癌症的姑息治疗

160 海军总医院学报 2009年 9月第 22卷第 3期 癌症的姑息治疗 杨 平 (海军总医院放射治疗科 ，北京 100048) 摘要：对于不能治愈的肿瘤患者给予积极的、整体的关怀照顾，包括疼痛和其他症状的控制，并着重解决 患者心理学、社会学等方面的问。这就是姑息医学的范畴，也就是在癌症治疗的全过程中应始终贯穿姑息 治疗 。重视肿瘤的姑息治疗是当前临床肿瘤学发展的重要趋 势。 关键词 ：癌症 ；姑息治疗 中图分类号 ：R730．5 文献标识码 ：A 文章编号 ：1009—3427(2009)03—0160—03 每年我 国新发肿瘤患者超过 100万，恶性肿瘤 已经成为我国人 口死亡的首要因素 。当抗癌治疗可 能不再获益时 ，癌症 的姑息治疗成为主要的治疗手 段，重点是提高患者的生存质量，而不是一味地进行 延长生命的努力。2O世纪 70年代姑息治疗与临终 关怀已发展成为一个专门的学科。肿瘤的姑息治疗 已经成为肿瘤临床工作者 日常工作的重要任务 ，它 涵盖了肿瘤患者 自确诊直至死亡 的全过程，甚至包 括了对逝者亲友居丧期的身心治疗 ，是现代肿瘤学 的重要内容。 1 姑息医学与姑息治疗 的概念 姑息医学是临床医学的一个分支，姑息医学的 对象是进展和预后不佳 的晚期肿瘤患者 ，处理 目标 主要是提高患者的生活质量_】]。姑息治疗是指对不 能治愈的肿瘤患者给予积极的、整体的关怀照顾，包 括疼痛和其他症状的控制 ，并着重解决患者心理学、 社会学等方面的问题 。姑息治疗的 目标是使患者及 其家庭获得最好 的生活质量。姑息治疗的很多 内容 可以与抗癌治疗 的早期同时进行，是一种整体治疗 ， 需要多学科的综合治疗。 1987年 ，姑息医学在英国被认为是临床 医学的 一 个分支，定义为：“姑息医学的对象是进展和预后 不佳的晚期肿瘤患者，处理 目标主要是提高患者的 生活质量。”此后，由于姑息医学并不仅仅是医师进 行“治疗”，而是需要包括医师、护士、社会工作者、自 愿者等组成的团队完成，所以称为“处理”或“照顾” (care)更为合适。 从 2O世纪 80年代起，l临终关怀运动及姑息治 疗的先驱者在不同国家就致力于发展姑息医学，逐 渐建立了合作的国际网络口]。1987年，姑息医学作 为全科医学亚学科正式成立，经历 了 7年 的发展探 索时期 ，此后成了独立 的知识理论体系，这门学科在 英 国最终获得认可 ，成为独立的一门学科。不仅我 国许多地区成立了姑息治疗专业学会，很多国家也 相继开展了这方面的工作 。关于临终关怀及姑息医 学各国进展的大量 出版物充分体 现了这些 重要成 就。 2005年 1O月 8日诞 生 了一个 新的世界 纪念 日L3]，即“临终关怀和姑息治疗 日”。与此同时，世界 卫生组织(WHO)对肿瘤工作者的要求也由“肿瘤 预防、早期诊 断、早 期治疗”3项任务 改为“肿瘤 预 防、早期诊断、综合治疗 、姑息治疗”4项任务_4]。 姑息治疗越来越受到广泛 的重视 ，孙燕 院士指 出：“重视姑息治疗是当前临床肿瘤学发展的重要趋 势”_4]。加强缓解疼痛和其他症状，提高癌症患者及 其家庭的生活质量是癌症防治的四大 目标之一。姑 息治疗不仅涉及缓解疼痛，而且涉及对患者及其家 庭给予精神和社会心理支持 ；无论治愈可能性如何 ， 姑息治疗可 以提高患者及其家庭 的生活质量。 2 姑息治疗的不同阶段 根据癌症病 变的进展 ，癌症姑息治疗大致分为 3个阶段。第 1阶段 ：抗癌治疗与姑息治疗相结合， 对象为可能根治的癌症患者；姑息治疗主要是缓解 癌症及抗癌治疗所致的症状，对症支持治疗，保障治 疗期间的生活质量。第 2阶段：当抗癌治疗可能不 再获益时，以姑息治疗为主，对象为无法根治的晚期 癌症患者；姑息治疗主要是缓解症状，减轻痛苦，改 善生活质量。第 3阶段：为预期生存时间仅几天至 几周的终末期癌症患者提供临终关怀治疗及善终服 务。为保障姑息治疗贯穿于癌症治疗全过程，应该 海军总医院学报 2009年 9月第 22卷第 3期 161 让患者尽早建立姑息治疗 的概念 ，确保抗癌治疗合 理用于受益阶段 。 3 姑息治疗的内容 3．1 癌痛治疗 近 2O年来 ，如何正确处 理各类疼 痛已经成为受关 注的课题 ，并 已取得一定成果。据 wH0统计 ，目前世界癌症患者中 30 ～50 伴有 不 同程度的疼痛 ；我 国最近的调查显示癌痛 比例为 51 ～ 61．6 E67 。 因此，控制癌痛是姑息治疗的重 要 内容和需要优 先解决 的问题[7]。进入 21世纪 以 来，在多次国际生命科学大会上，已经形成共识，认 为在血压 、呼吸、脉搏 、体温之外 ，人类还应处于“无 痛状态”，将疼痛 看作人 的第 五生命体 征。疼痛评 价、治疗在临床 中具有优先地位。就肿瘤患者而言 ， 患者说痛就是痛，患者说有 多痛就有多痛 。医护人 员必须对肿瘤患者关于疼痛的主诉给予充分的重视 和足够的信任。慢性疼痛不应使用哌替啶止痛已成 共识 。我国哌替啶的消耗也在逐年下降 ]。 3．2 心理治疗 肿瘤患者通 常需要接受多种医疗 干预，需要长期、反复住院治疗，患者对躯体、情感、 社会和认知功能 4个方面存在着负面理解，因此支 持性心理治疗有着十分重要的意义 。支持性心理治 疗包括语言性沟通和非语 言性沟通 2种 ，通过语言 及非语言的交流方式 ，影 响患者 的心理状态。心理 治疗中应充分 了解患者心理动态 ，培养其 良好的情 绪状态，通过主动与患者的交谈，了解他们的烦恼、 忧伤、痛苦，充分理解患者，并给予耐心疏导。通过 支持 、解释 、说明、理解 和同情来改变患者的心理 和 行为问题 ，达到减轻痛 苦、缓解 负性情绪 的 目的 ，以 利于肿瘤的康复。同时 ，帮助患者建立 良好 的心理 沟通能力，鼓励患者主动与他人沟通 ，排遣烦恼 ，建 立起新的人际关系，自然地融入社会，并保持开朗乐 观的情绪，积极配合治疗，重新找到生命的价值，鼓 起战胜疾病的勇气 ，使消极心理状态转化为积极心 理状态。 3．3 姑 息治 疗方 法 3．3．1 姑息性手术 以缓解患者症状、解除痛苦为 目 的 一些癌症患者病情发展到晚期 ，无法进行根治 性手术，但是为了减轻患者的痛苦，延长其生命，也 可进行手术，这种手术称为姑息性手术。姑息性手 术多种多样，例如：姑息性肿瘤切除术；管道内支架 术(如缓解食管癌患者进食困难)；造瘘术(如结肠 癌阻塞肠腔无法正 常排便 ，造瘘可解除肿瘤对肠腔 的阻塞)。 3．3．2 姑 息性化疗 目前 ，姑息性化疗在处理晚期 肿瘤患者症状方面的作用尚有争议。是否行姑息性 化疗，必须权衡利弊。虽然已有多项随机对照研究 结果证实 ，对 一般 情况较 好 的晚期 非小 细胞肺 癌 患者，姑息性化疗效果肯定优于最好的支持治疗； 但在采用姑息性化疗之前，应根据患者的全身情 况 、肿瘤病理及组织学来 源 、可 能的药物敏感性 和 耐药性 ，充分衡量化疗 的可能疗效 和不 良反应 ，对 于一般情况 较差 的患者 各器官 功能 状况 、既往 治 疗和用药情况以及可能出现的不良反应等做全面 的评估 。 3．3．3 姑息性放 疗 姑息性放疗是指应用放疗方 法治疗晚期肿瘤及其复发和转移病灶，以达到改善 症状的目的。放疗在晚期肿瘤姑息治疗中应用最 广。晚期患者常由于肿瘤浸润、压迫和坏死而致局 部症状较明显 ，采用较低 总剂量和短疗程的放疗 ，常 可有效地控制症状而患者耐受 良好[9]。 3．4 躯体 康复治疗 美 国国家癌症综合 网 (NC— CN)关于癌症康复与姑息支持治疗指南在 2006年 已达 11项 ，包括 ：成人癌痛治疗、姑息治疗 、癌症相 关性乏力 、止吐治疗 、发热 与中性粒细胞减少症、肿 瘤和肿瘤治疗相关性贫血、肿瘤抑郁诊疗、老年肿瘤 诊疗 、儿童癌痛 诊疗、肿 瘤相关静 脉血栓性疾病诊 疗 、骨髓生长因子治疗 。针对癌症康复与姑息治疗 临床常见的问题，我国有关学会已制定了一系列“专 家共识”，如：《乳腺癌骨转移临床诊疗专家共识》、《双 磷酸盐治疗肺癌骨转移专家共识 》和《晚期癌症患者 合并肠梗阻治疗专家共识》。专家共识及指南的制定 将对癌症姑息与支持治疗起到积极的推动作用 ]。 3．5 肿瘤的姑息治疗 还包括各种肿瘤姑息治疗 手段的实施，肿瘤伴随或治疗所致症状的诊断评估、 预防和治疗；非癌性躯体疾病的预防和治疗；终末期 患者的治疗和护理；居丧的支持。如提供一个支持 系统使患者在临终前过一种尽可能 主动 的生活；对 患者家属也提供一个支持系统，使他们能应付及正 确对待患者生存期 间的一切情况 ，以及患者去世后 自己所承受的伤痛 。 总之 ，癌症姑息 治疗 所涵盖 的 内容非 常广泛 。 近几年来姑息治疗在全国各地如雨后春笋般相继推 出。但姑息医学在国内发展还处于起步阶段，就整 个服务体系而言，服务模式和服务内容不完善，主要 关注于症状缓解，没有真正提供“全人、全队、全家、 全程”四全服务。作为肿瘤临床工作者，必须重视癌 症的姑息治疗 ，以造福于广大癌症患者 。 162 海军总医院学报 2009年 9月第 22卷第 3期 外伤时肠功能障碍的发生机制和防治的研究进展 李 欣，孙 涛 (海军总医院消化内科 ，北京 1O0O48) 摘要 ：机体在各种外伤打击下，可以导致肠功能障碍，从缺血与缺血再灌注损伤、黏膜屏障功能损伤、内毒 素、炎症反应和细菌移位等方面讨论其发生机制的研究进展，从改善循环等基础治疗、大黄、谷氨酰胺和生长 因子等方面讨论其防治的研究进展。 关键词：肠功能障碍．夕 伤 中图分类号 ：R574．4 文献标 识码 ：A 文章编号 ：1009—3427(2009)03—0162—05 肠道是营养物质 消化和吸收的重要器官 ，近年 来的研究显示它还是重要的代谢和免疫器官。人们 还逐渐认识到，严重外伤和其他多种疾病发生时，肠 道功能与机体代谢和炎症反应有密切关系。机体外 伤时可导致血容量减少 和全身血流重新分布 ，以保 证心 、脑、肾等重要器官的供血 。肠道的血流量减少 较其他脏器更为明显 ，可出现严重的缺血 、缺氧及再 灌注损伤。肠黏膜屏障功能损伤后发生肠道细菌和 内毒素移位 ，导致一系列炎症因子释放 ，可加重全身 炎症反应综合征(SIRS)和增加多脏器功能障碍 (MODS)的发生 ，后期的感染又导致肠功能 的第 2次 打击。因此，重新认识肠道功能、‘深入研究外伤时肠 功能障碍的发生机制及其防治具有重要的临床意义。 1 肠功能障碍和可导致其发生的外伤 对肠功能 的认识开始于 1956年 Irving 提出 了肠功能衰竭的概念 ，他将肠功能衰竭定义为功能 性肠道总体的减少 以致不能满足对食物的消化和吸 收 。1968年由 Dudrick等倡导的全肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)所致的肠源性感染之后 ， 人们开始认识到肠功能障碍除了营养物质的消化吸 收障碍外，尚可发生肠屏障功能障碍 。1992年 Dei- tch[ 提出诊 断 ，肠功能衰竭 为腹胀、不耐受食 物5 d以上。1999年，黎介寿院士_3 提出“肠功能障 碍”应是“肠实质与(或)功能的损害 ，导致消化、吸收 与(或)黏膜屏障功能产生障碍”。经历近 5O年的研 究 ，我们得到了肠功能障碍相对公认的定义 ，这是指 导我们临床和科研的基本标准。 目前 ，肠功能障碍被认为可分 3型：一型即功能 性小肠长度绝对减少型 ，如短肠综合征 (SBS)；二型 即小肠实质广泛损伤型 ，如放射性肠损伤 、炎性肠病 所致的肠功能障碍 ，各种原因所致的肠外瘘、肠梗阻 当属此型；三型则是 以肠黏膜屏 障功能损害为主，可 同时伴有肠消化吸收功能的障碍，如严重外伤、出 血、休克所致的肠功能障碍Ⅲ4]。笔者重点对第 3型 由外伤导致的肠功能障碍作综述 。 参考文献 ： Eli于世英．2006年癌症康复与姑息治疗进展回顾[J]．中 国健康月刊 ，2007，(2)：36—37． [2]聂 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