铜仁职业技术学院
铜仁职业技术学院
个案护理
题 目 胆囊结石患者的护理
姓 名 沈劲松
系 部 护理系
专 业 护理
班 级 093高护,3,班
指 导 教 师 张玉清 职称 副教授
日 期 2011.11.25
案例:对一例胆囊结石患者的护理体会
沈劲松
一、 病例介绍
主诉 :反复右上腹痛三年余,再发加重15小时
现病史 :患者,女,已婚,于3年前无明显诱因下出现右上腹疼痛,呈持续性,阵发性加重未想他处放射,无心慌气闷,无恶心,呕吐,无返酸,嗳气。到地医院就诊,诊断为“胆囊结石”予以抗炎等治疗后症状好转,此后症状反复发作,性质同前,15小时前,患者症状明显加重,右上腹疼痛剧烈,难以忍受。门诊B超提示:“胆囊结石,慢性胆囊炎急性发作”。为求进一步诊治,门诊拟““胆囊结石,慢性胆囊炎急性发作”收入住院。自起病以来,患者精神食欲可,睡眠一般,大小便如常,体重未见明显减轻。患者有高血压,病程4余年,血压控制情况尚可,自诉患有眼疾多年,视力不佳。
既往史 :有高血压病4年余,血压控制情况尚可,否认 “糖尿病”病史,否认“肝炎”、“肺结核”病史,否认重大手术外伤史,否认输血史,否认食物药物过敏史,预防接种史不详。
个人史 :出生于XX,学历小学,职业农民,否认长期外地居住史,否认疫水疫区接触史,否认毒物、放射物质接触史,否认烟酒等不良嗜好,否认冶游史。
家族史 :父母已故,有一兄弟2姐妹,均体建。二系三代内否认有家族遗传性疾病及染病史,否认类似病史。
二、 病理生理
胆囊结石:一般不产生绞痛,较大的结石不易引起梗阻,可长期无明显症状,有时偶尔在饭后感觉上腹胀闷或隐痛,且多与吃油腻食物有关。平时常有胃灼热、嗳气、腹胀等消化不良症状,易误诊为“胃病”或“肝炎”,较小结石常可移动而嵌顿于胆囊颈部,出现剧烈胆绞痛,伴恶心呕吐;如嵌顿结石位置改变而解除梗阻,则胆绞痛即可缓解。发病早期无感染,故无寒战,发烧,当伴发感染和梗阻时,胆囊可发生化脓、坏疽,甚至穿孔。急性发作大多在饱餐或吃油腻食物后。当平卧时,胆囊结石容易滑入胆囊管而造成梗阻,故部分病人可在夜间发作。如果这时患者体位改变(如坐起或侧睡),结石松动、滑落,回到胆囊里,梗阻解除,疼痛就会减轻或消失。
三、治疗
(一)辅助检查 :B超
(二)医师治疗
(1)腹腔镜胆囊切除术(LC)
(2)右肝下引流管
(3)给予头孢曲松,奥美拉唑,水溶性维生素,氯化钾
(三)护理措施
(1)卧床休息,协助病人采取舒适的体位,可采用下肢弯曲的仰卧或卧位,以减
轻腹壁紧张,使腹痛减轻
(2)调动病人积极的心理因素,帮助病人减轻疼痛
(3)遵医嘱应用解痉止痛药
1 :疼痛
与胆囊结石反复发作有关
护理目标:减轻病人的疼痛
2 :焦虑
与LC手术知识的缺乏,顾虑手术效果及预后有关
护理目标(1)病人能说出引起焦虑的原因
(2)病人能采取应对焦虑的有效方法
(3) 病人了解手术和目的,并接受LC手术
护理措施(1)详细介绍LC手术的适应征,手术方式和优点
(2) 对病人所提出的疑问给予明确的、有效的、积极的信息,必要
时介绍病人与经历相同手术的病友交谈,使其有足够的心理承
受能力
3 :舒适的改变
与手术创伤病人角色强化有关
护理目标(1)病人能接受现状,
现为主动配合完成各种治疗
(2)病人主管感觉恢复良好,表现为精力充沛
护理措施(1)帮助病人选择舒适的卧位(侧卧位或半卧位)
(2)术后鼓励病人早期下床活动,并协助病人完成洗脸漱口,入厕
等自理活动
4 :潜在并发症---感染
与腹部有切口,腹部有引流管有关
护理目标(1)病人能有良好的个人卫生习惯
病人懂得术后腹部放置引流管的目的和重要性 (2)
(3) 病人能描述伤口感染的先兆感染
护理措施(1)术前知道病人清洁腹部皮肤,修剪指甲,避免抓伤皮肤,常
规备皮更衣,并以酒精活松节油擦洗脐部至干部无污垢
向病人宣教切口感染的临床表现(红、肿、热、痛、渗血、 (2)
渗液)
(3) 术后第一天用碘酊烧灼伤口处,更换创口贴,观察伤口有无
异样
(4)向病人介绍引流管的目的及重要性,并正确护理腹部引流管,
(妥善固定,防止扭曲,脱出;按时挤压引流管,并观察引流液
的量、色、质,引流袋不宜超过腹平面)
(5)术后监测体温,脉搏,呼吸 当体温大于39度时,应立即给
予物理降温,入醇浴,温水擦浴,冰敷等,必要时,遵医嘱给予
药物降温
(四)术前护理
(1)测定T.P.R.BP观察腹部体征及有无寒战高热
(2)进清淡、易消化的饮食,忌肥肉、油煎、油炸等高脂和辛辣、刺
激行饮食,避免暴饮暴食
(3) 配合术前准备
)术后护理 (五
(1)向病人说明说能出现的感觉如切口疼痛、恶心、腹胀全身心不适
等
(2)去枕平卧6小时,血压平衡后改半卧位,有利于腹腔引流和减少
对横隔的压迫改善呼吸
(3)术后第一天在床上活动上下肢及做翻身活动;术后第二天可实行
下床活动,以促进肠蠕动,以防肠粘连
(4)术后第二天可进食少量流质,以后进半流质,普食。饮食要低脂、
易消化、多进:食蜂蜜几富粗纤维的食物,保持大便通畅
(六)用药护理
头孢曲松 静脉滴注,成人2g/日,溶于生理盐水、5%或10%葡萄糖注
射液或右旋糖干注射液40ml中,约10,15分钟内滴入。 对头孢菌
素类抗生素过敏者禁用。 头孢曲松不得用于高胆红素血的新生儿和
早产儿的治疗。如新生儿(?28天)需要(或预期需要)使用含钙
的静脉输液营养液治疗,则禁止使用头孢曲松,因为有产生头孢曲松
-钙沉淀的危险。
奥美拉唑: 对本品过敏者禁用。严重肝肾功能不全者慎用。
氯化钾: 静滴每次用,,,,,,,,用,,,,,,葡萄糖液,
,,ml稀释或根据病情酌定用量。静滴时,速度宜慢,浓度不可太
高(一般不超过,(,,,,(,,,治疗心律失常时可加至,(,
,,,(,,),否则不仅引起局部剧痛,还可导致心脏停搏。绝对
禁止讲氯化钾溶液直接经静脉内注射。
(七)出院指导
注意休息,半月后从事轻体力劳动,一月后恢复正常劳动,避免体力活
动 成良好的饮食习惯,以清淡、易消化。少脂肪为宜,还应注意饮食卫生不
能暴饮暴食,晚餐不宜进食过多油腻音频,不要生食海鲜和饮酒保持良好的心
理状态,保持愉快的心理。
四、护理体会
实习时间虽短,但我深深地体会到护理专业是一项需“耐心、细心、关心、慎独”的综合护理工作,在平时的护理操作中,必须遵守严密的无菌操作和注意微小的事件。与病人沟通中,要有自信,也要虚心。在学习胆囊结石患者护理中宣教中,我们更多的不是在于如何治疗胆囊结石,而是如何预防胆囊结合,随着生活条件的改善,人们饮食越来越好,结石的发病率也不断上升,健康宣教变的尤为重要。预防结石最重要的就是饮食要有规律,不能暴饮暴食活饥一顿。不要食过多高脂食品,防止肥胖。注意饮食卫生。
通过对此患者的护理,对胆囊结石的基本知识有了更为全面的掌握,对其并发症的处理也得到了很好的学习和巩固。在参与本次护理过程中,我独立的完成了对患者的生命体征的测量、入院前的宣教、健康指导、换药等工作,做到了与患者很好的沟通和交流,取得了患者
的信任和支持,为在此次以及以后的护理操作中取得了方便,也为患者的迅速恢复赢得了宝贵时间。通过参加此次护理工作,使我把学校学的理论知识很好的和临床实践相结合,真正做到了理论与实践的相统筹,基本掌握了临床学习方法,为以后的学习和工作中打下了坚实的基础;当然在此工作中还存在很多不足和需要改进的地方,这些给我带来足够的经验和教训,促使我更加全面的发展自己。
参考文献
,1, 黄家驷(黄家驷外科学,M,(第6版(北京:人民卫生出版社,2009:(9)
,2, 裘法祖(外科学,M,(第3版(北京:人民卫生出版社,2008:(4)72.34
陈俊伟 健康教育中应该注意的问题 护理杂志 2008 11(5)115
致谢
本篇个案护理的完成,要特别感谢铜仁职院护理系龚黔明和张玉清老师,张老师不辞辛苦为我查阅资料,耐心细致的为我解答个案护理写作中所遇到的各种问题,以精益求精的态度,多次为我修改本篇文章;龚老师在我实习期间多次为我解决
校中事务,在此祝愿李老师和田老师工作顺利、阖家欢乐。 感谢铜仁职院护理系的各科室领导,在他们的努力和出色工作下,保证了我们可
以安心的实习、放心的完成学业。在此祝愿他们身体健康、心想事成。 还要感谢贵州省余庆县人民医院的各科室老师,实习期间在她们认真耐心的带教下,我迅速成长,短时间内就掌握了大量的临床实习经验和知识,为在以后工作岗位上出色的完成工作,奠定了坚实的基础。在此祝愿她们万事如意、一生平安。
铜仁职业技术学院护理专业
个案护理报告成绩评定表
实习指导老师评语:
建议成绩: 实习指导老师签名: 技术职称:
工作单位: 联系电话: 校内专业教师评审意见:
成绩评定: 评审教师签名:
年 月 日