160 海军总医院学报 2009年 9月第 22卷第 3期
癌症的姑息治疗
杨 平
(海军总医院放射治疗科 ,北京 100048)
摘要:对于不能治愈的肿瘤患者给予积极的、整体的关怀照顾,包括疼痛和其他症状的控制,并着重解决
患者心理学、社会学等方面的问
。这就是姑息医学的范畴,也就是在癌症治疗的全过程中应始终贯穿姑息
治疗 。重视肿瘤的姑息治疗是当前临床肿瘤学发展的重要趋 势。
关键词 :癌症 ;姑息治疗
中图分类号 :R730.5 文献标识码 :A 文章编号 :1009—3427(2009)03—0160—03
每年我 国新发肿瘤患者超过 100万,恶性肿瘤
已经成为我国人 口死亡的首要因素 。当抗癌治疗可
能不再获益时 ,癌症 的姑息治疗成为主要的治疗手
段,重点是提高患者的生存质量,而不是一味地进行
延长生命的努力。2O世纪 70年代姑息治疗与临终
关怀已发展成为一个专门的学科。肿瘤的姑息治疗
已经成为肿瘤临床工作者 日常工作的重要任务 ,它
涵盖了肿瘤患者 自确诊直至死亡 的全过程,甚至包
括了对逝者亲友居丧期的身心治疗 ,是现代肿瘤学
的重要内容。
1 姑息医学与姑息治疗 的概念
姑息医学是临床医学的一个分支,姑息医学的
对象是进展和预后不佳 的晚期肿瘤患者 ,处理 目标
主要是提高患者的生活质量_】]。姑息治疗是指对不
能治愈的肿瘤患者给予积极的、整体的关怀照顾,包
括疼痛和其他症状的控制 ,并着重解决患者心理学、
社会学等方面的问题 。姑息治疗的 目标是使患者及
其家庭获得最好 的生活质量。姑息治疗的很多 内容
可以与抗癌治疗 的早期同时进行,是一种整体治疗 ,
需要多学科的综合治疗。
1987年 ,姑息医学在英国被认为是临床 医学的
一 个分支,定义为:“姑息医学的对象是进展和预后
不佳的晚期肿瘤患者,处理 目标主要是提高患者的
生活质量。”此后,由于姑息医学并不仅仅是医师进
行“治疗”,而是需要包括医师、护士、社会工作者、自
愿者等组成的团队完成,所以称为“处理”或“照顾”
(care)更为合适。
从 2O世纪 80年代起,l临终关怀运动及姑息治
疗的先驱者在不同国家就致力于发展姑息医学,逐
渐建立了合作的国际网络口]。1987年,姑息医学作
为全科医学亚学科正式成立,经历 了 7年 的发展探
索时期 ,此后成了独立 的知识理论体系,这门学科在
英 国最终获得认可 ,成为独立的一门学科。不仅我
国许多地区成立了姑息治疗专业学会,很多国家也
相继开展了这方面的工作 。关于临终关怀及姑息医
学各国进展的大量 出版物充分体 现了这些 重要成
就。
2005年 1O月 8日诞 生 了一个 新的世界 纪念
日L3],即“临终关怀和姑息治疗 日”。与此同时,世界
卫生组织(WHO)对肿瘤工作者的
也由“肿瘤
预防、早期诊 断、早 期治疗”3项任务 改为“肿瘤 预
防、早期诊断、综合治疗 、姑息治疗”4项任务_4]。
姑息治疗越来越受到广泛 的重视 ,孙燕 院士指
出:“重视姑息治疗是当前临床肿瘤学发展的重要趋
势”_4]。加强缓解疼痛和其他症状,提高癌症患者及
其家庭的生活质量是癌症防治的四大 目标之一。姑
息治疗不仅涉及缓解疼痛,而且涉及对患者及其家
庭给予精神和社会心理支持 ;无论治愈可能性如何 ,
姑息治疗可 以提高患者及其家庭 的生活质量。
2 姑息治疗的不同阶段
根据癌症病 变的进展 ,癌症姑息治疗大致分为
3个阶段。第 1阶段 :抗癌治疗与姑息治疗相结合,
对象为可能根治的癌症患者;姑息治疗主要是缓解
癌症及抗癌治疗所致的症状,对症支持治疗,保障治
疗期间的生活质量。第 2阶段:当抗癌治疗可能不
再获益时,以姑息治疗为主,对象为无法根治的晚期
癌症患者;姑息治疗主要是缓解症状,减轻痛苦,改
善生活质量。第 3阶段:为预期生存时间仅几天至
几周的终末期癌症患者提供临终关怀治疗及善终服
务。为保障姑息治疗贯穿于癌症治疗全过程,应该
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让患者尽早建立姑息治疗 的概念 ,确保抗癌治疗合
理用于受益阶段 。
3 姑息治疗的内容
3.1 癌痛治疗 近 2O年来 ,如何正确处 理各类疼
痛已经成为受关 注的课题 ,并 已取得一定成果。据
wH0统计 ,目前世界癌症患者中 30 ~50 伴有
不 同程度的疼痛 ;我 国最近的调查显示癌痛 比例为
51 ~ 61.6 E67
。 因此,控制癌痛是姑息治疗的重
要 内容和需要优 先解决 的问题[7]。进入 21世纪 以
来,在多次国际生命科学大会上,已经形成共识,认
为在血压 、呼吸、脉搏 、体温之外 ,人类还应处于“无
痛状态”,将疼痛 看作人 的第 五生命体 征。疼痛评
价、治疗在临床 中具有优先地位。就肿瘤患者而言 ,
患者说痛就是痛,患者说有 多痛就有多痛 。医护人
员必须对肿瘤患者关于疼痛的主诉给予充分的重视
和足够的信任。慢性疼痛不应使用哌替啶止痛已成
共识 。我国哌替啶的消耗也在逐年下降 ]。
3.2 心理治疗 肿瘤患者通 常需要接受多种医疗
干预,需要长期、反复住院治疗,患者对躯体、情感、
社会和认知功能 4个方面存在着负面理解,因此支
持性心理治疗有着十分重要的意义 。支持性心理治
疗包括语言性沟通和非语 言性沟通 2种 ,通过语言
及非语言的交流方式 ,影 响患者 的心理状态。心理
治疗中应充分 了解患者心理动态 ,培养其 良好的情
绪状态,通过主动与患者的交谈,了解他们的烦恼、
忧伤、痛苦,充分理解患者,并给予耐心疏导。通过
支持 、解释 、说明、理解 和同情来改变患者的心理 和
行为问题 ,达到减轻痛 苦、缓解 负性情绪 的 目的 ,以
利于肿瘤的康复。同时 ,帮助患者建立 良好 的心理
沟通能力,鼓励患者主动与他人沟通 ,排遣烦恼 ,建
立起新的人际关系,自然地融入社会,并保持开朗乐
观的情绪,积极配合治疗,重新找到生命的价值,鼓
起战胜疾病的勇气 ,使消极心理状态转化为积极心
理状态。
3.3 姑 息治 疗方 法
3.3.1 姑息性手术 以缓解患者症状、解除痛苦为 目
的 一些癌症患者病情发展到晚期 ,无法进行根治
性手术,但是为了减轻患者的痛苦,延长其生命,也
可进行手术,这种手术称为姑息性手术。姑息性手
术多种多样,例如:姑息性肿瘤切除术;管道内支架
术(如缓解食管癌患者进食困难);造瘘术(如结肠
癌阻塞肠腔无法正 常排便 ,造瘘可解除肿瘤对肠腔
的阻塞)。
3.3.2 姑 息性化疗 目前 ,姑息性化疗在处理晚期
肿瘤患者症状方面的作用尚有争议。是否行姑息性
化疗,必须权衡利弊。虽然已有多项随机对照研究
结果证实 ,对 一般 情况较 好 的晚期 非小 细胞肺 癌
患者,姑息性化疗效果肯定优于最好的支持治疗;
但在采用姑息性化疗之前,应根据患者的全身情
况 、肿瘤病理及组织学来 源 、可 能的药物敏感性 和
耐药性 ,充分衡量化疗 的可能疗效 和不 良反应 ,对
于一般情况 较差 的患者 各器官 功能 状况 、既往 治
疗和用药情况以及可能出现的不良反应等做全面
的评估 。
3.3.3 姑息性放 疗 姑息性放疗是指应用放疗方
法治疗晚期肿瘤及其复发和转移病灶,以达到改善
症状的目的。放疗在晚期肿瘤姑息治疗中应用最
广。晚期患者常由于肿瘤浸润、压迫和坏死而致局
部症状较明显 ,采用较低 总剂量和短疗程的放疗 ,常
可有效地控制症状而患者耐受 良好[9]。
3.4 躯体 康复治疗 美 国国家癌症综合 网 (NC—
CN)关于癌症康复与姑息支持治疗指南在 2006年
已达 11项 ,包括 :成人癌痛治疗、姑息治疗 、癌症相
关性乏力 、止吐治疗 、发热 与中性粒细胞减少症、肿
瘤和肿瘤治疗相关性贫血、肿瘤抑郁诊疗、老年肿瘤
诊疗 、儿童癌痛 诊疗、肿 瘤相关静 脉血栓性疾病诊
疗 、骨髓生长因子治疗 。针对癌症康复与姑息治疗
临床常见的问题,我国有关学会已制定了一系列“专
家共识”,如:《乳腺癌骨转移临床诊疗专家共识》、《双
磷酸盐治疗肺癌骨转移专家共识 》和《晚期癌症患者
合并肠梗阻治疗专家共识》。专家共识及指南的制定
将对癌症姑息与支持治疗起到积极的推动作用 ]。
3.5 肿瘤的姑息治疗 还包括各种肿瘤姑息治疗
手段的实施,肿瘤伴随或治疗所致症状的诊断评估、
预防和治疗;非癌性躯体疾病的预防和治疗;终末期
患者的治疗和
;居丧的支持。如提供一个支持
系统使患者在临终前过一种尽可能 主动 的生活;对
患者家属也提供一个支持系统,使他们能应付及正
确对待患者生存期 间的一切情况 ,以及患者去世后
自己所承受的伤痛 。
总之 ,癌症姑息 治疗 所涵盖 的 内容非 常广泛 。
近几年来姑息治疗在全国各地如雨后春笋般相继推
出。但姑息医学在国内发展还处于起步阶段,就整
个服务体系而言,服务模式和服务内容不完善,主要
关注于症状缓解,没有真正提供“全人、全队、全家、
全程”四全服务。作为肿瘤临床工作者,必须重视癌
症的姑息治疗 ,以造福于广大癌症患者 。
162 海军总医院学报 2009年 9月第 22卷第 3期
外伤时肠功能障碍的发生机制和防治的研究进展
李 欣,孙 涛
(海军总医院消化内科 ,北京 1O0O48)
摘要 :机体在各种外伤打击下,可以导致肠功能障碍,从缺血与缺血再灌注损伤、黏膜屏障功能损伤、内毒
素、炎症反应和细菌移位等方面讨论其发生机制的研究进展,从改善循环等基础治疗、大黄、谷氨酰胺和生长
因子等方面讨论其防治的研究进展。
关键词:肠功能障碍.夕 伤
中图分类号 :R574.4 文献标 识码 :A 文章编号 :1009—3427(2009)03—0162—05
肠道是营养物质 消化和吸收的重要器官 ,近年
来的研究显示它还是重要的代谢和免疫器官。人们
还逐渐认识到,严重外伤和其他多种疾病发生时,肠
道功能与机体代谢和炎症反应有密切关系。机体外
伤时可导致血容量减少 和全身血流重新分布 ,以保
证心 、脑、肾等重要器官的供血 。肠道的血流量减少
较其他脏器更为明显 ,可出现严重的缺血 、缺氧及再
灌注损伤。肠黏膜屏障功能损伤后发生肠道细菌和
内毒素移位 ,导致一系列炎症因子释放 ,可加重全身
炎症反应综合征(SIRS)和增加多脏器功能障碍
(MODS)的发生 ,后期的感染又导致肠功能 的第 2次
打击。因此,重新认识肠道功能、‘深入研究外伤时肠
功能障碍的发生机制及其防治具有重要的临床意义。
1 肠功能障碍和可导致其发生的外伤
对肠功能 的认识开始于 1956年 Irving 提出
了肠功能衰竭的概念 ,他将肠功能衰竭定义为功能
性肠道总体的减少 以致不能满足对食物的消化和吸
收 。1968年由 Dudrick等倡导的全肠外营养(total
parenteral nutrition,TPN)所致的肠源性感染之后 ,
人们开始认识到肠功能障碍除了营养物质的消化吸
收障碍外,尚可发生肠屏障功能障碍 。1992年 Dei-
tch[ 提出诊 断
,肠功能衰竭 为腹胀、不耐受食
物5 d以上。1999年,黎介寿院士_3 提出“肠功能障
碍”应是“肠实质与(或)功能的损害 ,导致消化、吸收
与(或)黏膜屏障功能产生障碍”。经历近 5O年的研
究 ,我们得到了肠功能障碍相对公认的定义 ,这是指
导我们临床和科研的基本标准。
目前 ,肠功能障碍被认为可分 3型:一型即功能
性小肠长度绝对减少型 ,如短肠综合征 (SBS);二型
即小肠实质广泛损伤型 ,如放射性肠损伤 、炎性肠病
所致的肠功能障碍 ,各种原因所致的肠外瘘、肠梗阻
当属此型;三型则是 以肠黏膜屏 障功能损害为主,可
同时伴有肠消化吸收功能的障碍,如严重外伤、出
血、休克所致的肠功能障碍Ⅲ4]。笔者重点对第 3型
由外伤导致的肠功能障碍作综述 。
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(收稿 日期 :2009-05-24)