中医诊断学笔记(详细)《中医诊断学》上篇 四诊部分笔记 《中医诊断学》上篇 四诊部分笔记 绪 论 概念:根据中医学理论体系,运用一定的方法来收集资料,再加以分析判断从而对疾病进行辨证、诊断的一种方法 【目的要求】 1、掌握中医诊断学的含义、内容,中医诊断的基本原理和原则 2、了解中医诊断学的发展简史,明确学习方法 第一节 中医诊断学发展简史 1、公元前五世纪扁鹊 “切脉、望色、听声、写形” 2、公元前三世纪《黄帝内经》 从理论上奠定了中医诊断学的基础 3、西汉 淳如意 创“诊籍” 4、东汉 张仲景《伤寒论》 创六经辨证,概念清楚,层次分明 5、东...
《中医诊断学》上篇 四诊部分笔记 《中医诊断学》上篇 四诊部分笔记 绪 论 概念:根据中医学理论体系,运用一定的方法来收集资料,再加以
判断从而对疾病进行辨证、诊断的一种方法 【目的要求】 1、掌握中医诊断学的含义、内容,中医诊断的基本原理和原则 2、了解中医诊断学的发展简史,明确学习方法 第一节 中医诊断学发展简史 1、公元前五世纪扁鹊 “切脉、望色、听声、写形” 2、公元前三世纪《黄帝内经》 从理论上奠定了中医诊断学的基础 3、西汉 淳如意 创“诊籍” 4、东汉 张仲景《伤寒论》 创六经辨证,概念清楚,层次分明 5、东汉 华佗《中藏经》 论症、论脉、论脏腑寒热虚实,甚为精当 中医诊断学发展简史 6、西晋王叔和《脉经》为我国最早的脉学专著 7、隋巢元方《诸病源候论》,是我国第一部病源诊断的专著 8、元朝敖氏《点点金》《金镜录》为论舌的第一部专著 9、明朝张景岳《景岳全
》 10、明朝李时珍《濒湖脉学》 11、清朝林之翰《四诊抉微》四诊并重,色脉并重 第二节 中医诊断学的范围与原则 一、审察内外 必须从整体上进行多方面的考察,而不能只看到局部的表现。 1、人体是一个有机的整体; 2、人与自然是一个有机的整体; 二、辨证求因 病证结合,以证为主 三、中医诊断疾病的基本法则 “证”和“症”和概念 “证”指的是一组症状群,这类症状具有相同的性质,或由某一共同的病机所引起。辨证就是对疾病的本质作出决定 如:痰热壅肺证 肾阴虚证 卫分证 三、四诊合参 四诊并重,不可偏废 第三节 中医诊断学的主要内容 (一)四诊:是中医诊察收集病情的基本方法 望—诊察病人的神、色、形、态 闻—听声音、嗅气味 问—询问有关疾病的情况 切—诊脉和按诊 中医诊断学的主要内容 (二)八纲 (三)辨证:对表现出来的症状确定证型 辨证的方法 病因辨证 气血津液辨证 脏腑辨证 六经辨证 卫气营血辨证 第四节 学习中医诊断学的方法 一、打好基础:掌握基本理论知识 二、博览群书:以教材为主,兼看一些其它书籍 三、参加临床实践: “熟读王叔和,不如临证多” 第二章 四诊 第一节 望诊 望诊注意事项: (1)光线 (2)动作熟练、敏捷“一望而得” (3)有步骤、有重点 先全身→分部;上→下,头→足 第一节 全身望诊 一、望神 二、望色 三、望形态 四、望姿态 一、望神 (一)望神的含意: 神是人体生命活动的总称 广义──指整个人体生命活动 的外在表现:生命 狭义──人体的精神活动:精神 (二)望神的原理和意义 * 先天之精→神←滋养后天之精 * 神、精、气三者同盛同衰 * 精能生神,神能御精,精足则形健,形健神旺 望神可以了解脏腑精气的盛衰 “得神者昌,失神者亡” (三)望神的要点 * 目光(重点)、神情、气色 * 体态、言谈举止、应答反应 得神的临床表现及临床意义 * 得神:有神、精充气足神旺 面色:面色润泽 两目:活动灵敏、精彩内含、炯炯有神 言语呼吸:言语正常、呼吸气息平顺 形态:形体壮实、肌肉不削、形体活动正常 精神:精神充沛、神清、对外界反应合理 饮食:正常或稍减 临床:正气未伤,脏腑功能未衰,病轻预后好 得神 失神的临床表现及临床意义 * 失神:无神、精损气亏神衰 面色:晦暗暴露 两目:活动迟钝、目无精采 言语呼吸:言语失常、呼吸气息低弱 形态:形体瘦弱、大肉已脱、强迫体位、反 应迟钝、烦躁不安、循衣摸床、摄空理线 精神:神志不清,精神萎靡不振,对外界反 应失常 临床意义:正气已伤,脏腑功能衰败(虚) 失神 假神的临床表现及临床意义 假神:垂危病人出现精神暂时好转的假象, 临终前预兆(回光反照,残灯复明) 面色:突然颧红如妆 两目:目光突然转亮、浮光外露 言语呼吸:突然言语不休、声音转亮 精神:突然精神转佳、意识似清 饮食:突然思食、索食 临床意义:脏腑精气耗竭,阴阳即将离决 阴不敛阳,虚阳外越 假神 1、神气不足:轻度失神 虚证患者 2、神志异常 癫--抑郁型(湿痰蒙闭) 狂--兴奋型(痰火扰心) 痫--发作型(肝风挟痰上扰) 望神的注意事项 * 1、重视诊察病人时的第一印象 * 2、做到神形合参 * 3、抓住重要症状和体征 * 4、注意假神与重病好转的区别 二、望面色 * 望色,又称色诊,是医生通过观察病人全身皮肤色泽变化来诊察病情的方法。 * 一般以望面部色泽为主 (一)面部色诊原理 面部色诊原理:面部血脉分部丰富 “十二经脉,三百六十五络,其气血皆上于面而走空窍” (1)色泽是脏腑气血之外荣 (2)面色与脏腑有内在联系 (二)面部色诊的意义 1、判断气血的盛衰: 2、识别病邪的性质: 3、确定疾病的部位: 气色正常:脏腑未伤,正气未挫,预 后较好,其病易治 气色不正常:脏腑已伤,正气已虚, 预后不佳,其病难治 色与泽的关系 色与泽,又称“气色” 色属阴,主血,反映血液的盈亏 泽属阳,主气,反映脏腑精气和津液盛衰 《内经》记载望色的方法 (1)按照五色与五脏对应的关系 青--肝 赤--心 黄--脾 白--肺 黑--肾 按照颜面的脏腑分部位诊图(1) 按照颜面的脏腑分部位诊图(2) (三)望色十法 (四)常色与病色 1、常色:健康人面部的色泽 红黄隐隐,明润含蓄──有胃 气,有神气 (1)主色──面色、肤色一生不变的色泽 (2)客色──因季节、气候不同而发生正常变化的面色 常色 2、病色 (1)五色善恶顺逆 * 善色-五色光明润泽 虽病脏腑精气未衰,胃气尚荣于面,“气至”,预后良好 * 恶色-枯槁、晦暗、暴露 气血匮乏,脏腑精神衰败,不能上荣于面,“气不至”,预后较差 《素问 五脏生成篇》 青如翠羽、赤如鸡冠、黄如蟹腹、 白如豕膏、黑如乌羽 青如草兹、赤如 血、黄如枳实、 白如枯骨、黑如炲 (2) 五色主病 1、青色 主寒证、痛证、瘀血和惊风 面色淡青或青黑-阴寒内盛 面色青灰,口唇青紫-心阳虚衰 面色青灰,突发剧烈心痛-心阳暴脱 眉间、唇周青灰-小儿惊风 五色主病 2、赤色 主热证,亦可主戴阳证 实热:满脸通红、目赤 虚热:午后颧红 戴阳证:面红如妆 五色主病 3、黄色 主虚证、 湿证 虚证:脾虚──黄胖(黄而虚浮) 血虚──萎黄(淡黄枯槁无光) 黄疸:阳黄──黄而鲜明如橘子 阴黄──黄而晦暗如烟熏 五色主病 4、白色 主虚证、寒证、脱血、夺气 淡白无华──气血不足 恍 白 ──阳虚水泛 苍 白──阳气暴脱或阴寒凝滞 大失血证 五色主病 5、黑色 主肾虚、寒证、痛证、水饮和瘀血 肾虚:阳虚──面黑暗淡 阴虚──黑而干焦 水饮:眼眶黑 瘀血:黧黑,肌肤甲错 (五)色、脉、证合参 * 1.注意病色与常色的比较 * 2.注意整体色诊与分部色诊相结合 * 3.注意面部色泽的动态变化 * 4.注意非疾病因素对面色的影响 小结 1、神的含义、得神、失神、假神 2、常色:主色、客色 3、病色:五色善恶 4、五色主病 三、望形态 扁平胸──肺肾阴虚或气阴两虚 桶状胸──肺肾虚损、伏饮积痰 鸡胸──先天不足、后天失养 呼吸节律不整──多为重病 腹部膨隆──肝气郁滞、水肿病、积聚 腹壁青筋暴露──多属肝郁血瘀 脐部突起──水肿、臌胀 腹部凹陷──腹皮甲错,深凹着脊(舟状 腹):精气耗竭,多属病重 四肢肿胀──多见于水肿病 膝部肿大──热痹:风湿郁久化热 鹤膝风:寒湿久留气血亏虚 龟背──先天不足、或后天调理失宜 背曲肩随──心肺精气衰败 脊疳──极度消瘦,脊骨突出 “膝内翻”(“O”型腿) “膝外翻”(“X”型腿) 二者均属先天不足,或后天失养 小腿青筋暴露──多属血瘀 手指变形──梭状指:风湿久蕴,筋脉拘挛 杵状指:心肺气虚,血瘀湿阻 四、望姿态 * 喜动 仰卧 常揭衣被者 阳证 * 喜静 俯卧 喜加衣被者 阴证 * 角弓反张 肝风内动 * 循衣摸床,撮空理线 邪热扰心 四、望头颈五官九窍 (一)望头面颈项与头发 (一)望头面 1、头形 过小──囟门早闭 过大──先天性脑积水 均属先天性发育不良,多伴智力不全(肾精亏虚) 2、囟门 高突:“囟填”──多属实证、热证 下陷:“囟陷”──多属虚证 迟闭、不闭:“解颅” ──肾气不足 3、头摇 4、面肿──水肿:阳水、阴水 火肿:红肿焮热──火毒邪 热上攻 5、腮肿:耳下肿痛──感受时邪热毒 6、口眼歪斜:中风 三、望躯体 2、望颈项 瘿瘤──颈前颌下结喉之处,有肿物如 瘤,逐渐 长大,可随吞咽移动。 肝郁气结痰凝,或与地方水土有关 瘰疬──颈侧颌下,肿块如垒,累累如串 珠,历历可数。 肺肾阴虚、感受风火时毒 项强──温病火毒上攻,或太阳经证 项软──肾气亏虚、或病危 颈脉搏动── 安静明显:肝阳上亢(高血压)、水肿病 卧位怒张:哮喘、征忡(心肾阳虚,水气凌心) 4、特殊面容: “惊恐貌”──小儿惊风、狂犬病 “苦笑貌”──新生儿脐风、破伤风 “狮面”──麻风病 3、头发 * 发黑浓密润泽——肾气盛,精血充足 * 发黄稀疏干枯——精血不足 * 片状脱发——血虚受风 * 白发——肾虚 禀赋 * 小儿发结如穗——疳积 (二)望目 五轮学说: 心──内外眦的血络──血轮 肝──黑睛──风轮 肺──白睛──气轮 脾──眼胞──肉轮 肾──瞳人──水轮 目部色诊 目赤肿痛──热证 眦赤:心火 白睛赤:肺火 全目赤肿:肝火、肝经风热上攻 眼胞红肿湿烂:脾火 白睛黄──黄疸(湿热、寒湿)、脂肪沉着 目眦淡白──血虚、失血 目胞色黑晦暗──肾虚 目形主病 目胞浮肿──水肿 老人下睑虚肿:肾脾气虚,失于约束 目窠凹陷──伤津耗液,气血不足 眼球突出──瘿瘤、肺胀、肿瘤(单侧) 目形主病 针眼、眼丹──风热邪毒或脾胃蕴热上攻 眼生翳膜(白内障)、胬肉攀睛 昏睡露晴──脾虚、疳积 目态主病 瞳孔缩小──肝胆火炽、中毒(川乌、有机 磷农药) 瞳孔扩大──肾精耗竭、中风、绿风内障 目翻上视、瞪目直视、戴眼反折──危重 眼睑下垂──脾肾双亏、外伤 (三)望耳 正常人──耳廓红润,厚薄适中 (肾精充足) 1、色泽变化: 润枯——润:肾气充足 枯:先天肾阴不足 淡白──气血亏虚,白而薄肾败(垂危) 青黑──痛、寒 干枯焦黑──肾精亏耗 红肿胀大──肝胆湿热、热毒上攻 耳背络红、耳根发凉──小儿麻疹先兆 2、形态变化: 肉厚润泽──先天之肾精充足 耳薄干枯──肾精不足 耳廓甲错──久病瘀血、肠痈 3、耳道分泌物 脓耳──耳内流脓:肝胆湿热,肾阴不足、虚火上炎 (四)望鼻 1、五色变化 鼻头色青——腹中冷痛 鼻头色黄——里有湿热 鼻头色白——亡血 鼻头色赤——脾肺二经有热 鼻头色微黑——有水气 鼻头色明润——无病 或病将愈 (四)望鼻 2、形态变化与意义: 鼻红肿生疮──胃热、血热 鼻端色红生粉刺──酒齄鼻:肺胃蕴热 鼻柱塌陷,眉毛脱落──麻风恶候 鼻煽──肺热、哮喘、肺气将绝(久病) 鼻流清涕──外感风寒或阳气虚弱 鼻流浊涕──外感风热 鼻流腥臭脓涕(鼻渊)──肝胆湿热 鼻衄──肺胃蕴热、阴虚肺燥灼伤鼻络 (五)望口与唇 1、色泽 唇色红润:胃气充足,气血调和 淡白──血虚、气血两虚(血不上荣) 深红──实热 深红而干──热盛伤津 赤肿而干──热极 紫暗或暗黑──瘀血 2、形态变化与意义 (1)口唇干裂──热盛伤津,阴虚火旺 (2)口角流涎──小儿脾虚湿盛或成人中风 (3)口唇靡烂──色红:脾胃积热 淡红:虚火 鹅口疮:心脾积热 (4)口唇生疮──疔、疮:火毒郁结 (5)口腔粘膜斑点──麻疹粘膜斑 口撮──上下口唇紧聚:小儿脐风、破伤风 口僻──口角向左或右歪斜:中风 口角掣动──动风之象 (六)望齿与龈 1、望齿 牙齿洁白润泽──津液内充,肾气充足 干燥如枯骨──阴液已伤(胃阴或肾精) 牙齿松动──肾虚 咬牙啮齿──动风、小儿虫积、胃有积滞 2、望龈 正常──色淡红而明润:胃气充足,气血调匀 淡白──血虚、失血 牙龈肿痛──胃火上炎 齿衄──兼红肿:胃火上炎 红肿不甚:脾虚失摄 (七)望咽喉 1、红肿痛: 红肿、疼痛、溃烂、脓点(乳蛾) ──实热(肺胃热毒壅盛) 红色娇嫩,肿痛不甚 ──虚热(肾水亏少,虚火上炎) 2、伪膜 松厚、易剥、不出血:肺胃热盛 坚韧、着实、刮不去、出血:白喉 3、辨脓液 咽喉局部红肿高大,有波动感——脓已成 压之坚硬——脓未成 (八)望下窍 1、望前阴 阴囊肿──水疝:阴囊水肿 狐疝:疝气 阴挺──子宫下垂:脾虚下陷 阴部湿疹──肝胆湿热下注 (二)后阴 肛痈──湿热下注或外感热毒 肛裂──燥热 痔疮──风燥湿热 肛瘘──同肛痈、痔疮 脱肛──中气下陷 五、望皮肤 (一)色泽 发赤── 丹毒(抱头火丹、流火、赤游丹) 发黄──黄疸:阳黄、阴黄 发黑──肾阳虚衰 白斑──白殿风:风湿侵袭,气血不荣 (二)润枯 皮肤润燥── 干涩:津液已伤 如鱼鳞片:肌肤甲错 (三)肿胀 肿胀──近按之如泥:水肿(阳水、阴水) 按之随手而起:气胀(气机不畅) (四)痘疮 1、天花 2、水痘 (五)斑疹 斑──色深红或青紫,点大成片,平摊于皮肤下,抚之不碍手,压之不褪色。 阳斑、阴斑 疹──形如粟粒,色红而高起,摸之碍手,压之褪色 麻疹、风疹、瘾疹 (六)白 与水疱 白碚—湿温等患者皮肤上出现的白色小颗 粒,多由湿郁,汗出不畅所致 痱子──湿郁湿出不彻(暑湿、湿温) 热气疮──外感风热或肺胃蕴热 缠腰火丹——多为肝火所致 湿疹──湿热蕴结,复感风邪 (七)痈疽疔疖 痈:红肿高大,根盘紧缩(阳证) 疽:漫肿无边,皮色不变(阴证) 疔:形小根深,麻木痒痛 疖:形小而圆,红肿热痛不甚 六、望络脉 正常络脉: 色浅红,红黄相兼,隐隐于风关之内。其形态多为斜形、单支,粗细适中。 形色主病 浅浮──主表(邪浅、病轻) 沉滞──主里(邪深、病重) (二)色泽辨寒热 紫热红伤寒,青惊白是疳 三关测轻重 风关──邪浅病轻 气关──邪深病重 命关──危重 透关射甲──凶 (二)望鱼际络脉 (三)望指甲形色 七、望排出物与分泌物 (一)望痰涎涕唾 1、痰与涕 痰黄粘稠成块──热痰 痰白清稀,灰黑点──寒痰 痰清稀而多泡沫——风痰 痰少而粘难咯──燥痰 痰白滑量多易咯出──湿痰 痰中带血、鲜红──热伤肺络 脓血腥臭痰──肺痈 咳吐涎沫,口张气短——肺痿 鼻流浊涕——外感风热 鼻流清涕——外感风寒 久流浊涕——鼻渊 2、涎与唾 口流清涎量多──脾胃虚寒(脾冷) 口中时吐粘涎──脾胃湿热(脾热) 不自主流涎──中风后遗症 “滞颐”(小儿口角流涎)──脾虚、胃热虫积 (二)望呕吐物 小结: 名词解释:1、解颅 囟填 囟陷 2、瘿瘤 瘰疬 3、斑 疹 痈疽疔疖 简 答:1、何谓“五轮学说” 2、试述痰的性状与病机 3、试述小儿指纹色泽的临床意义 八、 望舌 * 概念:是通过观察舌质、舌苔的变化以诊察疾病的方法 * 目的要求: * 1、掌握舌色、苔色的主病及其机理 * 2、掌握舌态、苔质的主病及其机理 * 3、了解相兼舌的分析方法 * 重点:舌色苔色主病 * 难点:舌态、苔质变化与主病 舌诊历史简介 * 1、《黄帝内经》 舌诊历史简介 * 2、张仲景 《伤寒杂病论》 舌诊历史简介 * 3、宋代有了我国第一部舌诊专著 * 《敖氏伤寒金镜录》 舌诊历史简介 * 4、叶天士 《温病条辨》 注重“温病察舌” 一、舌诊基础 * (一)舌的结构与舌象的物质基础 舌的结构 舌的结构 * 舌正面图 舌的显微结构 (二)脏腑经络与舌象 1、舌为心之苗,手少阴心经之别系舌本 (二)脏腑经络与舌象形成的关系 2、舌为脾之外候,足太阴脾经连舌本,散舌下 (二)舌与脏腑的关系 3、肾藏精,足少阴肾经挟舌本 精气神与舌象 * 舌苔和舌体的润燥与津液的盈亏有关 * 唾为肾液;涎为脾液(金津、玉液) 舌诊脏腑部位分布图 (三)舌诊的方法和注意事项 (一)望舌的体位和伸舌姿势 1、坐位或卧位 2、自然伸出 (二)望舌的方法 1、先看舌尖,再舌中,舌侧,最后看舌根部 2、刮舌:以鉴别舌苔真伪 诊舌的注意事项 1、光线影响:变色 2、饮食或药品影响:染苔 3、口腔对舌象的影响:齿痕、干燥等 正常舌象及生理差异 (一)正常舌象: 淡红舌、薄白苔 舌体大小适中,柔软灵活,舌苔均匀 干湿适中--为气血充足,阳气旺盛 (二)舌象的生理差异 1、年龄因素:儿童多淡嫩;老人多紫暗 2、体质因素:有先天性裂纹舌、齿痕舌、地图舌等,但无任何临床表现 3、性别因素:无明显差异 4、气候因素: 夏季炎热潮湿,舌苔略黄厚腻 秋季气候干燥,舌象微干而欠润 四、望舌质 概念:即舌体的颜色、形态的变化 分类 正常舌象:淡红舌 病理舌象:舌色变浅—淡白舌 舌色加深—红绛舌、青紫舌 (1)察舌神 (二)望舌色 * 淡白舌 * 淡红舌 * 红舌 * 绛舌 * 紫舌 * 青舌 (1)淡白舌 (2)红舌 实热 虚热(阴虚) (3)绛舌 (4)紫舌 淡紫舌:为气虚寒凝,温运无力所致 绛紫舌:热盛伤津,血凝所致 淡红瘀点:气滞血瘀所致 注意点:青紫舌主病的两重性 绛紫舌色红,干枯少津--热盛血瘀 淡紫舌色白,湿润多津--寒凝血瘀 (3)望舌形 * 老舌、嫩舌 * 胖大舌、肿胀舌 * 瘦薄舌 * 点剌舌 * 裂纹舌 (1)老嫩 * 老:舌体坚敛苍老,纹理粗糙,舌色较暗; -- 主实证 * 嫩:纹理细腻,舌色浅多津; -- 主虚证 (2)肿胀:舌体较正常大而厚 淡白而胖大--气虚、阳虚; 红肿而胖大--心脾积热; (3)瘦小舌:舌体较正常瘦小而薄; 淡白而瘦小--气血两虚; 红绛而瘦小,少苔或无苔--阴虚火旺; (4)裂纹舌 舌表面有各种形状的裂纹 红而干燥有裂--热盛伤津; 淡白有裂--阴血不足; (5)芒剌 舌乳头增生,肥大,高起如剌,邪热亢盛; 舌尖--心火亢盛 舌中--胃火亢盛 (4)望舌态 (1)强硬:热入心包 痰浊内阻 中风先兆 (2)痿软:气血两虚 阴液枯竭 (3)震颤:气血亏虚 肝风内动 (4)吐弄:心脾有热 动风先兆 (5)歪斜:肝风内动 痰瘀阻络 (6)短缩:寒凝经脉 热灼筋痿 二、望舌苔 舌苔为胃气上蒸所形成。 正常为薄白苔 舌苔的变化 苔色的变化 苔质的变化 * 白苔 * 黄苔 * 灰黑苔 (1)白苔:主表证、寒证 白而干裂如积粉--内热伤津,瘟疫暴起 (2)黄苔:主里证、热证 黄色有浅黄与焦黄的不同 黄色越深则表示热越深 (3)灰苔:主热证、寒湿证 灰而干燥--热甚伤津 灰而滑润--内有寒湿 (4)黑苔:主里证(热极或寒极) 多由灰苔发展而来 黑而干燥--热极津枯 黑而滑润--寒湿内盛 (2)润燥:反映津液状况 润苔--为津液未伤,过润则为水湿内停; 燥苔--为津液已伤,主热盛; 由润变燥--病情加重; 由燥变润--病情好转; (3)腐腻: 腐苔--如豆腐渣 主胃气衰败; 腻苔--如油状物 主湿浊内盛; (4)剥脱苔:主胃阴大伤、正气受损 全部脱落--镜面舌、猪腰舌 部分脱落--地图舌 淡白舌: 红舌: 绛舌: 青紫舌: 小结 * 淡白舌:主虚寒证 * 红绛舌:主热证(有实热与虚热之分) * 青紫舌:主瘀血证(有寒热之分) 舌色的现代研究 1、淡白舌:与红细胞减少、白蛋白合成障碍、血浆蛋白偏低、组织水肿有关。 2、红绛舌: A、高热、脱水、维生素缺乏,电解平衡失调等造成体内“阴”不足;可作为弥漫性血管内凝血早期诊断的参考; B、慢性病出现的阴虚舌以舌红少苔,舌体瘦薄,舌面干燥是由于舌的粘膜及小唾液腺萎缩、变性所致; 3、青紫舌:与静脉瘀血、血流缓慢、血粘度增高、毛细血管扭曲畸形、微循环障碍因子有关。多见于肝胆系疾病和心脏病、癌肿患者。 病例分析 第二章 闻 诊 概念:听声音、嗅气味 【目的要求】 1 掌握呼吸、语言、咳嗽、发声等变化及其临床意义。 2 熟悉呕吐、呃逆、嗳气、太息、肠鸣等变化 的一般临床意义,口气、汗以及病室气味等变化及其临床意义。 第一节 听声音 声音的产生除了发音器官外,还与脏腑功能有关 “言为心声” “气动则有声” “音声之器,在心为言,在肺主声,然由肾间动气上出于舌,而后能发其声” “听声审音,可察盛衰之存亡” 正 常 声 音 * 发 声 自 然 * 声 调 和 谐 * 柔 和 圆 润 * 言 与 意 符 语声变化与情志的关系 喜——发声快乐而和缓 怒——发声急厉 哀——发声悲惨而断续 敬——发声严肃 爱——发声温柔而愉悦 病 变 声 音 (一)语声 1、语声重浊:外感风寒,肺气失宣 2、 嘶哑 音哑——发音困难 失音——完全不能发音 实证:肺气不宣,清肃失职(金实不鸣) 虚证:肺肾阴虚,虚火灼金(金破不鸣) 妊娠:胞胎阻碍经脉,肾精不能上荣 病 变 声 音 3、呻吟:痛楚 结合姿态来判断(护处必痛) 4、惊呼: 小儿-惊风、惊恐、疼痛、食积等 成人-剧痛,病位在骨节、脏腑 “喜惊呼者,骨节间病” 痫病-口中如作猪羊声 (二)语 言 (1)谵语:神识不清,语无伦次,声高有力 ---热扰神明(实证) (2)郑声:神识不清,语言重复,时断时续,声音低弱 ---心气大伤(虚证) (3)独语:自言自语,喃喃不休,首尾不续, 见人则止 ——气郁痰结(癫症) 语 言 异 常 (4)错语:语言错乱,说后自知 ——心脾两虚 (5)狂言:语无伦次,骂詈不避亲疏 ——痰火扰心 (6)语言謇涩:吐字困难,思维正常 ——中风先兆和后遗症 (三)呼 吸 * 虚、寒:气微而慢 * 实、热:气粗而快 * 喘:呼吸困难,气促,甚则张口抬肩,不能平卧 实证:病邪壅塞肺气,气机不利 虚证:肺虚不能主气,肾虚不能纳气 * 哮:呼吸急促,喉中有痰鸣声,时发时止 宿痰内伏,复感外邪 呼 吸 异 常 气短—呼吸急而短,数而不能接续,似喘而不抬肩,主症有虚实之分 少气—呼吸微弱,短而声低,气少不足以息,多见于虚证。气虚所致 “短气者,气短不能续息也;少气者,气少而不能称形也” (四) 咳 嗽 咳——有声无痰;嗽——有痰无声; “五脏六腑皆令人咳,非独肺也” 实证—咳声重浊 虚证—咳声无力,声低气怯 外感:风寒、风热、风燥 内伤:阴虚、痰湿、留饮,表现为肺失宣降, 脾失健运,肾失摄纳 咳 嗽 咳声重浊紧闷——寒痰湿浊停聚 咳声不扬,痰稠而黄——热证 燥咳—干咳无力,痰少而粘 湿痰咳嗽——痰白量多而易咳 顿咳—阵发,气急,连声不断,终止作 鹭鸶叫百日咳 白喉—咳声如犬吠(白喉) (五)呕吐 实热—声大、势猛、黄绿苦水 虚寒—声小、势缓、清水 “朝食暮吐”“暮食朝吐” (六)呃逆 实热—呃声频作、声高有力 虚寒—呃声低沉、气弱无力 (七)嗳气 食滞胃脘—嗳气酸腐, 肝气犯胃—嗳气频作与情绪相关 脾胃虚弱—嗳声低沉,纳呆乏力 如囊裹水,振动有声--痰饮 饥肠漉漉,得食则减--中气不足 肠鸣消失,腹胀痛拒按--腑气不通 (八)太息:又称叹息 肝气不舒 (九)喷嚏:新病为风寒侵袭,阳气无所发越 久病突发喷嚏为阳气回复之证 (十)鼻鼾:肥胖气道不利,痰湿内停 热入心包或中风入脏 (十一)肠鸣: 第二节 嗅 气 味 一、病体之气 (一)口气 秽臭----胃热 酸臭气---胃有宿食 腐臭---牙疳或内痈 (二)汗气 汗出腥膻---湿热久蕴 汗出臭秽---热毒内盛 腋下汗气膻臊---狐臭 (三)痰涕之气 (四)呕吐物之气 (五)排泄物之气 二、病室气味 臭气触人——多为瘟疫病 尸臭味—— 脏腑败坏 血腥味——失血 腐臭——疮疡 尿臊味——水肿晚期 烂苹果味——消渴病 闻 诊 小 结 1、闻诊包括听声音和嗅气味两方面 2、“金实不鸣”“金破不鸣” 3、语言病变多属心,为神明失守所致 实、热:狂言、谵语 虚、寒:郑声、独语、错语 4、喘、哮、咳嗽与肺病有关 5、呕吐、呃逆、嗳气与胃气上逆有关 6、尿臊味(水肿病晚期) 7、烂苹果味(消渴病晚期) 问 诊 第三章 问 诊 第一节 问诊的意义及方法 一、问诊的意义:通过有目的地询问,了解病情,协助诊断。 二、方 法: 有目的,有步骤,重点突出,内容全面,避免套问、暗示。 要在安静的环境下进行,态度要亲切,少用医学术语,尽量询问其本人。 第二节 问诊的内容 一、一般情况 二、主诉: 例:①发热、咳嗽三天。 ②发热、咳嗽三月。 ③发热、咽痛伴颜面浮肿一周。 问 诊 三、现病史 (一)发病情况:时间、起因等 (二)病变过程:病情演变情况 (三)诊治经过:检查与治疗的情况 四、问既往病史: 五、个人生活史: 六: 家族病史: 第三节 问现在症状 《 十 问 歌》(明 · 张景岳) 一问寒热二问汗,三问头身四问便。 五问饮食六问胸,七聋八渴俱当辨。 九问旧病十问因,再兼服药参机变。 妇女尤必问经期,迟速闭崩皆可见。 再添片语告儿科,天花麻疹全占验。 一、问寒热 寒—怕冷: “恶寒”加衣被,近火取暖,寒热不减 ——外邪侵袭,卫阳被遏 “畏寒”加衣被,近火取暖,寒热缓解 ——阳气不足,失去温煦 热—发热:病人体温升高或体温正常而全身或局部自觉发热 常见的寒热症状有四个证型 (一)恶寒发热 —— 恶寒发热并见,多见于外感表证 * 机理:卫阳被遏不能达于肌表则恶寒,邪正相争则发热 * 根据恶寒发热的轻重分为 表寒证 — 恶寒重,发热轻 表热证 — 发热重,恶寒轻 表虚证 — 发热、恶风、汗出 (二)但寒不热——只怕冷而不发热,有虚实之分 * 实寒:寒邪直接侵袭,损伤机体阳气(新病) * 虚寒:素体阳虚,不能温煦肌表(久病) (三)但热不寒——只发热不怕冷,见于里热证,根据发热的特点分为三种类型: 但 热 不 寒 * 壮热:持续高热,多见于里热实证,乃阳盛 热实的表现,伴面赤、汗多、口渴多饮 * 潮热:发热象潮水一样有定时,按时而热或 按时热势增高 * 微热:长期发热而热度不高或自觉发热而体 温正常,见于阴虚证、气虚证或疰夏病 潮 热 问 寒 热 (四)寒热往来 — 恶寒发热交替而作,邪正分争在半表半里 少阳病:寒热往来无定时 ——外感病达半表半里阶段 疟疾:寒热往来,发有定时 ——邪伏膜原,定时而发 二、问汗 概念 “汗”阳气蒸化津液从汗孔排出体外的一种代谢产物。 意义 诊察津液的盈亏,阴阳的盛衰,病情的轻重和预后。 内容 1、辨汗出有无 2、辨汗出时间 3、辨汗出部位 (一)表证辨汗 * 表证有汗--外感风邪(中风证) * 表证无汗--外感寒邪(伤寒证) (二)里证辨汗 * 自汗: 气虚或阳虚 * 盗汗: 阴虚或气阴两虚 * 大汗: 里热证 亡阳证 * 战汗: 邪正相争之转折点 * 黄汗: 湿热交争 (三)局部辨汗 课堂小结: 寒热症状的四个类型: 1、恶寒发热:外感表证 2、但寒不热:恶寒 畏寒 3、但热不寒:壮热 潮热 4、寒热往来:少阳病 疟疾 问汗:自汗 盗汗 三、问 疼 痛 病机 实——邪气壅盛,阻滞气血、经络; “不通则痛” 虚——阴阳气血不足、脏腑经络失 于濡养; “不荣则痛” (一)问 疼 痛 性 质 胀痛——痛而有胀感,多为气滞 刺痛——疼痛如针刺锥穿,多为瘀血所致 走窜痛——疼痛部位游走不定,或走窜攻痛 胸胁脘腹部多为气滞;四肢关节为行痹 固定痛——脘腹部多为血瘀;四肢多为寒湿痹痛 冷痛——疼痛有冷感而喜暖,多为寒邪伤阳 灼痛——疼痛有灼热感而喜冷,多为火邪窜入经络所致 问疼痛的性质 绞痛——痛势剧烈如刀绞;有形实邪阻碍气机 隐痛——疼痛不剧烈,但连绵不止,多因精血不足、阳气不足筋脉失养所致 重痛——疼痛并有沉重感,多是湿邪困阻气血所致 空痛——气血精血亏虚 掣痛-经脉失养,多与肝有关 酸痛——疼痛而有酸软的感觉,可因湿邪侵袭或因肾虚 1、头痛 头痛的部位与经络的关系:(从部位分) 头痛连项——太阳经 两侧头痛——少阳经 前额痛——阳明经 巅顶痛——厥阴经 2、 胸 痛 (1)肺热——胸痛发热,咳喘,吐黄痰 (2)气滞证——胸胀痛走窜,太息善怒 (3)瘀血证——胸部刺痛,固定不移 (4)胸阳不振,痰浊内阻,气虚血瘀——胸痛憋闷,痛引肩背 (5)真心痛——胸痛彻背如针刺刀绞,面色青紫,脉微欲绝 3、胁痛 多属肝胆病变 4、脘痛 “脘”是胃所在的部位,其病变有虚实之分 5、腹痛 (1)腹痛——脐以上部位疼痛,多属脾胃病变 (2)小腹痛——脐以下部位疼痛,多属膀胱、大、小肠及胞宫病变 (3)少腹痛——小腹两侧痛,多属肝胆病变 6、背痛: 7、腰痛 “腰为肾之府” 实证-寒湿、瘀血阻滞经络 虚证-肾虚及肾的实质性病变 8、四肢痛: 四肢关节疼痛多属痹证,因感受风寒湿邪所致;独见足跟疼痛,甚者引腰背,或胫膝酸痛者,多属肾虚 9、周身疼痛: 四、问头身胸腹不适 (一)头晕:有晕眩之感,视物旋转,站立不稳 肝火上炎—晕眩伴烦躁易怒,口苦口干,舌红苔黄,脉弦数 肝阳上亢—晕眩伴见头胀,耳鸣,腰膝酸软,颜面烘热,舌红少苔,脉细数 气血亏虚—头晕面白,神疲体倦,每因劳累加重,舌淡,脉细 痰湿内阻—头晕且重,如物裹首,胸闷呕恶,舌苔白腻,脉弦滑 瘀血阻络—多见于外伤后瘀血阻滞,脉络不通; 问头身胸腹不适 (二)胸闷:与心、肺有关 (三)心悸:心悸—心中悸动不安 怔忡—心跳剧烈 (四)胁胀:肝胆病变 (五)脘痞:脾胃病变 (六)腹胀: 喜按—属虚:脾虚不能运化 拒按—属实:气机阻塞不通 (七)身重:与脾肺有关,水肿,湿困等 (八)麻木:气血亏虚,肝风内动,痰饮瘀血 (九)乏力: 五、问耳目 (一)问耳 1、耳鸣: 实证—突发、声大,按之不减;肝胆火炎 虚证—渐觉、声小,按之鸣减;肾精亏虚 2、耳聋:“精脱者耳聋” 实证—暴聋;实邪上壅于耳,清窍闭塞 虚证—渐聋;年老精衰气虚,脑海失充 3、重听:年老肾之精气虚衰 (二)问目 1、目痛: 红肿疼痛明显——肝火上炎,暴发火眼等 微痛并感干涩——阴虚火旺 2、目眩:眩晕症 3、目昏——视物不清(视力减退) 雀盲——每至黄昏视物不见 歧视——视一为二 七、问饮食口味 (一)口渴与饮水: 1、口不渴:多见于寒证、湿证 2、口渴多饮 : 伴壮热、口渴喜冷饮——阳明经证 伴小便量多,体渐瘦——消渴病 3、口渴不多饮:阴虚、湿热、痰饮证、瘀血内停、热入营血证 渴欲饮但水入即吐 :饮停于胃 渴但欲漱水不咽: 内有瘀血 (二)食欲与食量: 1、食欲减退:邪气困阻中焦或脾失健运 纳少—脾虚;纳呆—湿邪困脾 2、厌食:食积-“伤食必恶食” 厌油腻—湿热 妊妇—胃失和降 3、消谷善饥:胃火炽盛 4、饥不欲食:胃阴不足 5、偏嗜食物:小儿虫积等 6、除中:脾胃之气将绝 (三)问口味 1、口淡:脾胃气虚,寒证 2、口苦:热证 3、口甜:湿热蕴脾 4、口酸:消化不良,肝气犯胃 5、口涩:燥热伤津 6、口咸:肾虚及寒水上犯 7、口粘腻:湿浊,痰饮 六、问睡眠 (一)失眠:难入睡 浅睡眠 早醒 多梦 心肾不交,虚火上扰—烦躁多梦,难入睡 心脾两虚,血不养心—浅睡眠,早醒 胆郁痰扰,神志不宁—易惊醒,口苦 食滞胃脘,上干心神—腹胀,难入眠 “胃不和则卧不安” (二)嗜睡:气虚 痰湿 阳衰 饭后易困—气虚,阳虚 易困倦,体胖脘痞—痰湿困脾 精神极度疲乏,似睡非睡—心肾阳衰 八、 问 二 便 (一)问大便 1、便次异常 (1)便秘—秘结不通或排便时间延长 热秘:热伤津液 冷秘:阴寒凝滞 气秘:气虚无力推动 虚秘:血虚肠道失润 (2)泄泻—脾失健运,水走肠间 水样泄:脾失健运 五更泄:肾阳亏虚,命门火衰,脾土失温 湿热泄:饮食不洁,湿热内蕴 问 大 便 2、便质异常 完谷不化——大便中有较多未消化的食物 脾肾阳虚,不能腐熟水谷 溏结不调—— 大便时干时稀,稠结不爽 肝郁脾虚,肝脾不调 脓血便——大便中夹有脓血粘液 痢疾,湿热交阻肠间,脉络受损 问大便 3、排便感异常 肛门灼热—大肠湿热 里急后重—痢疾,湿热内阻肠道气滞 排便不爽—肝郁乘脾:腹痛作泻,泻后痛减 伤食:酸腐臭秽,泻后痛减 湿热蕴结:泻下黄糜,粘滞不爽 滑泻—肾阳虚衰 肛门气坠:脾虚中气下陷 (二)问 小 便 1、尿量异常: (1)尿量增多 虚实证——气不化津 消渴证——肾虚 (2)尿量减少 里热证——热盛伤津 水肿病——肺、脾、肾功能失常 2、尿次异常 (1)小便频数 下焦湿热:小便频数,短赤而急 肾气不足:量多色清,夜间尤甚 (2)癃闭:点滴而出为癃;点滴不出为闭 虚证:阳虚气化无力,开合失司 实证:瘀血、结石阻塞 3、排尿感异常 (1)小便涩痛:湿热蕴结,膀胱气化不利 (2)余沥不尽:肾气不固,膀胱失约 (3)小便失禁:肾气不固,下焦虚寒 (4)遗尿:肾气不固,膀胱气化失约 九、问经带 十、问小儿 第四章 切 诊 基础医学院中医诊断教研室 陈启松 脉诊简史 1、扁鹊:已将脉诊用于临床实践 2、《内经》:“三部九候论”“独取寸口” 3、张仲景:“平脉辨证” 4、王叔和:著《脉经》,记载24种脉象 5、李时珍:著《濒湖脉学》,记载27种脉象 6、周学霆:著《三指禅》,以缓脉为权衡标准 7、黄宫绣:著《脉理求真》 8、赵绍琴:著《文魁脉学》 一、脉象形成的原理 1、心脏是形成脉象的主要脏器 “心主血,其充在脉” “心藏脉、脉舍神” 2、气血是形成脉象的物质基础 “气为血帅,血为气母” “气行则血行” “脉不自行,随气而至,气动脉应” 3、其他脏腑与脉象形成的关系 肺主气,朝百脉 脾主运化,统血,为气血生化之源; “脉以胃气为本” 肝主藏血,调节血量 肾藏精,为元气之根,是脏腑功能的动力源泉 二、诊脉的部位和方法 (一)脉诊的部位 1、遍诊法(三部九候法): 上部、中部、下部 2、仲景三部诊法:寸口、趺阳、太蹊 二、诊脉的部位和方法 3、寸口诊法:寸口是指桡骨茎突内侧的一段桡动脉。又称“气口” “脉口” 寸口脉象为什么能反映五脏六腑的病变? “独取寸口,以决五脏六腑死生吉凶之法,何谓也?” “气口何以独为五脏主?” 寸口诊法原理 寸关尺的定位 * 1、先定关:以高骨(桡骨茎突)为标记 * 2、再定寸、尺: 关前为寸 关后为尺 寸口与脏腑相配 * 配属原理: 1、上竞上,下竞下:恰似一个倒立的人形 《难经•十八难》:“上部法天,主胸以上至头之有疾也;中部法人,主膈以下至脐之有疾也;下部法地,主脐以下至足之有疾也” 2、表里配:根据脏腑经络相表里的关系配属 肺与大肠同归右寸,心与小肠同属左寸 寸关尺与脏腑配属的原理 寸口与脏腑配属的原理 * 左手 右手 心(君火) 肺(金) 肝(木) 脾(土) 肾(水) 肾(相火) 阴、血、精 阳、气 寸关尺与脏腑配属的原理 * 1、此配属符合五行的原理: * 2、符合阴阳(气血)的原则:肺主气,脾气主升,命门之火,少火生气,故气旺于右为阳;心主血,肝藏血,肾藏精,精血同源,故血旺于左为阴 左为心肝肾,右为肺脾命 脉诊的方法和注意事项 * 1、平息和体位 * 平息:“人一呼脉再动,一吸脉亦再动,呼吸定息,脉五动 闰以太息,命曰平人” * 体位: 坐位 卧位 * 与心脏等高 * 2、诊脉时间:平旦为佳,安静 诊脉方法 指法:手指略成弓形倾斜,指腹对脉脊。高大者宜疏,矮小者宜密,小儿用拇指定关法 1、举:轻取 2、按:重取 3、寻:中取 循法、推法、总按、单按 总按 单按 错误的诊脉手法 三、脉象的要素及平脉特征 (一)构成脉象的八个要素 脉位: 脉管的浅深 至数: 脉搏的频率 脉长: 脉动的范围长短 脉力: 脉搏的强弱 脉宽: 脉管的粗细 流利度:脉来的通畅程度 紧张度:脉管的弛缓程度 均匀度:脉动的节律 (二)平 脉 平脉既正常脉象的特点 1、胃:脉来从容、和缓、流利 “脉弱以滑是有胃气” “胃少为病” “无胃为死” 《素问•玉机真脏篇》 2、神:应指有力,节律整齐 “按指下之有条理,先后秩然不乱者,此有神之至。” 3、根:尺脉沉取有力,按之不绝 “寸关虽无,尺犹不绝,如此之流,何忧殒灭。” 《脉经》 平脉的形象 * 脉位:不浮不沉,中取即得 * 脉数:一不快不慢,一息四至 * 脉势:从容和缓,应指有力 * 脉形态:不大不小,不滑不涩 * 脉律:均匀无歇止 脉象的生理变异 课堂小结: * 1、部位:寸、关、尺 * 2、指力:举、按、寻 * 3、平脉:胃、神、根 四、常见脉象及临床意义 1、浮脉、沉脉 2、迟脉、数脉 3、洪脉、细脉 4、长脉、短脉 5、虚脉、实脉 6、滑脉、涩脉 7、弦脉、紧脉 8、结脉、代脉、促脉 1、浮脉 【脉象特征】轻取即得,重按反减 举之有余,按之不足 崔氏《脉诀》:“浮脉法天,轻手可得,泛泛在上,如水漂木。” 《诊宗三昧》:“浮脉者,下指即显浮象,按之稍减而不空” 脉位分类 浮脉 【临床意义】主表证,亦主里虚(虚阳外越) 脉理: 1)主表证--外邪侵袭,人体正气趋向于表,故脉浮 2)主里虚--久病精气衰竭,阴不敛阳,虚阳外越。 “三秋得之应无恙,久病逢之确可惊” 二者的区别:表证脉浮但有根;里虚脉浮而无根 2、沉脉 【脉象特征】轻取不应,重按始得 举之不足,按之有余 《濒湖脉学》“如石投水,必极其底。” 《脉诀汇辨》“有深深下沉之势” 《脉诀刊误》“轻手于皮肤之间不可得,徐徐按至肌肉中部间应指,又按至筋骨下部乃有力,此沉脉也。” 脉位分类 沉脉 【临床意义】里证 常见于下痢、浮肿、呕吐、郁结气滞等 沉而有力-里实:气血内困于里;多因水、寒、积滞所致(寒主收引,水性沉潜,积滞则阳气伏郁) 沉而无力-里虚:阳气虚不能升举 3、迟脉 【脉象特征】脉来迟缓,一息不足4至(一分钟不满60次) 《脉诀汇辨》:“往来迟缓,三至一息” 《诊家枢要》:“迟,不及也,呼吸之间,脉仅三至” 脉率分类 迟脉 【临床意义】主寒证,亦主邪热结聚里实证 1)主寒证--有力为实寒;无力为虚寒 实寒:寒邪凝滞,阳气失于宣通 虚寒:阳气虚弱失于温运 凡阳虚不足,命门火衰者,多见迟而无力之脉。症见畏寒泄泻,腹痛喜按口吐冷涎等 “作者临床常见五更泄,多见迟而无力的脉象,特别是两尺尤甚,以四神丸补命门火,温脾阳。” 刘冠军 脉率分类 迟脉 2)亦主热证:邪热结聚,经隧阻滞 多见于里热实证。(阳明腑实证、肠伤寒、脑膜炎等) 《四诊抉微》“迟脉属脏主寒,此一定之理,乃其常也。若论其变,又有主热之证治,不可不知。所以然者,以热邪壅结,隧道不利,失其常度,脉反变迟矣。” 《伤寒论》“阳明病,脉迟,有潮热者,……可攻里也,大承气汤主之” “又如脑膜炎,常因脑压增高,出现高热、脉迟,须脉证合参,勿作寒论。以免误诊” 刘冠军 4、数脉 【脉象特征】脉来急促,一息5-6至 《濒湖脉学》:“一息六至,脉流薄疾” 《脉诀启悟》:“不似滑脉之往来流利,动脉之厥厥动摇,疾脉之过于急疾。” 脉率分类 数脉 【临床意义】主热证,亦主虚证 1)主热证--因热迫血妄行,故脉数 凡外感发热、胃热、肠热、肺痈、肠痈、疮疡、或阴虚火旺等均可见数脉 《难经· 九难》:“数则为热” 《脉药联珠》:“凡数脉总由火毒” 2)主虚证--精血耗损,元气亏虚,脉来虚数。多见于虚劳日久之人 5、洪脉 【脉象特征】脉形宽大,滔滔满指,来盛去衰 《诊家正眼》:“洪脉极大,状若洪水,来盛去衰,滔滔满指。” 《濒湖脉学》:“洪脉来时拍拍然,去衰来盛似波澜” 《脉理求真》:“洪脉既大且数” 脉的宽度分类 洪脉 【临床意义】主热甚(气分热甚) 里热内盛,气盛血涌故脉来洪 洪大有力,此为太过,多为里热炽盛,必伴见壮热,烦躁,口渴,吐血,疮疡及暑热汗出等。 《伤寒论》:“大烦渴不解,脉洪大者,白虎汤主之” 《金匮要略》:“肠痈者……脉洪数者,脓已成,不可下也。” 脉的宽度分类 洪脉 亦主虚证:若洪大无力,则不主气分热盛,乃阴精耗竭,孤阳将欲外越之兆。 凡久病气虚,或虚劳、失血、久泄等病证,出现洪脉则为阴损阳散之危重证候。 6、细脉 【脉象特征】脉细如线,应指明显,按之不绝 《脉经》:“细脉,小大于微,常有,但细耳” 《诊家正眼》:“细直而软,累累萦萦,状若丝线,较显于微” 《濒湖脉学》:“小于微而常有,细直而软,若丝线之应指” 脉的宽度分类 细脉 【临床意义】主气血两虚,诸虚劳损;主湿侵 1)气血不足,不能充盈脉道,则脉来细而无力 凡久病气血亏耗,年迈体弱,失血,盗汗,自汗,阳虚畏寒,虚胀,泄泻等,可见到细脉 《脉诀刊误》:“主血少气衰” 《伤寒论》:“手足厥冷,脉细欲绝者,当归四逆汤主之” 脉的宽度分类 细脉 2)主湿侵:脾虚湿盛或感受湿邪,湿邪阻碍脉道,故脉细 凡湿邪伤人,或内困脾胃,或留滞经络,常可 见到细脉 《金匮要略》:“太阳病关节疼痛而烦,脉沉细者,此名湿痹” 《诊宗三昧》“湿痹脚软,自汗失精,皆有细脉” 7、微脉 【脉象特征】极细极软,按之欲绝,若有若无 主病:气血虚甚,阳气衰微 正气将绝,鼓动无力,故脉微欲绝 《伤寒论》:“少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,……通脉四逆汤主之” 《诊家枢要》:“微, ……为气血俱虚之候,为崩漏败血不止,为少气” 8、散脉 【脉象特征】浮大无根,应指散漫,按之消失 【临床意义】为元气耗散,脏腑精气欲绝 《濒湖脉学》:“至数不齐,涣散不收” 《诊宗三昧》:“其脉散者死” 脉理:阴衰阳消,心气不能维系血液运行 9、虚脉 【脉象特征】举之无力,按之空豁,应指松软,是一切无力脉的总称 《脉经》:“虚脉,迟大而软,按之无力,隐指豁豁然空” 《脉理求真》:“浮大而软,按之不振,如寻鸡羽,久按根底不乏不散” 《三指禅》:“虚脉大而松,迟柔少力充” 脉力度分类 虚证 【临床意义】主虚证 血虚不能充盈,气虚不敛而外张 可见于久病虚劳、伤暑气阴两伤等 《诊家枢要》:“虚,气血俱虚之诊也,为暑,为虚烦多汗,为恍惚多惊” 《三指禅》:“多因伤暑毒,亦或血虚空” 10、实脉 【脉象特征】应指幅幅,举按皆然 是一切有力脉的总称 《濒湖脉学》“浮沉皆得大而长,应指无虚幅幅强” 《诊宗三昧》“实脉有力,长大而坚” 《脉经》“实脉,大而长,微弦” 脉力分类 实脉 【临床意义】主实证 邪盛正实,正邪相搏,气血涌盛脉道充满故实 凡邪气有余,阳热内郁所致高热谵语,腑实便坚,三焦火盛,食滞胁痛等,皆可见实脉 《伤寒论》“病人烦热,……日晡所发热者,属阳明也,脉实者,宜下之” 《脉学正义》“实主火热有余之证,或发狂谵语,或阳毒便结,或咽肿舌强,或脾热中满,或腰腹壅痛……” 11、滑脉 【脉象特征】往来流利,如盘走珠,应指圆滑 《诊家正眼》“滑脉替替,往来流利,盘珠之形,荷露之义” 《脉经》“与数脉相似” 脉流利度分类 滑脉 【临床意义】主痰饮、食滞、实热诸证 1)主痰饮:痰饮为阴滑之物,痰湿聚于体内,足使脉内阴液增加,血流如粒而现滑象 《素问 脉要精微论》“滑为阴气有余也” 2)主食滞:宿食化热,气实血涌 《金匮要略》“脉数而滑者,实也,此有宿食,当下之,宜大承气汤” 3)主实热:正盛邪实,气血涌盛 《伤寒论》“伤寒脉滑而厥者,有里热,白虎汤主之” 脉流利度分类 滑脉 1)主妇人的孕脉:气血充盛 《景岳全书》“妇女脉滑数而经断者,为有孕” 《脉诀》“尺脉滑利,妊娠可喜,滑疾不散,胎必三月,但疾不散,五月可别” 2)见于正常人:滑缓为平人之常,多见于青壮年,尤以女性明显 《景岳全书》“若平人脉滑而和缓,此自营卫充实之佳兆” 12、涩脉 【脉象特征】往来艰涩,如轻刀刮竹 《濒湖脉学》“如雨沾砂,如病蚕食叶” 《脉经》“细而迟,往来艰,或一止复来” 脉流利度分类 涩脉 【临床意义】主伤精、血少、痰食内停,气滞血瘀 1)涩而无力--伤精、血少 多见于亡血,失精,闭经,死胎,或精冷阳萎 《金匮要略》“男子脉浮弱而涩,为无子,精气清冷” 《诊家枢要》“涩,为少血,为无汗,为血痹痛,为伤精” 脉流利度分类 涩脉 2)涩而有力--实证(痰食积滞、瘀血) 气、血、食、痰阻碍脉道,脉行不畅 《金匮要略》“寸口脉浮而大,按之反涩,故知有宿食” 主瘀血:凡胸痹、腹中积块、症瘕、痛经、经 闭,及附件包块、陈旧性宫外孕包块等,可见之 《素问 脉要精微论》“涩则心痛” 13、长脉 【脉象特征】脉体较长,超过寸关尺 《诊家正眼》:“长脉迢迢,首尾俱端,直上直下,如循长竿” 《濒湖脉学》:“长脉不大不小,迢迢自若,如循长竿末梢,为平;如引绳,如循长竿,为病” “过于本位脉名长,弦则非然但紧张, 弦脉与长争较远,良工尺度自能量。” 脉长度分类 长脉 【临床意义】主阳证、实证、热证。 多由邪气盛实,正气不衰,邪正搏击所致 脉长而洪数--阳毒内蕴;为热深、癫狂; 《脉经》:“浮洪大长者,风眩癫疾” 脉长而弦--为肝气上逆,气滞化火 《素问 脉要精微论》“长则气治” 正常人气血旺盛,精气盛满,脉气盈余 14、短脉 【脉象特征】只现于关部,它部不显 李中梓:“两头低而沉下,中间突而浮起” 《濒湖脉学》“不及本位,应指而回,不能满部” 【临床意义】短主气病,有力为气郁,无力为气损 气郁不能展,气虚不能鼓动故脉短 《诊宗三昧》“胃气厄塞,不能调畅百脉,或因痰气食积,阻碍气道,所以脉见短涩之状” 15、弦脉 【脉象特征】:端直以长,如按琴弦 《脉经》“按之如弓弦状” 《脉诀刊误》“状若筝弦,从直中过,挺然于指下,曰弦” 《濒湖脉学》“如张弓弦,按之不移,绰绰如按琴瑟弦” 脉的紧张度分类 弦脉 【临床意义】:主肝胆病、诸痛症、痰饮、疟疾等 弦为肝脉,为气机不畅之象 凡肝气胁痛、腹痛、冷痹、疝瘕、疟疾等多见弦脉 《伤寒论》“脉弦者,必两胁拘急” 《金匮要略》“脉沉而弦者,悬饮内痛” “咳家其脉弦,为有水,十枣汤主之” “疟脉自弦” 《内经》“阳弦头痛,阴弦腹痛” 16、芤脉 【脉象特征】浮大中空,如按葱管 【临床意义】失血 脉理:阴血不能维阳气,阳气浮散 《金匮要略》“脉极虚芤迟,为清谷,亡血,失精” 《景岳全书》“芤脉为孤阳脱阴之候,为失血脱血,为气无所归,为阳无所附” 17、紧脉 【脉象特征】脉形紧急,如牵绳转索 《脉经》“如切绳状” 《诊家正眼》“紧脉有力,左右弹指,如绞转索,如切紧绳” 脉的紧张度分类 紧脉 【临床意义】主寒证、痛证、宿食 寒主收引,脉管内缩故紧 多见于寒邪内侵引起的伤寒发热,头痛咳嗽心 腹痛或胀满,呕吐泻利,阴疝痃癖等 《脉诀刊误》“紧为寒为痛” 《金匮要略》“紧脉如转索无常者,有宿食也” “紧脉,头痛风寒,腹中有宿食不化也” 18、缓脉 【脉象特征】一息四至,来去有怠 有二种意义 1)脉管柔和,脉来和缓,有悠然之意。为有神,有胃之平脉 2)脉管纵使缓,脉来懈怠 《脉经》“去来亦迟,小快于迟” 主病:多由脾虚,或湿邪困阻 19、革脉 【脉象特征】中空外坚,如按鼓皮 《濒湖脉学》“芤脉,弦而芤,如按鼓皮” 《医学实在易》“革脉外强” 徐春甫:“革为皮革,浮弦大虚,如按鼓皮,内虚外急” 脉的紧张度分类 革脉 【临床意义】亡血、失精、半产、漏下等 革为精气内虚,气无所恋而浮越于外所致 《金匮要略》“妇人则半产漏下,男子则亡血失精” 《伤寒论》“脉弦而大,弦则为减,减则为寒,芤则为虚,寒虚相搏,此名为革” 再生障碍性贫血常此类脉,脉形阔大,按之中空,为高度贫血征象。此外,肿瘤,肝硬化等亦可见之
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