药物洗脱支架和金属裸支架治疗冠状动脉小血管病变的疗效

药物洗脱支架和金属裸支架治疗冠状动脉小血管病变的疗效 药物洗脱支架和金属裸支架治疗冠状动脉 小血管病变的疗效 堡塑2007May,v.l41N.3FJuiianMedUniv''''231 药物洗脱支架和金属裸支架治疗冠状动脉小血管病变的疗效 张清,葛恒,韩志华,厉锦华,王彬尧,何奔 摘要:目的评估雷帕霉素洗脱支架(SES)治疗小管径冠状动脉内粥样硬化病变的疗效.方法回顾性 分析448例小血管病变SES植入病人和124例裸金属支架(BMS)植入病人的长期疗效.统计并比较住院期间及9 个月不良心血管事件发生率(MACE).结果SES组治疗复杂病变更多,平均支架长度更长,9个月后再狭窄率 明显低于BMS组(1.6"US9.9%,P<O.001);MACE发生率也显着低于BMS组(4.3"US13.9O;P%0.001). 结论与BMS组相比,在小血管复杂病变中植入SES是有效的,能明显减少术后9个月再狭窄和靶病变血运重 建率. 关键词:冠状动脉硬化;支架;西罗莫司;血管成形术,经腔,经皮冠状动脉;回顾性分析 中图分类号:R543.305文献标识码:A文章编号:1672-4194(2007)03—0231一O4 使用支架植入进行经皮冠状动脉介入治疗 (PCI)处理大管径冠状动脉内的粥样硬化狭窄病变 是一种有效方法,疗效优于单纯球囊扩张术,这已 被多个随机临床试验所证实_1].然而,支架植入在 小管径血管(直径<3.0mm)病变中效果并不令人 满意,几个随机对比支架植入与单纯球囊扩张疗效 的研究发现_3],裸金属支架(bare—metalstents, BMS)植入在小血管中的作用至多略微优于单纯球 囊扩张.小血管管腔对再狭窄反应的承受能力有 限是金属支架在小血管中表现不佳的主要原因,血 管的管腔大小与PCI术后不良事件发生率直接相 关l_5J.与BMS相比,雷帕霉素洗脱支架(sirolimus— elutingstents,SES)显着抑制血管内膜增生,从而 极大的降低了总体再狭窄的发生.].若干试验表 明,SES减少在小管径血管病变中的作用与在大血 管中相当Islo3. 然而,这些试验入选标准较为苛刻,不能完全 反映"真实世界"中临床患者的情况.为此,笔者对 心内科在小管径冠状动脉病变中植入支架的患者 进行了回顾性分析,纳入了临床多见的各种再狭窄 高危情况,以进一步验证SES对冠状动脉小血管病 变的疗效. 1资料与方法 1.1对象回顾性筛选2003年11月~2005年12 月行PCI术病人的数据.纳入所有在小血管病变 中(<3.0mm)植入BMS或SES并在9个月内接 受随访的患者.剔除同时植入SES与BMS的病例 以及失随访的患者. 收稿日期:2006—12—30修回日期:2007—0228 作者单位:上海交通大学附属仁济医院心内科,上海200001 作者简介:张清(1966~),男,副主任医师,医学硕士 通讯作者:何奔 1.2方法所有人选病例均给予阿司匹林(100 mg/d)和氯吡格雷(75mg/d或300mg负荷量). 手术医生决定病人围手术期是否给予GP?b/?a 受体拮抗剂.术后第2d晨测肌酸激酶及其MB型 同工酶(CK,CK—MB)和/或肌钙蛋白(TnT).根据 美国Acc/AHA2005年经皮冠脉介入指南,术后常 规予以氯吡格雷. 1.3临床定义和随访支架术后造影成功定义 为:残余狭窄<30,TIMI血流达到?级.支架内 血栓定义为:造影示完全血管闭塞(TIM10级或I 级)或血流受限的血栓(TIMII级或?级).主要不 良心脏事件(MACE)定义为:心源性死亡(若死因不 确定,亦认为心源性死亡),非致死性心肌梗死,或 有靶病变血运重建(TLR).造影再狭窄定义为:靶 病变介入后9个月狭窄率>509/5.TLR定义为:支 架术后狭窄率>50(在支架或支架近端,远端5 mm边缘)需作冠状动脉搭桥手术(CABG)或 PCI术. 所有人选患者均完成门诊和电话随访9个月 (其中电话随访每月1次,心脏介入专科门诊3,4 周1次,所有患者均在门诊随访期间复查>3次心 电图),所有信息输入数据库.随访中,如患者有典 型胸痛症状或缺血证据作冠状动脉造影(CAG). 1.4统计学处理使用SPSS8.0软件进行分析. 连续变量以?S表示,采用Student'St分析;不连 续变量用计数和相关百分数表示,用PearsonChi— square分析,或FisherP检验.根据Kaplan-Meier 方法计算无事件生存率曲线,用Long—rank检验分 析.P%0.05为有统计学意义.双尾检验. 2结果 2.1一般情况符合本研究标准的病人共572例, 232福建医科大学2007年5月第41卷第3期 其中448例病人植入SES,124例植入BMS.除 BMS组病人年龄大于SES组[(67.49?3.16)岁"US (63.49-+-3.89)岁,P<0.01]外,2组患者在性别构 成,主要伴随疾病(糖尿病,高血压),血脂水平,吸 烟情况等方面均无显着差异. 2.2冠状动脉造影和介入2组患者冠状动脉造 影特点和植入支架参数见表1.SES治疗组复杂病 变更多见,植入支架的平均长度也更长. 表1冠状动脉造影特点和植入支架参数 Tab1Characteristicsofcoronaryangiographyandstentimplantation 造影特点数据为例数().BMS:裸金属支架;SES:雷帕霉素洗脱支架.与BMS组比较? ?:P<0.01 2.3MACE发生率住院期间死亡率(2组中有3 例病人因急性心肌梗死和心源性休克死亡)和非Q 波心肌梗死率无差异;急诊CABG(SES组1例在冠 状动脉前降支近端与第一对角支对吻球囊扩张时 形成夹层累及左主干)或急诊PCI率(SES组1例 病人LCX中段支架术后支架远端局限夹层形成)2 组均无差异.2组均未发现有急性或亚急性支架内 血栓形成(表2). 表2院内及术后9个月随访MACE发生率 Tab2In-hospitaland9一monthfollow-upMACErate 事件BMS组SES组 nl24448 院内死亡2(1.70)1(0.20) 术后心肌梗死(CK-MB>正常5倍)5(4.20)13(2.90) 急诊CABG01(0.30) 急诊Pcl01(0.20) 急性,亚急性支架内血栓00 9个月随访死亡5(4.20)6(1.40) 随访期间再发心梗8(6.60)7(I.60)? 靶病变血运重建率8(6.90)8(1.90)? MACE总发生率16(13.90)18(4.30)?? 再狭窄(>50)12(9.90)8(1.60)??? 表中数据为例数().MACE:不良心脏事件;CABG:冠状动 脉搭桥手术;PCI:经皮冠状动脉介入治疗.与BMS组比较.?:P <0.05.??lP<0.01.???:P<0.001. 在9个月随访中,造影再狭窄比率SES组低于 BMS组.SES组病人死亡率低,非致死性心肌梗死 亦低于BMS组.MACE发生率SES组明显低于 BMS组,靶病变再血管化率(TLR)SES组明显低于 BMS组.9个月中无MACE生存率曲线(Kaplan- Meier分析)见图1.SES组无MACE生存率高于 BMS组. \ 瓣 壬H r,(d) SES:雷帕霉素洗脱支架;BMS:裸金属支架. 图1无不良心脏事件生存率Kaplan-Meier曲线 Fig1Kaplan-MeiercurveofMACE-freesurvivalrate 3讨论 本研究主要发现,在小管径冠状动脉(直径< 3.0ram)中植入SES能明显减少再狭窄.再狭窄 减少与9个月中TLR减少密切相关.该结果支持 在小血管病变中优先植入药物洗脱支架. 在使用BMS进行PCI介入时代,冠状动脉内 支架植入术后发生再狭窄情况在小管径冠状动脉 中要比大管径冠状动脉中显着的多并且导致更多 的TLR[1.这主要因为小血管承受支架植入后内 膜增生或者血管负性重构的能力有限.然而,除了 支架植入外这些病人常常没有别的好方法,因为 CABG在小血管病变中同样不适用. SES在大血管中降低再狭窄率的作用已经得 到公认.许多试验发现,SES与BMS相比,在小血 管病变中也能明显减少再狭窄发生率,并降低TLR 与MACE发生率.在E-SIRlUS,C-SIRIUS和 SVELTE研究中,SES植入术后造影再狭窄分别只 有5.9O,2.3和6.3,MACE发生率分别只有 8.0,4.0和5.0,初步证实了SES在小管径冠 张清等:药物洗脱支架和金属裸支架治疗冠状动脉小血管病变的疗效233 状动脉中的有效性.和这些大型临床试验相比,本 研究入选标准更为宽泛,包括了胰岛素依赖的DM, 急性心肌梗死,大隐静脉桥病变(SVG)以及PCI术 后再狭窄等各种病例,代表了临床实践中所遇到的 大多数情况.笔者的数据分析表明,即使在这些具 有更高再狭窄风险的病例中,SES的疗效仍然显 着,SES植入术后随访9个月的再狭窄仅为1.6, MACE发生率为4.3,均大大低于BMS组的患 者,而SES的安全性和BMS无显着差异,这些结果 和国内其它关于小血管病变中药物支架疗效地报 道结果相似[j,进一步支持了SES在小血管病变中 的疗效. 本研究也具有一定的局限性,样本大小有限, 是回顾性而非随机研究同时缺少冠状动脉造影定 量分析和血管内超声l的相关数据.然而,由于更多 的代表了临床的实际情况,笔者的研究结论可能更 具有真实性,入选标准更加接近临床实际的随机临 床试验将进一步阐明SES在冠状动脉小血管病变 中的应用价值. 参考文献: [1] [2] [3] FischmanDL,LeonMB.BalmDS,eta1.Arandomizedcorn— parisonofcoronary-stemplacementandballoonangioplastyin thetreatmentofcoronaryarterydisease[J].NEnglJMed, 1994,331:496-501. SerruysPW,deJaegereP,KiemeneijF,eta1.Acomparisonof balloonexpandablestemimplantationwithballoonangioplasty inpatientswithcoronaryarterydisease[J].NEnglJMed, 1994,331:489—495. 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[123韩雅玲,刘海伟.荆全民,等.药物洗脱支架治疗冠状动脉小 血管病变的疗效分析[J].中国实用内科杂志,2006.26(7): 1062-1065. EffectofDrug-ElutingStentandBareMetalStent inSmallCoronaryArterialLesions ZhangQing,GeHeng,HanZhihua,LiJinhua,WangBinyao.HeBen DepartmentofCardiology,RenjiHospital,ShanghaiJiaotongUniversity.Shanghai200001,China ABSTRACT:ObjectiveTocomparetheacuteandlong— termoutcomesofpatientstreatedwith Sirolimus—elutingstents(SES)andthoseimplantedwithbare— metalstents(BMS)insma11coronaryarteries atahighvolumecardiaccenter.MethodsWeretrospectivelycomparedconsecutive448patientswhoun- derwentSESimplantationinsmallcoronaryarteriesand124patientswhoreceivedconventiona1BMS. TheSESandtheBMSplacementswereavailableindiametersof2.25,2.5,and2.75mm.In-hospita1 and9-monthfollow— upofmajoradversecardiacevents(MACE)wereevaluated.ResultsComparedwith (下转第244页) 244福建医科大学2007年5月第41卷第3期 [3] [4] [5] [6] interleukin一18systemhighlightstheroleoftheinterleukin一18 geneincardiovasculardisease[J].Circulation,2005.1l2(2): 643-650. 佟子川.崔亮.血管内超声对高压扩张冠状动脉支架置人的 指导作用I-J].中国介入心脏病学杂志.2004,12(3):143—146. CharlottaT,AnnaS.JacekJ,eta1.IL一18acceleratesathero— sclerosisaccompaniedbyelevationofIFN—.7andCXCL16ex' pressionindependentlyofTcells[J].ArteriosclerThromb VasfBio1.2005,25(3):791—796. LibbyP.Inflammationinatherosclerosis[J].Nature.2002, 420(6):868-874. K0jiI.TakafumiH,TakashiF.eta1.Longitudinalstructural [7] [8] determinantsofatheroscleroticplaquevulnerability:Acompu— rationalanalysisofstressdistributionusingvesselmodelsand three-dimensionalintravascularultrasoundimaging[J].JAm CollCardio1.2005.46(8):1507-1515. 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MethodsAngiographywasperformedon21patientswithstableangina(SA),33patientswithunstable angina(UA)and28patientswithacutemyocardialinfarction(AMI).Intravascularultrasound(IVUS) wasperformedin21SA,25UAand22AMI,including162coronaryarteries.20caseswithnegativere— suhincoronaryangiographywereselectedasthecontrolgroup(NS). WithIVUS-VH.thepatientswere dividedintofourgroups(A,B,CandD)accordingtothelipidplaquesratio.Thelipidplaquesratio0f groupAwasO,25,Bwas26,5O,Cwas51,75,Dwas76,100.SerumofIL一18were measuredwithenzymeqinked— immonosorbentassay(ELISA)inallpatients.ResultsThelevelsofIL一18 ineachgroupwere,NS(25.5?l1.5)pg/mL,SA(50.6?13.5)pg/mL,UA(76.2? 10.6)pg/mL.AMI (108.44-l1.2)pg/mLrespectively.TheIL-18levelsofgroupAwere(34.5? l1.5)pg/mL,Bwere (51.64-12.6)pg/mL,Cwere(176.4?l0.2)pg/mLandDwere(205.4? 13.2)pg/mL.Withtheincreas— ingofthelipidplaquesratio,theserumlevelsofIL一 18wereincreased(P<O.05).ConclusionTheser— umlevelsofIL一 18mayreflecttheriskofcoronaryarterydiseaseandmaybeasthepredictableindexofthe coronaryplaques. KEYWORDS:interleukin-18;coronarydisease;ultrasonograply,interventional;coronary angiography (编辑:常志卫) (上接第233页) theBMSgroup,implantedSEShadlargermeandiameterandlength.9-monthfollow— uDshowedthatthe angiographicrestenosisratewassignificantlylowerintheSESgroupthanthoseoftheBMSgroup(1 . 60 7.159.90,P<0.001).TheoverallrateofMACEwas4.30intheSESgroupand13.9intheBMS group(P<O.001).ConclusionComparedwithBMS,SESimplantationinsmallcoronaryarteriesisef— fectiveandassociatedwithamarkedreductioninrestenosisrateandtheneedforsubsequenttargetlesion revascularizationatninemonths. KEYWORDS:coronaryarteriosclerosis;stents;sirolimus;angioplasty,transtuminal ,percutaneous coronary;retrospectivestudies (编辑:常志卫)