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铜仁职业技术学院 铜仁职业技术学院 个案护理报告 题 目 胆囊结石患者的护理 姓 名 沈劲松 系 部 护理系 专 业 护理 班 级 093高护,3,班 指 导 教 师 张玉清 职称 副教授 日 期 2011.11.25 案例:对一例胆囊结石患者的护理体会 沈劲松 一、 病例介绍 主诉 :反复右上腹痛三年余，再发加重15小时 现病史 :患者，女，已婚，于3年前无明显诱因下出现右上腹疼痛，呈持续性，阵发性加重未想他处放射，无心慌气闷，无恶心，呕吐，无返酸，嗳气。到地医院就诊，诊断为“胆囊结石”予以抗炎等治疗后症状好转，此后症状反复发作，性质同前，15小时前，患者症状明显加重，右上腹疼痛剧烈，难以忍受。门诊B超提示:“胆囊结石，慢性胆囊炎急性发作”。为求进一步诊治，门诊拟““胆囊结石，慢性胆囊炎急性发作”收入住院。自起病以来，患者精神食欲可，睡眠一般，大小便如常，体重未见明显减轻。患者有高血压，病程4余年，血压控制情况尚可，自诉患有眼疾多年，视力不佳。 既往史 :有高血压病4年余，血压控制情况尚可,否认 “糖尿病”病史，否认“肝炎”、“肺结核”病史，否认重大手术外伤史，否认输血史，否认食物药物过敏史，预防接种史不详。 个人史 :出生于XX，学历小学，职业农民，否认长期外地居住史，否认疫水疫区接触史，否认毒物、放射物质接触史，否认烟酒等不良嗜好，否认冶游史。 家族史 :父母已故，有一兄弟2姐妹，均体建。二系三代内否认有家族遗传性疾病及染病史，否认类似病史。 二、 病理生理 胆囊结石:一般不产生绞痛，较大的结石不易引起梗阻，可长期无明显症状，有时偶尔在饭后感觉上腹胀闷或隐痛，且多与吃油腻食物有关。平时常有胃灼热、嗳气、腹胀等消化不良症状，易误诊为“胃病”或“肝炎”，较石常可移动而嵌顿于胆囊颈部，出现剧烈胆绞痛，伴恶心呕吐;如嵌顿结石位置改变而解除梗阻，则胆绞痛即可缓解。发病早期无感染，故无寒战，发烧，当伴发感染和梗阻时，胆囊可发生化脓、坏疽，甚至穿孔。急性发作大多在饱餐或吃油腻食物后。当平卧时，胆囊结石容易滑入胆囊管而造成梗阻，故部分病人可在夜间发作。如果这时患者体位改变(如坐起或侧睡)，结石松动、滑落，回到胆囊里，梗阻解除，疼痛就会减轻或消失。 三、治疗 (一)辅助检查 :B超 (二)医师治疗 (1)腹腔镜胆囊切除术(LC) (2)右肝下引流管 (3)给予头孢曲松，奥美拉唑，水溶性维生素，氯化钾 (三)护理措施 (1)卧床休息，协助病人采取舒适的体位，可采用下肢弯曲的仰卧或卧位，以减 轻腹壁紧张，使腹痛减轻 (2)调动病人积极的心理因素，帮助病人减轻疼痛 (3)遵医嘱应用解痉止痛药 1 :疼痛 与胆囊结石反复发作有关 护理目标:减轻病人的疼痛 2 :焦虑 与LC手术知识的缺乏，顾虑手术效果及预后有关 护理目标(1)病人能说出引起焦虑的原因 (2)病人能采取应对焦虑的有效方法 (3) 病人了解手术和目的，并接受LC手术 护理措施(1)详细介绍LC手术的适应征，手术方式和优点 (2) 对病人所提出的疑问给予明确的、有效的、积极的信息，必要 时介绍病人与经历相同手术的病友交谈，使其有足够的心理承 受能力 3 :舒适的改变 与手术创伤病人角色强化有关 护理目标(1)病人能接受现状，现为主动配合完成各种治疗 (2)病人主管感觉恢复良好，表现为精力充沛 护理措施(1)帮助病人选择舒适的卧位(侧卧位或半卧位) (2)术后鼓励病人早期下床活动，并协助病人完成洗脸漱口，入厕 等自理活动 4 :潜在并发症---感染 与腹部有切口，腹部有引流管有关 护理目标(1)病人能有良好的个人卫生习惯 病人懂得术后腹部放置引流管的目的和重要性 (2) (3) 病人能描述伤口感染的先兆感染 护理措施(1)术前知道病人清洁腹部皮肤，修剪指甲，避免抓伤皮肤，常 规备皮更衣，并以酒精活松节油擦洗脐部至干部无污垢 向病人宣教切口感染的临床表现(红、肿、热、痛、渗血、 (2) 渗液) (3) 术后第一天用碘酊烧灼伤口处，更换创口贴，观察伤口有无 异样 (4)向病人介绍引流管的目的及重要性，并正确护理腹部引流管， (妥善固定，防止扭曲，脱出;按时挤压引流管，并观察引流液 的量、色、质，引流袋不宜超过腹平面) (5)术后监测体温，脉搏，呼吸 当体温大于39度时，应立即给 予物理降温，入醇浴，温水擦浴，冰敷等，必要时，遵医嘱给予 药物降温 (四)术前护理 (1)测定T.P.R.BP观察腹部体征及有无寒战高热 (2)进清淡、易消化的饮食，忌肥肉、油煎、油炸等高脂和辛辣、刺 激行饮食，避免暴饮暴食 (3) 配合术前准备 )术后护理 (五 (1)向病人说明说能出现的感觉如切口疼痛、恶心、腹胀全身心不适 等 (2)去枕平卧6小时，血压平衡后改半卧位，有利于腹腔引流和减少 对横隔的压迫改善呼吸 (3)术后第一天在床上活动上下肢及做翻身活动;术后第二天可实行 下床活动，以促进肠蠕动，以防肠粘连 (4)术后第二天可进食少量流质，以后进半流质，普食。饮食要低脂、 易消化、多进:食蜂蜜几富粗纤维的食物，保持大便通畅 (六)用药护理 头孢曲松 静脉滴注，成人2g/日，溶于生理盐水、5%或10%葡萄糖注 射液或右旋糖干注射液40ml中，约10,15分钟内滴入。 对头孢菌 素类抗生素过敏者禁用。 头孢曲松不得用于高胆红素血的新生儿和 早产儿的治疗。如新生儿(?28天)需要(或预期需要)使用含钙 的静脉输液营养液治疗，则禁止使用头孢曲松，因为有产生头孢曲松 -钙沉淀的危险。 奥美拉唑: 对本品过敏者禁用。严重肝肾功能不全者慎用。 氯化钾: 静滴每次用,,,,,,,，用,,,,,,葡萄糖液, ,,ml稀释或根据病情酌定用量。静滴时，速度宜慢，浓度不可太 高(一般不超过,(,,,,(,,，治疗心律失常时可加至,(, ,,,(,,)，否则不仅引起局部剧痛，还可导致心脏停搏。绝对 禁止讲氯化钾溶液直接经静脉内注射。 (七)出院指导 注意休息，半月后从事轻体力劳动，一月后恢复正常劳动，避免体力活 动 成良好的饮食习惯，以清淡、易消化。少脂肪为宜，还应注意饮食卫生不 能暴饮暴食，晚餐不宜进食过多油腻音频，不要生食海鲜和饮酒保持良好的心 理状态，保持愉快的心理。 四、护理体会 实习时间虽短，但我深深地体会到护理专业是一项需“耐心、细心、关心、慎独”的综合护理工作，在平时的护理操作中，必须遵守严密的无菌操作和注意微小的事件。与病人沟通中，要有自信，也要虚心。在学习胆囊结石患者护理中宣教中，我们更多的不是在于如何治疗胆囊结石，而是如何预防胆囊结合，随着生活条件的改善，人们饮食越来越好，结石的发病率也不断上升，健康宣教变的尤为重要。预防结石最重要的就是饮食要有规律，不能暴饮暴食活饥一顿。不要食过多高脂食品，防止肥胖。注意饮食卫生。 通过对此患者的护理,对胆囊结石的基本知识有了更为全面的掌握,对其并发症的处理也得到了很好的学习和巩固。在参与本次护理过程中,我独立的完成了对患者的生命体征的测量、入院前的宣教、健康指导、换药等工作,做到了与患者很好的沟通和交流,取得了患者 的信任和支持,为在此次以及以后的护理操作中取得了方便,也为患者的迅速恢复赢得了宝贵时间。通过参加此次护理工作,使我把学校学的理论知识很好的和临床实践相结合,真正做到了理论与实践的相统筹,基本掌握了临床学习方法,为以后的学习和工作中打下了坚实的基础;当然在此工作中还存在很多不足和需要改进的地方,这些给我带来足够的经验和教训,促使我更加全面的发展自己。 参考文献 ,1, 黄家驷(黄家驷外科学,M,(第6版(北京:人民卫生出版社,2009:(9) ,2, 裘法祖(外科学,M,(第3版(北京:人民卫生出版社,2008:(4)72.34 陈俊伟 健康教育中应该注意的问题 护理杂志 2008 11(5)115 致谢 本篇个案护理的完成,要特别感谢铜仁职院护理系龚黔明和张玉清老师,张老师不辞辛苦为我查阅资料,耐心细致的为我解答个案护理写作中所遇到的各种问题,以精益求精的态度,多次为我修改本篇文章;龚老师在我实习期间多次为我解决 校中事务,在此祝愿李老师和田老师工作顺利、阖家欢乐。 感谢铜仁职院护理系的各科室领导,在他们的努力和出色工作下,保证了我们可 以安心的实习、放心的完成学业。在此祝愿他们身体健康、心想事成。 还要感谢贵州省余庆县人民医院的各科室老师,实习期间在她们认真耐心的带教下,我迅速成长,短时间内就掌握了大量的临床实习经验和知识,为在以后工作岗位上出色的完成工作,奠定了坚实的基础。在此祝愿她们万事如意、一生平安。 铜仁职业技术学院护理专业 个案护理报告成绩评定表 实习指导老师评语: 建议成绩: 实习指导老师签名: 技术职称: 工作单位: 联系电话: 校内专业教师评审意见: 成绩评定: 评审教师签名: 年 月 日