腹腔镜治疗妇科恶性肿瘤术后淋巴漏的临
床分析
204中日友好医院2011年第25卷第4期JournalofChina-JapanFriendshipHospital,2011Aug,Vo1.25,No.4
腹腔镜治疗妇科
恶性肿瘤术后淋巴漏的临床分析
梁海燕.一,房青,彭亮,王扬
(1.北京协和医学院研究生院,北京100730;2.中日友好医院妇产科,北京100029
3.中日友好临床医学研究所,北京100029)
摘要目的:探讨腹腔镜治疗妇科恶性肿瘤手术后淋巴漏的发生,诊断,治疗和预防措施.方法:回顾分析2005
年1月一2011年5月我院腹腔镜治疗妇科恶性肿瘤129例手术的临床资料.结果:129例患者中7例发生淋巴
漏,发病率为5.4%.7例患者临床
现为术后3,7d出现持续大量引流液,每日引流量为300,1500ml,5例为淡
黄色引流液,2例为乳糜样引流液.7例患者均通过禁食或限制饮食,静脉营养等保守治疗成功.结论:淋巴漏作
为一种手术并发症在腹腔镜治疗妇科恶性肿瘤术后并不罕见.其临床症状依据发生位置不同而表现各异,大多
数患者可通过保守治疗治愈.术中轻柔操作,提高手术技巧及对高危
患者预防性禁食可预防淋巴漏的发生.
关键词:淋巴漏;腹腔镜;妇科肿瘤手术
中图分类号:R737.3文献标识码:A文章编
号:1001—0025(2011)04—0204—03
doi:10.3969/j.issn.1001—0025.2011.04.004
Clinicalanalysisofthelymphorrhagiaafterlaparoscopicgynecologicsurgeryoftumors//LIANGHai—
yan,FANGQing,PENGLiang,etatqJournalofChina-JapanFriendshipHospital,2011Aug,25(4):
204-206
AbstractObjective:Toinvestigatetheincidence,diagnosis,treatmentandpreventionoflymphorrhagiaafter
laparoscopicgynecologicsurgeryoftumors.Methods:Aretrospectiveanalysiswasmadeonclinicaldataof129
casesoflaparoscopicgynecologicsurgeryoftumorsfromJanuary2005toMay2011inthehospita1.Results:
Sevencasesamong129casesoflaparoscopicsurgeryoftumorsweredetectedwithlymphorrhagia,andtherate
was5.4%.The7patientsrepresentedpersistentmassivedrainagerangingfrom300mlto1500mlperday,in—
eluding5caseswithclearyellowfluidand2caseswithchylousascites.All7pat
ientswerecuredwithexpec—
tanttreatmentconsistingoffastordietandintravenousnutrition.Conclusion:Asapostoperativecomplication
oflaparoscopicgynecologicsurgeryoftumors,lymphorrhagiawasnotrare.Theclinicalmanifestationsoflymph—
orrhagiawerevarious.Mostofthesepatientsrecoveredwithconservativetreatment.Toreducingtheoccurrence
oflymphorrhagia,carefulsurgicaltechniquesshouldberecommendedandabsolutefastshouldbevaluablefor
highriskpatients.
Keywordslymphorrhagia;laparoscopy;gynecologicsurgeryoftumors
Author’SaddressGraduateSchoolofPekingUnionMedicalCollege,Beijing100730,China
术后淋巴漏发生的主要原因是手术损伤淋巴
管.淋巴液从淋巴管中漏出形成,多发生于颈部肿
瘤,胃肠,肾脏及下肢手术后.其临床表现为持续
的液体渗漏,漏出液的性状会因发生部位及淋巴
液成分的不同而有所差异.长期的淋巴漏容易导
致术后感染和营养物质的丢失,其中乳糜漏含有
2本文通讯作者.
作者介绍:梁海燕(1976一),女,主治医师,博士研究生.
收稿日期:2011-06—04修回日期:2011-07—01
大量脂肪,蛋白质,维生素等,如不及时治疗有生
命危险.淋巴漏在妇科手术中鲜有报道,近几年
来腹腔镜手术在妇科恶性肿瘤中应用越来越广
泛,淋巴漏时有发生,为此我们进行了分析总结,
现报告如下.
1资料与方法
1.1临床资料
2005年1月,2011年5月我院腹腔镜治疗妇
中日友好医院2011年第25卷第4期
ofChina-JapanFriendshipHospital,2011Aug,VoL25,No.205
科恶性肿瘤手术共129例患者进入调查,患者年
龄3469岁,平均年龄48.6岁.其中子宫内膜癌
64例.行子宫内膜癌分期手术;宫颈癌患者54
例.行广泛,次广泛子宫切除术和盆腔淋巴结切除
术;卵巢癌11例,行卵巢癌分期手术.术后均留置
腹腔引流管.
1.2方法
1.2.1诊断标准
临床表现为手术后腹腔引流管持续流出清亮
或淡黄色或乳糜样液体,尤其是在患者进食后引
流量迅速增加.每日引流量>20Oral.实验室检查:
引流液行乳糜试验阳性,总蛋白含量约为血浆的
1/2,电解质与血浆相似,甘油三酯测定>1lOmg/dl
等『l-3].
1.2.2治疗
均行保守治疗,根据病情选择不同的治疗方
法.对于乳糜腹水和每日引流量?500ml的患者
行禁食,静脉营养;引流量<500ml的患者,低盐低
脂饮食,支持治疗.同时予抗感染治”.
2结果
2.1淋巴漏发生情况
有7例患者发生淋巴漏(术中均切除盆腔淋
巴结):其中2例为乳糜漏,均为宫颈癌患者,术中
行腹主动脉旁淋巴结切除术:5例为淡黄色腹水,
其中4例为子宫内膜癌,l例宫颈癌.症状出现于
术后3,7d,每日引流量为3001500ml.
2.2实验室检查结果
7例患者腹水检查总蛋白均>30g/L,甘油三
酯>1lOmg/dl,电解质与血浆相似,2例乳糜腹水
患者乳糜试验阳性.
2.3疗效
7例患者经支持对症保守治疗后.7,18d引
流量逐渐减少至无或突然消失,均未发生术后感
染
3讨论
3.1与妇科手术相关的淋巴管解剖,生理
淋巴管是一个单向引流系统,从组织回收液
体和蛋白入血,且具有清除碎屑和细菌的重要作
用『4】.
正常人安静时每天约生成2,4L淋巴液,约
半数以上的淋巴源自腹腔内脏.生理情况下,由于
机体内不同组织或器官的代谢和功能特征不同,
其淋巴液成分及各成分的浓度存在差异.一般说
来,头颈,四肢,胸部和盆部的淋巴较清亮,呈无色
透明状:腹腔消化道的淋巴由于含有大量小肠消
化吸收来的脂类常呈乳浊状.因此,消化道的淋巴
又称乳糜同.
毛细淋巴管的盲端始于组织间隙,互相吻合
成网.毛细淋巴管汇合成集合淋巴管,逐步汇合成
较大的淋巴管——肠干,肝干,左右腰淋巴干,三
者联合成乳糜池,位于主动脉和下腔静脉腰l一2
椎体前方,最后联合成胸导管阁.在腰干,肠干汇
合形成乳糜池前,淋巴管常在腹主动脉周围淋巴
结间形成环状迂回通路【Ij.部分妇科恶性肿瘤行
根治术时,需切除腹主动脉旁淋巴结,常不可避免
地损伤此处淋巴管,发生淋巴漏为乳糜样,称乳糜
漏.本研究中有2例为乳糜漏,均发生于宫颈癌行
腹主动脉旁淋巴结切除患者.
另一个与妇科手术相关的解剖区域是髂窝的
淋巴.人体髂窝分布有丰富的淋巴管,主要分为内
侧和外侧2组,内侧组髂淋巴管分布在髂内血管
周围.引流来自盆腔脏器,会阴及臀深部的淋巴
液:夕侧组髂淋巴管又包括三部分:~’l-fl0部,前部
和内侧部淋巴管[61.大部分妇科恶性肿瘤手术需
切除髂窝的淋巴结,容易损伤此处淋巴管,引起淋
巴液的渗漏,渗漏的淋巴液为清亮或淡黄色的液
体.本研究中有5例为淡黄色漏出液.考虑此处淋
巴管受损所致.
3.2淋巴漏的诊断
淋巴漏临床发生率很低,多发生于颈部肿瘤,
胃肠,肾脏及下肢手术后,在妇科手术中无论是开
腹手术或腹腔镜手术中均鲜有报道.仅张岩报道
在开腹宫颈癌根治术中发生乳糜腹1例.我科
开展腹腔镜治疗恶性肿瘤后淋巴漏却时有发生.
综合相关的文献报道,其诊断标准主要依赖于临
床表现和引流液的实验室检查.?临床症状较典
型,通常在术后3,7d发生大量腹水的渗漏,乳白
色,淡黄色或清亮液体,尤其在进食后引流量增
加,通过禁食可明显减少引流量;?实验室检查提
示蛋白,脂肪含量高,乳糜腹水的患者乳糜试验阳
性,电解质与血浆相似;?为了进一步寻找病因,
可做放射性核素显像(将晰rc硫胶体和葡聚糖注
入指间蹼以显示淋巴管)或淋巴管造影.以了解淋
巴液转运情况和梗阻部位网,为进一步的手术治
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日.印,
2011Aug,.z.25,?门.4
疗提供依据.
3.3淋巴漏的治疗
如果发生淋巴漏,应采用个体化的治疗原则.
分保守治疗和手术治疗.保守治疗包括禁食或限
制饮食,营养支持治疗和抗感染治疗,对于乳糜漏
患者还需要给予生长抑素及其类似物的治疗.大
多数患者可通过保守治疗治愈.本研究7例均保
守治疗成功
对于保守治疗无效的患者(如淋巴漏持续存
在且淋巴引流量较大者)需手术治疗,手术治疗的
关键是找到准确的淋巴管损伤位置.手术方法包
括:?切除含有淋巴管外溢的病变肠段及肠系膜:
?结扎病变的淋巴管或缝合淋巴管漏口;?如患
者情况欠佳,或淋巴管漏未能找到时,则作Den.
vet腹腔静脉转流术等.
3.4淋巴漏的预防
降低淋巴漏的发生率重点在于预防.手术解
剖中损伤或横断淋巴管是术后发生淋巴漏的必要
条件,但通常情况下淋巴管损伤或横断后2448h
就有淋巴管再生,很少出现淋巴漏圆.陆信武等翻
报道,淋巴漏的发生与受损的淋巴管数量,管径,
感染,炎症,淋巴液回流量,广泛的组织损伤和手
术技巧等有关.作者总结在手术过程中分离解剖
创面大,手法粗暴,管径大的淋巴管未结扎,关闭
创面时未细致逐层关闭等,均可导致术后淋巴漏
的发生.尤其是淋巴结肿大转移患者,肿大的淋巴
结被横断时如不封闭断端很容易发生淋巴漏嘲,
本研究7例中有5例为淋巴结肿大患者.本研究
6例淋巴漏发生于开展腹腔镜治疗妇科恶性肿瘤
手术较早期.近年来由于对该并发症的认识更加
深刻及手术技巧的提高.最近1年的48例腹腔镜
手术患者中仅发生淋巴漏1例.
除了淋巴管受损,淋巴液回流增多.淋巴管内
压增高也是淋巴漏形成的重要原因.淋巴液形成
的量与饮食和脂肪摄人量密切相关,腹腔镜手术
创伤小,胃肠刺激小,术后恢复正常饮食时间短,
在破损的淋巴管修复前即形成大量淋巴液.淋巴
管内压增高,因此腹腔镜手术发生淋巴漏远比开
腹手术发生几率大.
作者体会有以下措施可预防和减少淋巴漏的
发生:?腹腔镜术中仔细轻柔分离组织,对于管径
大的淋巴管和淋巴管丰富的区域选择合适器械逐
一
闭合离断的淋巴管,尤其是淋巴结肿大的患者:
?术后在这些区域放置生物蛋白胶等帮助闭合创
面,细致缝合打开的后腹膜,减少死腔的发生;?
对于所有淋巴结切除的患者术后预防性的减少脂
肪类饮食的摄入.高危的患者禁食4d以上.同时
静脉支持治疗,给破损的淋巴管充分的修复时间.
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