江门市(江海区)贫困精神病患者购买医保申请表江门市(江海区)贫困精神病患者购买医保申请表
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姓名 性别 出生年月 年 月
残疾类别 残疾级别 级 家庭人口 人 患
者办理特困证情况 已办( ) 未办( ) 职业 本现(原)工作单位 月收入 人
情医保情况 有购买( )无购买( ) 单位电话 况 户籍地址 家庭电话
身份证号码
1、购买城镇基本医疗保险 ( ); 申请救助项目 (选项内打“?”) 2、购买农村合作医疗( )。
年健康工作(学习) 目前就姓名 关系 月收入(元) 龄 状况 单 位 业情况 家
庭 成
员
情 况
患者家庭经济情况 家庭...
江门市(江海区)贫困精神病患者购买医保申请
?????
姓名 性别 出生年月 年 月
残疾类别 残疾级别 级 家庭人口 人 患
者办理特困证情况 已办( ) 未办( ) 职业 本现(原)工作单位 月收入 人
情医保情况 有购买( )无购买( ) 单位电话 况 户籍地址 家庭电话
身份证号码
1、购买城镇基本医疗保险 ( ); 申请救助项目 (选项内打“?”) 2、购买农村合作医疗( )。
年健康工作(学习) 目前就姓名 关系 月收入(元) 龄 状况 单 位 业情况 家
庭 成
员
情 况
患者家庭经济情况 家庭工资月收入 元 人均月收入 元
街 区 户口道 残 所在办 联 地居 残 审 (村)联 批 委会意 意 意见 见 见
注:1、患者本人办理申请的,需带身份证(户口簿)、残疾人证的原件及复印件,低保或低收入
家庭证复印件;家属办理申请的,除上述证件外,需本人身份证(户口薄)原件。
2、填表一式三份,居(村)委会、街道办事处、区残联各存一份。
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