肾性骨病的诊疗进展

肾性骨病的诊疗进展 国外医学泌尿系统分册233 肾性骨病的诊疗进展 刘秀娟’综述丁仲如黄国明审校 (中国人民解放军第九四医院肾内科,江西南昌330002) 摘要本文对肾性骨病的发病机制,谤断依据及内外科治疗等方面的避展作了综述 关键词肾性-病;继发性甲状旁腺功能亢进骨三醇 [中国分类]R495.5R681[文献标识码]A【文章编号]1001.4594(2~01)05—0233.03 近20年来.随着血液净化技术的开展与进步.尿毒症病人 的存活率和生话质量明显改善.肾性骨营养不良(RetalOs— teo如【巾phyROD.简称肾性骨病)的发生率却随着透析时间的延 长而增高.而治疗意识和治疗效果却非常不尽人意,严重影 响患者的生活质量,今就其诊疗进展作一综述 1ROD的诊断,分类和病因 ROD的临床症状,骨组织学改变及影象学表现之间并不一 致.早期诊断主要依靠骨组织活检及血清学标志.据ROD的 组织学,X线检查,生化改变及发病机制,分类如下: 11高转化性骨病 常见于严重的甲状旁腺功能亢进(}?)患者.骨活检主要 表现为纤维性骨炎,成骨细胞和破骨细胞增生话跃.骨重建增 加,矿化加速,小粱形状和排列不,骨组织失去其规则的板 层状结构.甚至形成布纹状骨;骨面积大量增加.纤维增生致整 个小梁区至骨髓发生纤维化0J.生化改变包括血钙的降低 和血磷,碱性磷酸酶,骨钙素,甲状旁腺激素(iP’l~)水平显着升 检查可发现骨膜下吸收,骨硬化等特征性改变0J. 高.骨X线 1.2低转化性骨病 以骨生成减少和骨矿化障碍为突出表现,据骨话检的改变 可分为两型: 121软骨病以骨矿化障碍为突出表现.骨话检示成骨细 胞和破骨缅胞数目和活性降低.骨的生成,吸收,钙化面积减 少,基质相对增多生化检查示血钙正常.血磷,铝水平升高, 碱性磷酸酶,骨钙索及iPrH水平降低x毁主要表现为性l眭骨 折 122动力障碍性骨病骨生成显着减少为表现,有铝相关 性和非铝插关性两种形式.非铝相关性动力障碍性骨病所占 I,倒有所上升,约占一半_4J,常发生于高龄,治疗继发眭Htrl”时 用药不当,iFIlf分孙不足,骨生长固子缺乏,低磷等状况.骨组 织学改变为骨细胞活性明显降低成骨细胞面积和骨生成减 少,骨前质的形成和矿化受抑制.骨小粱面积减少生化捡查 示血磷正常,钙,碱性磷酸酶,骨钙素和iPI~I正常或轻度降低. 此外.骨生成障碍亦与铁负荷超载有关 l3混合性骨病 上两种因素均存在,为兼有以上二者骨损害特点的混合 性骨病.组织学表现为纤维性骨炎和骨软化并存.多数透析病 人(45%一80%)及非透析的绻束期肾衰竭患者的骨病变属此 型_3_. 14骨外软组织钙化 多因持续性钙磷乘积增高所致.严重病例可在关节周围形 成巨大肿瘤性钙化并影响关节括动-.可先于骨骼病变而被发 现.比骨骼病变更能影响患者的长期预后】 i5儿童生长迟援 最近发现,儿童生长迟缓与HPT有芙.但单纯纠正HPT并 不能纠正生长迟缓提示也存在其他因素加用生长激素似乎 更有效【. 2ROD的治疗 在肾功能不全的早期开始治疗.可减缓病程进展,避免甲 状旁腺肥大.肪止不可逆骨病的发生. 2.I控制高磷血症 控制高磷血症可预防继发性HPI和软组织钙化.低磷饮 食是治疗的根本,否则其他方法无敢.降低血磷的方法有: 211肠道磷结台刺形成难溶的磷结台物以减少脑道磷吸 收进餐时服用教果最佳,含铝制刺应避免使用,常用者有醋 酸钙和碳酸钙前者所阻抑的磷是同剂量后者的2倍多且钙 本身的吸收更少,到为首选.”J.碳酸镁也是一种安全有效耐受 性好的磷结合剂_日j,长期使用不会引起高血钙.Michael等建议 同时服用含钙和镁的制剂,少量进餐时服用醋酸钙大量进餐 时服用碳酸镁.同时阁无镁透析液,可使血清钙磷镁水平稳定. 蛀近发现螯台荆Rerta6cl(多丙烯胺的盐酸盐)同时能降血脂, 是最适音韵磷结台剂单用需要补钙,其疗效与副作用需进一 步评估. ?作者简介:刘秀娟.女,(1975.),1997年毕业于第!N’gN大学医疗系,学士.住院医师 2001年第2I卷5期 金属蛋白酶组织抑制物.1与肾脏疾病 王沂芹综述袁发焕审极 (第三军医大学新桥医院肾内科,重庆400037) 捅姜金属蛋白酶组织抑制物(1rI)是一组多功能园子家族,能特异地抑翩MMP的活性,TIMP 共有四种,按其被发现的顺 序依扶命名为TIMPd,-2,I3,4,其中”ISMP-J广泛分布于组织和体液中,在肾脏由系膜细胞,结 缔组织细胞和巨噬细胞 产生.对多种MMP有显着抑制作用本文仅就TIM’P.1的结构,功能,调节及其与肾脏瘕府的 关系进行综述.探讨其 在肾脏疾病发生发展中i}勺作用 关键词金属蛋白酶组织抑制物;肾;疾病 [中图分类号]R692[文献标识码]A[文章编号]10014594{2001)05—0234-03 金属蛋白酶组织抑翩物(tissueinhibitorofmetalloproteinase. 肿)是内源性分秘蛋白,一方面它们可特异性地与相应基质 金属蛋白酶(raatrixnmtallopmteinase,ivirm)催化活性中心的锌离 子结台封fjj其催化活性;另,方面TIMP对细胞的增殖,摄亡亦 有作用.这种作用与其对MMP的抑制作用无关.TIMP共有四 种,其中TIMP-I广泛分布于组织和体液中,其表达异常可能参 与多种疾病的发生发展过程.本文仅就TIMP.1及TIYIP-I与肾 脏疾病的关系作一文献综述. 1TIMP-1的结构与分布 1994年,Okada首次克隆出编码大鼠~MP-I的cDNA序列. 21.2高流量充分透析可提高磷的清除率.有报道单用长 程夜间血透(一周六夜),可控制高磷血症J,其前景还待进,步 观察 21.3低钙透析应用含钙的磷结台剂和维生素D3(VD3)可 致正钙平衡和潜在的高钙血症.透斩液钙浓度在2.5.~l/L以 下可能有益【1o],严重的软组织钙化和肿瘤’陛钙化的病人可用低 钙透析液(10,1.5nmK,]/L)l 22VD3治疗 对甲状旁腺细胞有直接抑制作用,并能剂量相关性降低 PIH1,A的表达.静脉较口服用药会形成更高的峰值和抑制 作用t”j.无症状或轻症病人口服有效,而严重的HPT患者则需 静脉用药.治疗过程中要定期监测血清钙,磷水平.治疗的禁 忌症是?有症状的或中等度以上的高钙血症(血钙?I2Orr dl,而血铝正常);?高磷血症>7.w’dl;?钙磷乘积>70;?甲状 旁腺过度抑制,血iPTH低于正常高限的2,3倍.纠正上述情 况后,仍可应用.在iPTH迅速降至正常高限的2,3倍时,醯量 要慢,以免反跳.静脉用很小剂量v治疗也可发生高钙血症 和高磷血症【12],而口服更甚于静脉.治疗失败的最重要固素是 高磷血症未控制[1’?”和v受体密度减少致机体对正常剂量 的vI抵抗__5l.值得注意的是用药并不能逆转甲状旁腺的高 分撼及甲状旁腺肥大.长期治疗是必要的 23外科甲状旁腺切除术 适用于内科治疗无效,有明显x线,生化及组织学表现.并 无铝中毒性骨病的继发性船T患者,其手术指征为;?与其 ?作者简舟}王沂芹(14.,.女,扛苏棘州人,硕士. 它原因无关的持续性或有症状的高血钙;?严重的顽固的皮肤 瘙痒(血钙,磷乘积持续超过7O,帅,伴有骨外钙化症;?进行 胜骨,关节疼痛,骨折,变形;?成功肾移植后症状性高磷血症; @钙化防御(Caleiphya~ds).有3种手术方式:次全切;全切伴甲 状旁腺组级前臂自体移植;全切不伴自体移植.临床资料表明: ??两种手术方式结果差异不大,术后?T复发很普遍.目 前认为第@种手术方式最好.”骨饥饿”所致的低血钙是术后晟 常见的副作用,术前术后需应用VD3和钙剂. 2.4经皮注射无水已醇(化学甲状旁腺切除术) 超声引导下经皮对增大的甲状旁腺内注射无水已醇,使组 织硬化,起化学甲状旁腺切除的作用.临床资料表明效果显 着_l...这种技术的困难包括:?甲状旁腺有异常回声区,同 时存在甲状旁腺小叶病;@一些腺体位置过深.超声医师前技 术和经验对手术成功很关键.副作用是如果治疗失败,固注射 而引起的腺体纤维化会使将来的外科手术更困难. 2.5肾移植 有望缓解ROD,甚至痊愈. 参考文献 1Carmet1.JorgeB.AmJMsc1.2000;320(2):1叽l1 2Hmsk~KA,Slatepo]skyE$e~rfinN,1994114(2):156,17”4 3SutlonAI.CameronECSet,finNephro[,1992;t2(2):9【一【? 4JorgeBAmJMSei20(O1320(2):81J,4(下转第232页)