本案收到显效的重要原因子