湖南省第二人民医院耳鼻咽喉科病历书写模板[指南]

湖南省第二人民医院耳鼻咽喉科病历书写[指南] 耳鼻咽喉头颈外科病历书写模板 湖南省第二人民医院耳鼻咽喉头颈外科 江志超 入 院 记 录 姓 名 XXX 工 作 单 位 XXXXXXXXXX 性 别 X 职 别 XXXXXXXXXX 年 龄 XX岁 入 院 日 期 200X年XX月XX日XX时XX分 婚 否 X婚 病史采取日期 200X年XX月XX日XX时XX分 籍 贯 XX省XXXXXX 病史记录日期 200X年XX月XX日XX时XX分 民 族 X族 病史陈述者 患者本人(可靠) 主诉:间断性左鼻出血X年，加重伴左鼻塞X周 现病史:患者缘于X年前无明显诱因出现左鼻出血，量少，无咳嗽、咳痰、无发热、盗汗，以为“感冒”经当地卫生院冶疗后无好转(治疗不详)。以后反复发作，呈间断性，X月前患者再次鼻出血并出鼻塞，鼻塞为不完全性，遂到重庆九院求治，九院诊断为“左鼻腔新生物”，并给予取活检病检示:“(左侧鼻腔)恶性黑色素瘤”，建议手术，今来我院求治，门诊以“(左鼻腔)恶性黑色素瘤”收入院。患病以来，患者精神好，食欲佳，大小便无异常。 既往史:平素体健，否认有“肝炎、结核、霍乱、伤寒、痢疾”等传染病史，无重大手术及外伤史，否认有食物、药物过敏史，否认有输血及代血制品史，未按预防接种。 个人史:出生原籍，未到外地久居，否认有“疫水、疫区”接触史。生活规律有烟酒嗜好。无高血压及糖尿病史。49岁绝经，夫妻关系和睦，有一子四女，体健。 家族史:否认有明确家族性传染病及遗传病史。 体 格 检 查 0体温 36。5C 脉搏 75次/ min 呼吸 18次/ min 血压 19/12KPa 发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀癍，无皮疹，溃疡，无皮下出血，毛发分布正常，无稀疏、脱落，温度与湿度正常，弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，全身浅淋巴结无肿大，头颅大小正常，无畸形、无压痛、包块及凹陷眼睑 无水肿，无下垂、无倒睫，结膜无充血、水肿无黄染，瞳孔等圆大，约0。3厘米，对光反射正常。耳、鼻、咽、喉见专科检查。口唇红润，舌苔正常，无偏斜，颈部无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，无 怒张，气管正中，肝颈静脉回流征(—)，甲状腺无肿大，胸廓正常，无桶状胸、漏斗胸，双侧呼吸运动正常，肋间隙无增宽、变窄，触诊双侧语颤一致，无胸膜磨擦感，无皮下捻发感，叩诊双侧为正常清音，呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音，无胸膜磨擦音。心前区无膨隆，未触及细震颤，叩诊心浊音界无扩大，心率75次/分，律齐，心音正常，A=P各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，无心包磨擦音。周围血管征无大血管枪击音、水冲脉、毛细血管搏动征，无脉搏短22 绌、奇脉、交替脉。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触诊柔软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，胆囊未触及，Murphy征(—)，双肾区无叩痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。肛门外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节无红肿及水肿，活动自如。肱二头肌反射及膝腱反射正常引出，巴彬斯基征阴性，霍夫曼征阴性。克尼格氏症、布鲁辛斯基氏征阴性。 专科检查: 耳:双侧耳廓对称无畸形，无牵拉痛，外耳道皮肤无红肿，外耳道无异常分泌物，鼓膜正常，双侧乳突区无压痛。 鼻:外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无红肿、疖，鼻中隔无偏曲，左侧鼻腔粘膜慢性充血，左腔见一暗红色新生物堵塞，未见左下鼻甲及其余鼻甲，各副鼻窦体表投影区无压痛。间接鼻 咽镜检查:鼻咽部未见新生物。 咽:咽部无充血，双侧扁桃体不大，表面光滑，悬雍垂居中，咽反射灵敏。 喉:间接镜下见:会厌无充血、肿大，抬举良好，梨状窝无积液，双侧侧声无充血，表面光滑。双侧声带活动度良好，声门闭合好。 实验室及特殊检查 X院病检示:“左侧鼻腔)恶性黑色素瘤”。 最后诊断: 初步诊断: 恶性黑色素瘤(左鼻腔) 恶性黑色素瘤(左鼻腔) X X XXXX,XX,XX 病 程 记 录 XXXX/XX/XX 患者XXX，X，XX岁，因“间断性左鼻出血X年，加重伴左鼻塞X周”，XXXX/XX/XX XX:XX入我科。 病历特点: 1、 老年女性患者， 2、 病程1年 3、 主要症状为间断性左鼻出血X年，加重伴左鼻塞X周 4、 查体:外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无红肿、疖，鼻中隔无偏曲，左侧鼻腔粘膜慢性充血，左腔见一暗红色新生物堵塞，未见左下鼻甲及其余鼻甲，各副鼻窦体表投影区无压痛。间接鼻咽镜检查:鼻咽部未见新生物。 检验及其它检查结果:X院病检示:“(左侧鼻腔)恶性黑色素瘤”。 诊断:1、老年女性患者，2、病程X年 3 主要症状为间断性左鼻出血X年，加重伴左鼻塞X周 4外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无红肿、疖，鼻中隔无偏曲，左侧鼻腔粘膜慢性充血，左腔见一暗红色新生物堵塞，未见左下鼻甲及其余鼻甲，各副鼻窦体表投影区无压痛。间接鼻咽镜检查:鼻咽部未见新生物。5 辅助检查:X院病检示:“(左侧鼻腔)恶性黑色素瘤”。 初步检查:恶性黑色素瘤(左鼻腔) 诊疗计划:1、完善血、尿、便三大常规、肝功、肾功、乙肝三对检查 2、心电图检查、胸片、副鼻窦CT 3、择期手术 4、待上级医生查房后指导治疗 XXXX/XX/XX XXX查房记录 今日查房，听取病史汇报，查看病人，并检阅病历，分析该患者有以下几个特点:1、X年X性患者，2、病程X年 3 主要症状为间断性左鼻出血X年，加重伴左鼻塞X周 4、外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无红肿、疖，鼻中隔无偏曲，左侧鼻腔粘膜慢性充血，左腔见一暗红色新生物堵塞，未见左下鼻甲及其余鼻甲，各副鼻窦体表投影区无压痛。间接鼻咽镜检查:鼻咽部未见新生物。5 辅助检查:X院病检示:“(左侧鼻腔)恶性黑色素瘤”。据以上几个特点，诊断恶性黑色素瘤(左鼻腔)。XX医师指示，积极术前准备，择期手术。 XXXX/XX/XX 术前小结 姓名XXX 性别X 年龄XX 职别XXXX 术前诊断: (左侧鼻腔)恶性黑色素瘤 诊断依据: 1、 X年X性患者 2、 病程X年 3、 主要症状为间断性左鼻出血X年，加重伴左鼻塞X周 4、 外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无红肿、疖，鼻中隔无偏曲，左侧鼻腔粘膜慢性充血，左腔见一暗红色新生物堵塞， 未见左下鼻甲及其余鼻甲，各副鼻窦体表投影区无压痛。间接鼻咽镜检查:鼻咽部未见新生物。 5、 辅助检查:X院病检示:“(左侧鼻腔)恶性黑色素瘤”，我院病理会诊报告示:(左侧鼻腔)恶性黑色素瘤 手术适应症及禁忌症:诊断明确，术前检查无明显异常，有适应症无禁忌症，手术风险已向患者交代，并同意签字。 术前准备:术前查三大常规，肝功，肾功，心电图，胸片，青霉素皮试()，普卡因皮()交叉备血400ml备皮，术晨禁食。 手术计划 1、 拟行手术日期 2、 手术者 3、 拟行术式:经面中部欣翻行左侧鼻腔恶性黑色素瘤摘除手术+颈廓清术 4、 拟用麻醉 5、 其它:术中注意事项:清理生物干净，注意止血，术后注意事项及处理:抗炎症及止血处理。 手 术 记 录 姓名: 科别: 年龄: 科别: 床号: 手术日期: 手术全程时间 手术前诊断:(左侧鼻腔)恶性黑色素瘤 手术后诊断:(左侧鼻腔)恶性黑色素瘤 手术名称:经面中部掀翻行左侧鼻腔恶性黑色素瘤摘除术+颈廓清术 施手术者: 助手: 麻醉方式: 施行麻醉者: 洗手护士: 手术经过: 手术程序:患者平卧术台，全麻满意后，常规消毒铺巾，1、颈廓清术:自颏部正中下方起，止于左侧胸锁乳突 肌前缘，平行于下颌下缘2cm作长约6 cm的弧形切口，切开皮肤，皮下组织，颈阔肌，在颈阔肌深面钝性向上分离，直至下颌骨下缘。显露左侧二腹肌后腹、在嚼肌前缘、下颌骨下缘处分离出颌外动脉和面前静脉，分别结扎，切断之。然后分离左颌下腺上极，摘除一蚕豆大小淋巴结，继续分离颌下腺下极及前方，显露二腹肌前后腹及下颌舌骨肌，将下颌舌骨肌拉向前，显露颌下腺导管及舌神经通向颌下腺的分泌支，近口底钳夹，切断并双重结扎颌下腺导管，游离颌下腺深部，在颌下腺后上方，二腹肌后腹浅面找出颌外动脉近心端，钳夹，，切断并双重结扎之，颌下腺即完整切除间断缝合皮肤。2、经面中部掀翻行左侧鼻腔恶性黑色素瘤摘除术:自左唇龈沟处作一横形切口，切开皮下粘膜，延长唇龈沟 两侧切口，暴露梨状孔，沿梨状孔剥离左侧鼻腔底部粘骨膜，切透鼻四周粘膜，剥离并脱套整个左侧鼻腔粘膜，并连同新生物一同取出，依次凿除鼻腔外侧壁，钳清鼻爱四周残余新生物，开放蝶窦，查无活动性出血、无新生物残留。用一块油纱布包裹6根碘仿纱条填塞术腔，间断缝合唇龈沟切口，左面部四头带加压，术毕。 麻醉满意，手术顺利，术中出血约100ml,术后病人安返病房。 送检标本:左鼻新生物 XXXX/XX/XX 术后小结 今日XX:XX分在全麻下经面中部掀翻行左侧鼻腔恶性黑色素瘤摘除术+颈廓清术，患者平卧术台，全麻满意后，常规消毒铺巾，1、颈廓清术:自颏部正中下方起，止于左侧胸锁乳突肌前缘，平行于下颌下缘2cm作长约6 cm的弧形切口，切开皮肤，皮下组织，颈阔肌，在颈阔肌深面钝性向上分离，直至下颌骨下缘。显露左侧二腹肌后腹、在嚼肌前缘、下颌骨下缘处分离出颌外动脉和面前静脉，分别结扎，切断之。然后分离左颌下腺上极，摘除一蚕豆大小淋巴结，继续分离颌下腺下极及前方，显露二腹肌前后腹及下颌舌骨肌，将下颌舌骨肌拉向前，显露颌下腺导管及舌神经通向颌下腺的分泌支，近口底钳夹，切断并双重结扎颌下腺导管，游离颌下腺深部，在颌下腺后上方，二腹肌后腹浅面找出颌外动脉近心端，钳夹，切断并双重结扎之，颌下腺即完整切除间断缝合皮肤。2、经面中部掀翻行左侧鼻腔恶性黑色素瘤摘除术:自左唇龈沟处作一横形切口，切开皮下粘膜，延长唇龈沟两侧切口，暴露梨状孔，沿梨状孔剥离左侧鼻腔底部粘骨膜，切透鼻四周粘膜，剥离并脱套，整个左侧鼻腔粘膜，并连同新生物一同取出，依次凿除鼻腔外侧壁，钳清鼻爱四周残余新生物，开放蝶窦，查无活动性出血、无新生物残留。用一块油纱布包裹6根碘仿纱条填塞术腔，间断缝合唇龈沟切口，左面部四头带加压，麻醉满意，手术顺利，术中出血约100ml,术后病人安返病房 术后病程记录 XXXX/XX/XX XXX 查房记录 今日查房，患者生命体征正常，精神好，食欲佳，大小便无异常，四头带加压固定好，伤口无活动性出血，述鼻腔疼痛，无其它，XX医师指示:继续抗感染，止血，对症等治疗，今日停保留导尿，解除四头带，换药并拔除引流条，复查血糖，遵瞩。 XXXX/XX/XX 查房记录 今日查房，患者生命体征正常，精神好，食欲佳，大小便无异常，伤口无活动性出血，红肿、开裂及分泌物，继续巩固治疗。 XXXX/XX/XX 患者近日一般情况可，病情稳定，鼻腔填塞好。伤口无活动性出血，红肿、开裂及分泌物，今日撤除左侧鼻腔碘仿纱条6根及油纱布1张，无活动性出血，见伤口愈合好，请示上级医师同意明日出院。 XXXX/XX/XX 出院记录 患者 X性，XX岁，职别XXXXXX 入院日期 第X次入院 出院日期 住院X天 入院诊断: (左侧鼻腔)恶性黑色素瘤 出院诊断: (左侧鼻腔)恶性黑色素瘤 病理诊断 诊治经过:因间断性左鼻出血X年，加重伴左鼻塞X周而入院，术前检查无明显异常，于XXXX/XX/XX经面中部掀翻行左侧鼻腔恶性黑色素瘤摘除术+颈廓清术，术后给予抗感染、止血及对症等治疗，现鼻腔恢复好，已治愈，病理汇报:(左侧鼻腔)恶性黑色素瘤。出院情况:一般情况好，鼻腔通气恢复好，无鼻出血。 出院时医嘱:1、定期门诊复查，2、出院带药。 入 院 记 录 姓 名 XXX 工 作 单 位 XXXXXXXXXX 性 别 X 职 别 XXXXXXXXXX 年 龄 XX岁 入 院 日 期 200X年XX月XX日XX时XX分 婚 否 X婚 病史采取日期 200X年XX月XX日XX时XX分 籍 贯 XX省XXXXXX 病史记录日期 200X年XX月XX日XX时XX分 民 族 X族 病史陈述者 患者本人(可靠) 主诉:反复咽痛发热X年。 现病史:患者于X年前因受凉感冒后出现咽痛发热，予抗炎治疗后好转，但以后每受凉感冒后，症状反复发作，每年约5-8次，每次发热体温均在38度以上，近期出现睡眠打鼾，无呼吸困难，无心悸、胸闷。现来我院就诊。门诊以“慢性扁桃体炎”收入我科。患者自患病以来，一般情况较好，精神可，饮食睡眠佳，二便无明显异常，体重无下降。 既往史:既往体健，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术、外伤史，无“青霉素”、“磺胺”等药物及特殊食物过敏史，预防接种史不详，诸系统回顾无特殊。 个人史:出生于原籍，无放射性物质及毒物接触史，无疫区居留史，无烟酒嗜好。月经史:13 3-5/26-30 XXXX年X月X日，已婚，育一子，爱人及子体健。 家族史:家族中无特殊遗传、传染病发现。 体 格 检 查 体温 ? 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作，对答切题，步入病房，全身皮肤粘膜无黄染，无淤点淤斑，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅外观大小无畸形、无压痛，双眼睑无肿胀，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳等大，约0.3厘米，光反射灵敏。耳、鼻、咽、喉情况见专科检查。牙列整齐，伸舌居中，口腔粘膜无溃烂，颈软，气管居中，颈静脉充盈可，甲状腺未扪及。胸廓对称，肋间隙正常，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心前区无膨隆，心浊音界无扩大，心率84次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及,Murphy征(—)，双肾区无叩痛，移动性浊音(—)，肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，四肢关节无红肿及水肿，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。 专 科 情 况 耳:外耳无畸形，外耳道无异常分泌物，鼓膜完整，标志物清，粗测听力良好，乳突无压痛。 鼻:外鼻无畸形，鼻中隔无偏曲，鼻腔粘膜稍微充血，双侧下鼻甲不大，未见异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。 咽:咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II度肿大，表面不光滑，隐窝见干酪样分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。 喉:间接喉镜下见:会厌不充血，抬举好，梨状窝无积液，双声带不充血，活动度良好，声门闭合佳。 实验室及特殊检查 暂缺。 最后诊断: 初步诊断: 慢性扁桃体炎 慢性扁桃体炎 医师: 医师: XXXX/X/XX 病 程 记 录 XXXX,X,X XX:XX 患者×××，X性，XX岁，因“反复咽痛发热X年”于XXXX,X,X XX:XX入院。 病历特点:1、患者为X年X性。2、病程较长。3、以反复咽痛发热为主要表现。4、查体:咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II度肿大，表面不光滑，隐窝见干酪样分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。 检验及其它检查结果:暂缺。 诊断分析:1、患者为X年X性。2、病程较长。3、以反复咽痛发热为主要表现。4、查体:咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II度肿大，表面不光滑，隐窝见干酪样分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。 初步诊断:慢性扁桃体炎 诊疗计划:1、完善入院常规检验、胸透、心电图等检查。2、患者情况许可，近期手术。 XXXX,X,X XX:XX X主任查房记录 患者未述说特殊不适，今日术前常规检查报告回:无明显异常。X主任查看患者后指出:患者为X年X性;病程较长;以反复咽痛发热为主要表现;查体:咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II度肿大，表面不光滑，隐窝见干酪样分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。结合以上，诊断:慢性扁桃体炎确切，现已完善相关辅查，作好术前准备，拟于明日于行双侧扁桃体切除术。遵嘱。 XXXX,X,X XX:XX 术前小结 患者×××，女性，XX岁，X市嘉定路24号，居民。 术前诊断:慢性扁桃体炎 诊断依据: 1、患者为X年X性。2、病程较长。3、以反复咽痛发热为主要表现。4、查体:咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II度肿大，表面不光滑，隐窝见干酪样分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。 手术适应症:诊断明确，有手术指征，无绝对手术禁忌。患者及家属要求手术治疗。 术前准备:术前常规辅助检查无特殊。向患者及家属讲明手术可能发生的危险，表示理解并签手术同意书。 手术计划: 1、 手术时间:XXXX,X,X 2、手术人员:X等 3、手术方式:双侧扁桃体切除术 4、麻醉方式: 5、其他:术中仔 细操作，彻底止血。 手 术 记 录 姓名: 科别: 年龄: 科别: 床号: 手术日期: 手术全程时间 手术前诊断: 手术后诊断: 手术名称: 施手术者: 助手: 麻醉方式: 施行麻醉者: 洗手护士: 手术经过: 手术程序: 手术所见:扁桃体II度肿大，表面不光滑，隐窝见干酪样分泌物。 手术步骤: 1、 患者于科内，以1%丁卡因喷咽喉，反复3次后，完成黏膜表面麻醉，肌注术前针后送入手术室，取半卧位，常规消毒铺巾。2、1%利多卡因行双侧扁桃体周围浸润，用量约15ml，扁桃体刀沿左侧腭舌弓与扁桃体交界处切开黏膜，自扁桃体上极向下分离至扁桃体根部后，以圈套器完整摘除扁桃体，纱球压迫止血，检查无残留及活动性出血后，同上，行右侧扁桃体切除，以双氧水涂抹创面及生理盐水漱口后。术毕。 手术全程顺利，麻醉满意，术中患者无特殊不适，出血越20ml，术后安返病房，予以抗炎、止血及对症等治疗，取出物送病检。 XXXX,X,X XX:XX 术后小结 患者今日上午XX:XX在局麻下行双侧扁桃体切除术，手术全程顺利，麻醉满意，术中患者无特殊不适，出血越20ml，术后安返病房，予以抗炎、止血及对症等治疗，取出物送病检。 术 后 病 程 记 录 XXXX,X,X XX:XX x主任查房记录 术后第一天，患者无明显不适，精神好，食欲欠佳，二便正常，查及:生命体征正常，咽部充血，双侧扁桃体创面有少许假膜形成，无渗血，XX主任查房后指示，患者术后病情稳定，继续给予抗炎、止血及对症治疗，现病员要求出院，请示XXX主任后同意明日出院。遵嘱执行。 XXXX,X,X XX:XX 出院小结 患者×××，X性，X岁，X嘉定路24号，居民。 入院日期: 第一次入院 出院日期: 共住院X天 入院诊断: 慢性扁桃体炎 出院诊断: 慢性扁桃体炎 病理诊断: 病检号:XXXX 诊治经过:患者因“反复咽痛发热X年”入院，入院查体生命体征正常，心肺腹部阴性，专科情况:扁桃体II度肿大，表面不光滑，隐窝见干酪样分泌物。入院后术前常规辅助检查无特殊，于XXXX年X月X日在局麻下行双侧扁桃体切除术，手术全程顺利，麻醉满意，术后予以抗炎、止血及对症等治疗，取出物送病检提示 。术后恢复良好，请示XXX主任后同意今日出院。 出院医嘱:1、继续口服抗炎药治疗。2、门诊随访。 入 院 记 录 姓 名 XXX 工 作 单 位 XXXXXXXXXX 性 别 X 职 别 XXXXXXXXXX 年 龄 XX岁 入 院 日 期 200X年XX月XX日XX时XX分 婚 否 X婚 病史采取日期 200X年XX月XX日XX时XX分 籍 贯 XX省XXXXXX 病史记录日期 200X年XX月XX日XX时XX分 民 族 X族 病史陈述者 患者本人(可靠) 主 诉:睡眠打鼾XX年加重伴阵发性睡眠呼吸暂停X年。 现病史:XX年前，患者无明诱因出现夜间睡眠打鼾，张口呼吸，醒后舌头麻木、僵硬，鼾声响亮影响同室人休息。X年前据同室人反映，患者鼾声加重，夜间多次发生呼吸暂停，暂停时间约10秒以上，两次间隔数分钟至数十分钟不等，呼吸暂停后常有翻身侧睡，数秒后鼾声再起。患者白天精神差，注意力不集中，严重影响日常生活，遂于今日来我院求治，门诊以阻塞性睡眠呼吸暂停综合症收入耳鼻咽喉科。患病以来，患者精神欠佳，食欲佳，大小便无异常。 既往史:平素体健，否认有“肝炎、结核、霍乱、伤寒、痢疾”等传染病史，否认有食物、药物过过敏史，否认有输血及代血制品史，按计划预防接种。各系统回顾无异常发现。 个人史:出生于原籍，未到外地久居，否认有“疫水、疫区”接触史。生活规律，无不良嗜好。 家族史:父母健在，否认有明确家庭传染病及遗传病史。 体 格 检 查 体温XX. X? 脉搏XX次/分 呼吸 XX次/分 XXX/XXmmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作，全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀癍，全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，无畸形、无压痛、包块及凹陷，眼睑无肿胀、无下垂、无倒睫，结膜无充血、水肿及出血，巩膜无黄染，瞳孔等圆大，约0.3厘米，对光反射正常。耳、鼻、咽、喉情况见专科检查。口唇红润，舌苔正常，无偏斜，颈部无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，无怒张，气管正中，肝颈静脉回流征(一)，甲状腺无肿大，胸廓正常，无桶状胸、漏斗胸，乳房正常对称，双侧呼吸运动正常，肋间隙无增宽、变窄，触诊双侧语颤一致，无胸膜磨擦感，无皮下捻发感，叩诊双侧为正常清音，呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音，无胸膜磨擦音。心前区无膨隆，未触及细震颤，叩诊心浊音界无扩大，心率75次/分，律齐，心音正常，A2—P2各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包磨擦音。周围血管征:无大血管枪击音、水冲脉、毛细血管搏动征，无脉搏短绌、奇脉、交替脉。腹部平坦，末见肠型及蠕动波，触诊柔软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及,胆囊未触及，Murphy征(—)，双肾区无叩痛，移动性浊音(—)，肠鸣音正常。肛门外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节无红肿及水肿，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。 专 科 情 况 耳:外耳无畸形，外耳道无异常分泌物，鼓膜完整，标志物清，粗测听力良好，乳突无压痛。 鼻:外鼻无畸形，鼻中隔无偏曲，鼻腔粘膜稍微充血，双侧下鼻甲不大，未见异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。 咽:咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II度大，无异常分泌物，悬雍垂肥大，软腭低垂，双侧腭咽弓宽阔，咽侧索肥厚，咽峡上下径及左右径变窄，咽峡前后径缩小，咽反射灵敏。 喉:间接喉镜下见:会厌不充血，抬举可，梨状窝无积液，双声带不充血，双声带活动度良好，声门闭合佳。 实验室及特殊检查 XXXX-X-X 睡眠呼吸监测提示:重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。 初步诊断: 最后诊断: 阻塞性睡眠呼吸暂停综合症 阻塞性睡眠呼吸暂停综合症 签名:XXX 签名:XXX 签名:XXX XX年XX月 XX日 病 程 记 录 XXXX,X,X XX:XX 患者×××，X性，XX岁，因“睡眠打鼾XX年加重伴阵发性睡眠呼吸暂停X年”于XXXX,X,X XX:XX入院。 病历特点: 1、患者为X年X性。2、病程较长。3、以睡眠打鼾及睡眠呼吸暂停为主要表现。4、查体:咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II度大，无异常分泌物，悬雍垂肥大，软腭低垂，双侧腭咽弓宽阔，咽侧索肥厚，咽峡上下径及左右径变窄，咽峡前后径缩小，咽反射灵敏。 检验及其它检查结果:睡眠呼吸监测提示:重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。 诊断分析:1、患者为X年X性。2、病程较长。3、以睡眠打鼾及睡眠呼吸暂停为主要表现。4、查体:咽部略充血，少许淋 巴滤泡增生，扁桃体II度大，无异常分泌物，悬雍垂肥大，软腭低垂，双侧腭咽弓宽阔，咽侧索肥厚，咽峡上下径及左右径变 窄，咽峡前后径缩小，咽反射灵敏。5、辅助检查:睡眠呼吸监测提示:重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。 初步诊断:阻塞性睡眠呼吸暂停综合症 诊疗计划:1、完善入院常规检验、胸透、心电图等检查。 2、患者情况许可，近期手术。 XXX XXXX,X,X XX:XX XXX主任查房记录 患者病情同前，XXX主任查看患者后指出:患者为X年X性，病程较长，以睡眠打鼾及呼吸暂停为主要表现，查体:咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II度大，无异常分泌物，悬雍垂肥大，软腭低垂，双侧腭咽弓宽阔，咽侧索肥厚，咽峡上下径及左右径变窄，咽峡前后径缩小，咽反射灵敏。辅助检查:睡眠呼吸监测提示:重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。结合以上，诊断:阻塞性睡眠呼吸暂停综合症确切，现予以完善相关辅查，作好术前准备，拟于明日于全麻下行腭咽成形术。 XXX XXXX,X,X XX:XX 术前小结 患者×××，X性，XX岁，乐山市嘉定路24号，居民。 术前诊断: 阻塞性睡眠呼吸暂停综合症 诊断依据: 1、患者为X年X性。2、病程较长。3、以睡眠打鼾及睡眠呼吸暂停为主要表现。4、查体:咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II度大，无异常分泌物，悬雍垂肥大，软腭低垂，双侧腭咽弓宽阔，咽侧索肥厚，咽峡上下径及左右径变窄，咽峡前后径缩小，咽反射灵敏。5、辅助检查:睡眠呼吸监测提示:重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。 手术适应症: 1、诊断明确，有手术指征，无绝对手术禁忌。 2、患者及家属要求手术治疗。 术前准备: 1、术前常规辅助检查无特殊。 2、向患者及家属讲明手术可能发生的危险，表示理解并签手术同意书。 手术计划: 1、手术时间:XXXX,X,X 2、手术人员:XXX等 3、手术方式:腭咽成形术 4、麻醉方式:全麻 5、其他:术中仔细操作，充分扩大咽腔，彻底止血。 XXX 手 术 记 录 姓名: 科别: 年龄: 科别: 床号: 手术日期: 手术全程时间 手术前诊断: 手术后诊断:阻塞性睡眠呼吸暂停综合症 手术名称:腭咽成形术 施手术者: 助手: 麻醉方式: 施行麻醉者: 洗手护士: 手术经过: 手术所见:术中见扁桃体II度大，无异常分泌物，悬雍垂肥大，软腭低垂，双侧腭咽弓宽阔，咽侧索肥厚，咽峡上下径及左右径变窄，咽峡前后径缩小。 手术步骤: 全麻成功后，置患者于仰卧位，垫肩，上开口器，切开右侧腭舌弓及腭咽弓粘膜，扁桃体抓钳抓住扁桃体中部，钝性分离扁桃体上极，纱球分离扁桃体至下极，扁桃体圈套器摘除扁桃体，压迫止血，检查无残留及活动性渗血。同法行左侧手术。切除部分软腭组织及部分悬雍垂，对位缝合软腭前后侧粘膜及双侧咽前后柱。仔细检查咽部无出血，吸出咽部分泌物，取出开口器，术毕。 手术全程顺利，麻醉满意，术中监护生命体征平稳，出血约30ml，全麻清醒安返病房，予以抗炎、对症等治疗，取出物送病检。 XXX XXXX,X,X XX:XX 术后小结 患者今日上午XX:XX在全麻下行腭咽成形术，手术全程顺利，麻醉满意，术中监护生命体征平稳，出血约30ml，全麻清醒后安返病房，予以心电监护、吸氧、抗炎、止血、对症等治疗，取出物送病检。 XXX 术 后 病 程 记 录 XXXX,X,X XX:XX XXX主任查房记录 术后第一天，生命体征平稳，患者诉咽部疼痛，进食少余无特殊，不适。查体:咽部充血，创面已有部分假膜形成，切口无肿胀及渗血，缝线在位，XXX主任查房指示:患者术后病情平稳，可停吸氧、心电监护，予呋喃西林液漱口，继续抗感染、止血及对症治疗。遵嘱执行。 XXXX XXXX—XX—XX 术后第二天，患者仍诉咽痛不适，进食较昨日好转，查:创面已大部分假膜覆盖，无出血及红肿，切口无裂开，继续抗感染、止血及对症治疗，病检回示: XXX XXXX—XX—XX 术后第四天，一般情况好，生命体征平稳，咽痛明显减轻，进食增加，夜眠好。陪伴诉夜间鼾声减轻，无呼吸暂停，查:创面假膜存在，切口无红肿，愈合良好，继续抗感染治疗。 XXX XXXX—XX—XX 术后第七天，患者一般情况好，未诉特殊不适，自觉夜间睡眠质量较前明显改善，白天精神好，陪伴亦诉其鼾声甚小，患者要求出院，XXX主任查房指示:患者术后病情恢复良好，可于明日出院，出院一周后复查拆下线，同时要求患者多锻炼，合理饮食，以巩固疗效。 XXX XXXX/XX/XX 出院小结 患者 X性 XX岁，XXXXX 入院日期 第X次入院 出院日期 住院X天 入院诊断: 阻塞性睡眠呼吸暂停综合症 出院诊断: 阻塞性睡眠呼吸暂停综合症 病理诊断: 病检号:XXXX 诊治经过:患者因“睡眠打鼾XX年加重伴阵发性睡眠呼吸暂停X年”入院，入院查体生命体征正常，心肺腹部阴性，专科情况:咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体II度大，无异常分泌物，悬雍垂肥大，软腭低垂，双侧腭咽弓宽阔，咽侧索肥厚，咽峡上下径及左右径变窄，咽峡前后径缩小，咽反射灵敏。入院后术前常规辅助检查无特殊，于XXXX年X月X日在全麻下行腭咽成形术，手术全程顺利，麻醉满意，术后予以抗炎、对症等治疗，取出物送病检提示 。术后恢复良好，请示XXX主任后同意今日出院。出院时情况:一般情况好，睡眠质量提高，夜间鼾声小，无呼吸暂停，局部伤口愈合对位良好，缝线在位。 出院医嘱:1、加强锻炼、合理饮食。 2、继续口服抗炎。 3、一周后来院复查拆线。 XXXX 入 院 记 录 姓 名 XXX 工 作 单 位 XXXXXXXXXX 性 别 X 职 别 XXXXXXXXXX 年 龄 XX岁 入 院 日 期 200X年XX月XX日XX时XX分 婚 否 X婚 病史采取日期 200X年XX月XX日XX时XX分 籍 贯 XX省XXXXXX 病史记录日期 200X年XX月XX日XX时XX分 民 族 X族 病史陈述者 患者本人(可靠) 主诉:鼻阻，脓涕伴头痛XX年余。 现病史:XX年余前患者无明显原因出现双侧鼻腔阻塞，呈间断性，交替性，每于受凉，感冒后加重，无咳，咯痰，无发热，盗汗，并渐出现双侧鼻腔较多脓涕，为黄绿色，常不易擤出，伴前额胀痛，院外给予对症治疗，效果不佳，为求进一步治疗，遂来我院，门诊以慢性鼻窦炎收入我科。患病以来，患者精神体力好，食欲睡眠佳，大小便无异常，身体无明显消瘦。 既往史:既往体健，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术、外伤史，无“青霉素”、“磺胺”等药物及特殊食物过敏史，预防接种史不详，诸系统回顾无特殊。 个人史:出生于原籍，无放射性物质及毒物接触史，无疫区居留史，无烟酒嗜好。月经史:XX X-X/XX-XX XXXX年X月X日，已婚，育X子，爱人及子体健。 家族史:家族中无特殊遗传、传染病发现。 体 格 检 查 体温 ? 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作，对答切题，步入病房，全身皮肤粘膜无黄染，无淤点淤斑，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅外观大小无畸形、无压痛，双眼睑无肿胀，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳等大，约0.3厘米，光反射灵敏。耳、鼻、咽、喉情况见专科检查。牙列整齐，伸舌居中，口腔粘膜无溃烂。颈软，气管居中，颈静脉充盈可，甲状腺未扪及。胸廓对称，肋间隙正常，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心前区无膨隆，心浊音界无扩大，心率XX次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及,Murphy征(—)，双肾区无叩痛，移动性浊音(—)，肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，四肢关节无红肿及水肿，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。 专 科 情 况 耳:双侧耳廓对称无畸形，无牵拉痛，外耳道皮肤无红肿，无异常分泌物，鼓膜完整，标志物清，未见充血，乳突无压痛。 鼻:外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无疖肿、无皲裂，鼻腔粘膜稍充血，双侧下鼻甲稍充血，略肿大，麻黄素收敛可，双侧中鼻甲苍白水肿息肉样变，中、总鼻道少许脓性分泌物。鼻中隔轻度不规则偏曲，各鼻窦体表投影区无压痛。 咽:咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，表面光滑，无异常分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。 喉:间接喉镜下见:会厌不充血，抬举可，梨状窝无积液，双声带无充血，表面光滑。双声带活动度良好，声门闭合好。 实验室及特殊检查 暂缺 最后诊断: 初步诊断: 慢性鼻窦炎(?型1期) 慢性鼻窦炎(?型1期) 医师: 医师:XXX XXXX/X/XX XXX 病 程 记 录 XXXX,X,XX XX:XX 患者×××，X性，XX岁，因“鼻阻、脓涕伴头痛X年”于XXXX,X,XX XX:XX入院。 病历特点:1、患者为男性。2、病程较长。3、以鼻阻、脓涕伴头痛为主要表现。4、查体:外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无疖肿、无皲裂，鼻腔粘膜稍充血，双侧下鼻甲稍充血，略肿大，麻黄素收敛可，双侧中鼻甲苍白水肿息肉样变，中、总鼻道少许脓性分泌物。鼻中隔轻度不规则偏曲，各鼻窦体表投影区无压痛。5、辅助检查:门诊XXXX,X,XX CT:双侧上颌窦、蝶窦及筛窦炎。 检验及其它检查:暂缺 诊断分析:患者为X性、病程较长，以鼻阻、脓涕伴头痛为主要表现，查体:双侧中鼻甲苍白水肿息肉样变，中、总鼻道少许脓性分泌物，辅助检查CT:双侧上颌窦、蝶窦及筛窦炎。 初步诊断: 慢性鼻窦炎(?型1期) 诊疗计划:完善相关辅查，做好术前准备，择期手术。 ××× XXXX,X,XX XX:XX XXX主任查房记录 ×××× ××× XXXX,X,XX XX:XX 术前小结 患者×××，X性，XX岁，芙蓉路24号。 术前诊断: 慢性鼻窦炎(?型1期) 诊断依据: 1、 患者为中年男性，鼻阻，脓涕伴头痛XX年余 2、 查体:双侧下鼻甲稍充血，略肿大，麻黄素收敛可，双侧中鼻甲苍白水肿息肉样变，中、总鼻道少许脓性分 泌物。 3、 辅助检查:门诊XXXX,X,XX CT:双侧上颌窦、蝶窦及筛窦炎。 手术适应症: 1、 诊断明确，有手术指征，无绝对手术禁忌。 2、 患者及家属要求手术治疗。 术前准备: 2、 术前常规辅助检查无特殊。青霉素、奴佛卡因皮试已行，剪鼻毛，冲洗鼻腔。 3、 向患者及家属讲明手术可能发生的危险，表示理解并签手术同意书。 手术计划: 1、 手术时间:XXXX,X,X 2、 手术人员:XXX等 3、 手术方式:双侧功能性鼻内窥镜术 4、 麻醉方式:局麻 5、 其他:术中仔细操作，彻底止血等 手 术 记 录 姓名: 科别: 年龄: 科别: 床号: 手术日期: 手术全程时间 手术前诊断: 手术后诊断: 手术名称: 施手术者: 助手: 麻醉方式: 施行麻醉者: 洗手护士: 手术经过: 手术程序: 手术所见:术中见鼻中隔不规则偏曲，双侧中鼻甲较肥大，手术开放上颌窦及前、中组筛窦可，从窦腔内吸引出较多脓性液。 手术步骤: 1、于科内检查室以1,的卡因棉片行双侧嗅裂、中鼻道、下鼻道表面麻醉3次。 2、入手术室，取仰卧位，常规消毒铺巾。 3、以1,利多卡因10ml，3滴肾上腺素行左鼻钩突、鼻丘、筛泡等处局部浸润麻醉。 4、钩突刀切开钩突并咬除钩突，用直筛窦钳咬除筛泡，清理前中组筛房直至筛顶，清除前组筛房病变组织，前组筛房清除后，用吸引器在额窦底探查找到额窦开口，常规用刮匙沿额窦开口周边逐渐扩大，见窦内粘膜光滑，保留额窦内正常粘膜，打开中鼻甲基板，咬除后组筛房及病变组织，寻找上颌窦自然开口，向后下扩大上颌窦自然开口，见窦内有少许粘性分泌物，用弯头吸引器吸净分泌物，见肿胀，粘膜保留，切除双侧部分中下鼻甲,3 根油沙条填塞左侧中鼻道及术腔(袋式)，按同法行右测手术，3 根油沙条填塞右侧中鼻道及术腔(袋式)术毕。 麻醉满意，手术顺利，术中出血约100ml。眶内无淤血，视力无改变，患者未诉特殊不适，安返病房。 送检标本:鼻窦粘膜 XXX XXXX,X,XX XX:XX 术后小结 今日XX:XX在局麻下经鼻内窥镜鼻窦功能开放术，鼻息肉摘除术，双侧下鼻甲部分切除术。麻醉成功后，见鼻中隔不规则偏曲，双侧下鼻甲肥大，双侧钩突息肉样变，呈灰白色，质软，无触痛。去除息肉组织，切开钩突粘膜并咬除钩突，用直筛窦钳除筛泡，清理前中组筛房直至筛顶，清除前组筛房病变组织，前组筛房清除后，用吸引器在额窦底探查找到额窦开口，常规用刮匙沿额窦开口周边逐渐扩大，见窦内粘膜光滑，保留额窦内正常粘膜，打开中鼻甲基板，咬除后组筛房及病变组织，寻找上颌窦自然开口，向后下扩大上颌窦自然开口，见窦内有少许粘性分泌物，用弯头吸引器吸净分泌物，见肿胀，粘膜保留，切除双侧部分中下鼻甲,3 根油沙条填塞左侧中鼻道及术腔(袋式)，按同法行右测手术，3 根油沙条填塞右侧中鼻道及术腔(袋式)术毕。麻醉满意，手术顺利，术中出血约100ml。眶内无淤血，视力无改变，患者未诉特殊不适，安返病房。术后抗感染， 止血，对症治疗。 XXX 术 后 病 程 记 录 XXXX,X,XX XXX主任查房记录 术后第一天，患者今日生命体征平稳，精神尚可，食欲一般，大小便无异常，述鼻腔疼痛。见鼻腔少许渗血，自止。患者无眼胀，眼痛，视力正常。XXX主任查房后批示再观察一天，明日拔出纱条，目前继续巩固治疗。遵嘱。 XXX XXXX,X,XX XXX主任查房记录 术后第二天，患者一般情况可，鼻腔无明显疼痛，拔出双侧鼻腔油沙条，见少许出血，自止。XXX主任查房后指示，予以鼻腔冲洗，以促进术后鼻腔功能恢复，进一步增进治疗效果，遵嘱。病检回报示:“鼻腔粘膜组织慢性炎” XXX XXXX,X,XX 术后第三天，患者情况可，无明显不适。鼻腔冲洗出少许血性分泌物，患者感鼻腔通畅。查体见鼻腔无明显异常。继续同前治疗。 XXX XXXX,X,X 术后第四天，患者今日末诉特殊不适。鼻腔冲洗出少许血性分泌物，患者感鼻腔通畅。查体见鼻腔无明显异常。经请示上级医师后，同意于明日出院。定期来院换药。 XXX XXXX,X,X 出院记录 患者XXX，X性，XX岁，农民 入院日期:XXXX/X/XX D第X入院 出院日期:XXXX/X/XX 住院X天 入院诊断: 病检号: 慢性鼻窦炎(II型2期) 出院诊断: 慢性鼻窦炎(II型2期) 病理诊断 入院经治经过:患者因“鼻阻、脓涕伴头痛XX余年”入院，入院后完成术前检查，末发现明显手术禁忌，于X月XX日在局麻下经鼻内窥镜鼻窦功能开放术，鼻息肉摘除术，双侧下鼻甲部分切除术。术后予以抗感染止血及对症治疗，病情恢复较好，请示上级医师后同意于今日出院。 出院时情况:生命体征正常，精神好，食欲佳，大小便无异常，鼻腔通畅。 出院医嘱: 1、定期换药:每周1次，1月后每月1次，共6月; 2、继续予滴通喷鼻; 3、出诊随访。 最后诊断:慢性鼻窦炎(II型2期) XXX 入 院 记 录 姓 名 XXX 工 作 单 位 XXXXXXXXXX 性 别 X 职 别 XXXXXXXXXX 年 龄 XX岁 入 院 日 期 200X年XX月XX日XX时XX分 婚 否 X婚 病史采取日期 200X年XX月XX日XX时XX分 籍 贯 XX省XXXXXX 病史记录日期 200X年XX月XX日XX时XX分 民 族 X族 病史陈述者 患者本人(可靠) 主诉:双侧鼻阻伴张口呼吸X月 现病史:X月前患儿无明显原因出现双侧鼻腔阻塞，呈持续性，不完全性，夜晚加重，夜眠张口呼吸，打鼾，无憋气，呼吸困难，无脓涕，鼻衄，无头痛，恶心呕吐，无畏寒、发热，去年XX月XX来我院门诊。作“鼻咽喉镜检查 ”发现“双鼻后端新生物”，未予治疗，鼻阻逐渐加重，转变为持续性、完全性阻塞，今日来我院，门诊以“增殖体肥大”收入耳鼻喉科，患病以来，患儿一般情况好，精神好食欲佳，大小便无异常。 既往史:平素体健，否认有“肝炎、结核、霍乱、伤寒、痢疾”等传染病史，无重大手术及外伤史，否认有食物、药物过敏史，无输血及代血制品史，按计划预防接种。各系统回顾无特殊。 个人史:出生原籍，未到外地久居，否认有“疫水、疫区”接触史。无不良习惯。。 家族史:父母健在，否认有明确家族性传染病及遗传病史 体 格 检 查 0体温 36。8C 脉搏 86次/ min 呼吸 22次/ min 血压 15/8KPa 发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀癍，无皮疹，溃疡，无皮下出血，毛发分布正常，无稀疏、脱落，温度与湿度正常，弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，无畸形、无压痛、包块及凹陷眼睑 无水肿，无下垂、无倒睫，结膜无充血、水肿无黄染，瞳孔等圆大，约0。3厘米，对光反射正常。耳、鼻、咽、喉见专科检查。口唇红润，舌苔正常，无偏斜，颈部无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，无 怒张，气管正中，肝颈静脉回流征(—)，甲状腺无肿大，胸廓正常，无桶状胸、漏斗胸，三凹征明显，双侧呼吸运动正常，肋间隙无增宽、变窄，触诊左侧语颤减弱，无胸膜磨擦感，无皮下捻发感，叩诊双侧为正常清音，双肺 可闻及较多痰鸣音及喘鸣音，左侧呼吸音降低，有少许湿罗音，无胸膜磨擦音。心前区无膨隆，未触及细震颤，叩诊心浊音界无扩大，心率86次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，无心包磨擦音。周围血管征无大血管枪击音、水冲脉、毛细血管搏动征，无脉搏短绌、奇脉、交替脉。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触诊柔软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，胆囊未触及，Murphy征(—)，双肾区无叩痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。肛门外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节无红肿及水肿，活动自如。四肢腱反射正常，巴彬斯基征阴性，霍夫曼征阴性。 专科检查: 耳:双侧耳廓对称无畸形，无牵拉痛，外耳道皮肤无红肿，外耳道无异常分泌物，鼓膜正常，未见充血，乳突区无压痛。 鼻:外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无红肿，鼻中隔无偏曲，双侧鼻腔无充血，双侧中鼻甲轻度肥大，表面光滑，中鼻甲不大，中鼻道未见脓性分泌物，各鼻窦体表投影区无压痛。 咽:咽部无充血，双侧扁桃体不大，表面光滑，未见脓性分泌物粘附，悬雍垂居中，咽反射灵敏。 咽:咽部无充血，双侧扁桃体轻度增大，悬雍垂居中，咽后壁有少量滤泡增生，咽反射灵敏。鼻咽镜检查不配合。 喉:间接镜下见:会厌无充血、肿大，抬举良好，梨状窝无积液，双侧声带无充血，表面光滑，双侧声带活动度好，声门闭合好。 实验室及特殊检查 门诊鼻咽喉镜检查 :双侧鼻腔后端见新生物充填 最后诊断: 初步诊断: 鼻咽部恶性淋巴瘤(T细胞型) 鼻咽部新生物 XXX 1、 鼻咽纤维血管瘤 XXXX/XX/XX 2、增殖体肥大, 病 程 记 录 XXXX/XX,XX 患者，X性 XX岁，职别XXXXX，因“双侧鼻阻伴张口呼吸四X月”于XXXX/XX/XX XX:XX收入耳鼻喉科。 病历特点: 1、X年X性 2、慢性病程 3、主要表现为鼻阻，张口呼吸，打鼾，无寒热。疼痛及鼻衄 4、查体:鼻前庭皮肤无红肿，鼻中隔无偏曲，双侧鼻腔无充血，双侧中鼻甲轻度肥大，表面光滑，中鼻甲不大，中鼻道未见脓性分泌物，各鼻窦体表投影区无压痛。余无异常 检验及其它检查结果:门诊鼻咽喉镜检查 :双侧鼻腔后端见新生物充填 诊断分析:1、X年X性。2、慢性病程。3、主要表现为鼻阻，张口呼吸，打鼾，无寒热。疼痛及鼻衄。4、查体:鼻前庭皮肤无红肿，鼻中隔无偏曲，双侧鼻腔无充血，双侧中鼻甲轻度肥大，表面光滑，中鼻甲不大，中鼻道未见脓性分泌物，各鼻窦体表投影区无压痛。余无异常。5、门诊鼻咽喉镜检查 :双侧鼻腔后端见新生物充填 初步诊断: 鼻咽部新生物: 1、 鼻咽纤维血管瘤 2、 增殖体肥大, 诊疗计划:1、完善血、尿、便三大常规、肝功、肾功、乙肝三对半检查 2、心电图、胸片检查 3、 择期手术 XXXX/XX/XX XXX查房记录 患儿病情稳定，症状同前，术前常规检查回报无明显异常，听取病史汇报，查看病人，并检阅病历，分析该患儿有以下特点:1、X年X性。2、慢性病程，3、主要表现为鼻阻，张口呼吸，打鼾，无寒热。疼痛及鼻衄，4、查体:鼻前庭皮肤无红肿，鼻中隔无偏曲，双侧鼻腔无充血，双侧中鼻甲轻度肥大，表面光滑，中鼻甲不大，中鼻道未见脓性分泌物，各鼻窦体表投影区无压痛。余无异常。5、门诊鼻咽喉镜检查 :双侧鼻腔后端见新生物充填。根据以上几个特点，诊断尚不明确，鼻咽纤维血管瘤的可能性较大，有手术指征，XXX指示积极完成术前准备，采取手术治疗。遵嘱。 XXXX/XX/XX 查房记录 患儿病情稳定，一般情况好，鼻咽部CT检查发现新生物较大，占据整个鼻咽部，并向周围呈膨胀性生长，向主任汇报后，他认为，从CT检查看，鼻咽纤维血管瘤的可能性仍较大，手术按鼻咽纤维血管瘤进行准备。XXX指示尽快手术，术前备血1000ML，遵嘱。 XXXX/XX/XX 术前小结 姓名 性别 年龄 职别 术前诊断:鼻咽部新生物:1、鼻咽纤维血管瘤2、增殖体肥大, 诊断依据:1、慢性病程，2、主要表现为鼻阻，张口呼吸，打鼾，无寒热。疼痛及鼻衄，3、查体:鼻前庭皮肤无红肿，鼻中隔无偏曲，双侧鼻腔无充血，双侧中鼻甲轻度肥大，表面光滑，中鼻甲不大，中鼻道未见脓性分泌物，各鼻窦体表投影区无压痛。余无异常。4、门诊鼻咽喉镜检查 :双侧鼻腔后端见新生物充填。 手术适应症及禁忌症:患儿鼻咽部新生物的诊断明确，鼻阻明显，有手术适应症，各项术前检查未发现明显禁忌症。 术前准备:术前检查三大常规，肝功，肾功，乙肝三对，心电图，胸片，青霉素皮试(—)，普鲁上学因皮(—)，备皮，术晨禁食禁水。 手术计划 1、 行手术日期 2、 手术者 3、 拟行术式:鼻咽部新生物摘除术 4、 拟用麻醉 5、 其它:术中注意事项:操作仔细、准确，注意止血，勿损伤耳咽管咽口等结构，术后注意事项及处理:抗感染 及止血，对症处理。 手 术 记 录 姓名: 科别: 年龄: 科别: 床号: 手术日期: 手术全程时间 手术前诊断: 手术后诊断:鼻咽部恶性淋巴瘤 手术名称: 施手术者: 助手: 麻醉方式: 施行麻醉者: 洗手护士: 手术经过: 手术程序:经口咽插管全麻成功后，患者仰卧位，肩下垫枕，头略后仰，常规消毒铺巾口腔用红汞消毒后，上3开口器，用小圆刀自硬 腭后缘至悬雍垂根部作软腭正中切口，全至切开软腭，暴露鼻咽包块，见其大小约3X3X2CM， 色淡红，略呈现分叶状，以食指探查发现包块来自鼻咽顶后壁，与后鼻孔无粘连，包块质中等，易碎，以息肉钳分 次切除包块，出血稍多，吸尽积血，以盐水纱布填塞止血，5分钟后取出纱布，仔细清理包块残余组织，再以盐水 纱布填塞止血5分钟，取出纱布后，检查见鼻咽部各壁光滑，包块组织无残留，咽鼓管咽口未被破坏，鼻咽部创面 以油纱布包裹的碘仿纱条填塞止血，双鼻腔分别填塞三根油纱条以止血，软腭切口以1号丝线间断缝合，术毕，术 中麻醉满意，手术顺利，出血约100ML，术后患儿安返病房。 术中切除组织送冰冻。高度怀疑为恶性淋巴瘤 送检标本:切除之鼻咽包块组织。 XXXX,XX,XX XX:XX 术后小结 3于今日XX:XX在全麻下行鼻咽部包块摘除术，术中作软腭正中切口，鼻咽包块，见其大小约3X3X2CM，色淡红，略呈现分叶状，以食指探查发现包块来自鼻咽顶后壁，与后鼻孔无粘连，包块质中等，易碎，以息肉钳分次切除包块，出血稍多，吸尽积血，以盐水纱布填塞止血，5分钟后取出纱布，仔细清理包块残余组织，再以盐水纱布填塞止血5分钟，取出纱布后，检查见鼻咽部各壁光滑，包块组织无残留，咽鼓管咽口未被破坏，鼻咽部创面以油纱布包裹的碘仿纱条填塞止血，双鼻腔分别填塞三根油纱条以止血，软腭切口以1号丝线间断缝合，术毕。术中麻醉满意，手术顺利，出血约100ML，术后患儿安返病房。术中切除组织送冰冻。高度怀疑为恶性淋巴瘤，术后防出血，抗感染，对症，支持等治疗，注意保持口腔卫生，观察术区出血情况及患儿呼吸情况。 术 后 病 程 记 录 XXXX/XX/XX 查房记录 术后第一天，患儿病情稳定，精神较差，诉咽部轻度疼痛，无寒热。吐血，鼻衄及呼吸困难，饮食差，大小便无异 常，查体:双鼻及鼻咽部油纱条填塞好，局部无渗血，软腭切口闭合好，局部轻度充血，水肿，无异常分泌物，余未见异常，了解病人情况后，指示注意保持口腔卫生，，观察术区出血情况及患儿呼吸情况，防出血，感染，遵嘱，继续抗感染，对症治疗。 XXXX/XX/XX 查房记录 术后第二天，患儿病情稳定，精神稍差，诉咽部轻度疼痛，无寒热。吐血，鼻衄及呼吸困难，饮食仍差，大小便无异常，查体:双鼻及鼻咽部油纱条填塞好，局部无渗血，软腭切口闭合好，局部轻度充血，水肿消退，无异常分泌物，余未见异常，了解病人情况后，嘱咐患儿尽量多进食，以改善营养，促进术区愈合，同时指示注意保持口腔卫生，，观察术区出血情况及患儿呼吸情况，防出血，感染，遵嘱，继续抗感染，对症治疗。 XXXX/XX/XX 术后第三天，患儿病情稳定，精神仍较差，诉咽部轻度疼痛，无寒热。吐血，鼻衄及呼吸困难，饮食差，大小便无异常，查体:双鼻及鼻咽部油纱条填塞好，局部无渗血，软腭切口闭合好，局部无充血，水肿，无异常分泌物，余未见异常，嘱咐患儿多进食，以改善营养，促进术区愈合，今日复查血尿常规及肾功，继续抗感染，止血，对症治疗。 XXXX/XX/XX 患儿一般情况略有好转，病情稳定，精神仍差，诉咽部疼痛轻，无寒热。吐血，鼻衄及呼吸困难，饮食差，大小便无异常，查体:双鼻及鼻咽部油纱条填塞好，局部无渗血，软腭切口闭合好，无异常分泌物，余未见异常，认为患儿手术后四天无出血表现，术中鼻咽部包块摘除彻底，继发出血的可能性不大，鼻腔及鼻咽部填塞物可取出，遂亲自给患儿取出鼻腔及鼻咽部填塞物，局部无出血，继续抗菌消炎，止血治疗，并给予支持治疗。 XXXX/XX/XX 患儿一般情况明显好转，精神较好，咽部疼痛消失，无寒热。吐血及鼻衄，饮食改善，大小便无异常，查体:双鼻通气好，鼻腔内无积血，软腭切口基本愈合，余未见异常，停一级护理改为三级护理，停止血药，继续抗菌消炎及支持治疗。 XXXX/XX/XX 查房记录 患儿一般情况良好，精神较好，咽部无疼痛，饮食好，大小便无异常，查体:双鼻通气好，鼻腔内无积血，软腭切口已愈合，余未见异常，给予拆线，指示予以出院，遵嘱。 XXXX/XX/XX 出院小结 患者 X XX岁，职别XXXXX 入院日期 第X次入院 出院日期 住院X天 入院诊断: 鼻咽部新生物,:1、鼻咽纤维血管瘤 2、增殖体肥大, 出院诊断: 鼻咽部恶性淋巴瘤(T细胞型) 诊治经过:患者因“双侧鼻阻伴张口呼吸X月”入院，入院后明确手术指征，积极完成术前检查，未发现手术禁忌，给予在全麻下行鼻咽部包块摘除术，术后抗感染，止血，支持及对症等治疗，病情恢复好，术区已愈合，故予明日出院，病理诊断:鼻咽部恶性淋巴瘤。出院时情况:一般情况良好，精神好，饮食佳，大小便无异常，鼻腔通气好，夜眠佳，无打鼾，张口呼吸有改善。 出院医嘱:1、出院带药: 2、注意保持口腔卫生，出院后一周内进食流质及软食3、不要受凉感冒，避免刺激，辛辣食物 4、尽早进行术后放化疗 5、门诊随访 入 院 记 录 姓 名 XXX 工 作 单 位 XXXXXXXXXX 性 别 X 职 别 XXXXXXXXXX 年 龄 XX岁 入 院 日 期 200X年XX月XX日XX时XX分 婚 否 X婚 病史采取日期 200X年XX月XX日XX时XX分 籍 贯 XX省XXXXXX 病史记录日期 200X年XX月XX日XX时XX分 民 族 X族 病史陈述者 患者本人(可靠) 主诉:鼻阻XX年余。 现病史:XX年余前患者无明显原因出现双侧鼻腔阻塞，呈间断性，交替性，以左侧为重，每于受凉，感冒后加重，无咳 嗽，咯痰，无发热，盗汗，并渐出现前额胀痛及鼻根胀痛不适，不伴流脓涕及鼻出血，院外给予对症治疗，效果不佳，为求 进一步治疗，遂来我院，门诊以鼻中隔偏曲收入我科。患病以来，患者精神体力好，食欲睡眠佳，大小便无异常，身体无明 显消瘦。 既往史:既往体健，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术、外伤史，无“青霉素”、“磺胺”等药物及特殊食物过敏史，预防接种史不详，诸系统回顾无特殊。 个人史:出生于原籍，无放射性物质及毒物接触史，无疫区居留史，无烟酒嗜好。月经史:XX X-X/XX-XX XXXX年X月X日，已婚，育X子，爱人及子体健。 家族史:家族中无特殊遗传、传染病发现。 体 格 检 查 体温 ? 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作，对答切题，步入病房，全身皮肤粘膜无黄染，无淤点淤斑，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅外观大小无畸形、无压痛，双眼睑无肿胀，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳等大，约0.3厘米，光反射灵敏。耳、鼻、咽、喉情况见专科检查。牙列整齐，伸舌居中，口腔粘膜无溃烂。颈软，气管居中，颈静脉充盈可，甲状腺未扪及。胸廓对称，肋间隙正常，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心前区无膨隆，心浊音界无扩大，心率XX次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及,Murphy征(—)，双肾区无叩痛，移动性浊音(—)，肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，四肢关节无红肿及水肿，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。 专 科 情 况 耳:双侧耳廓对称无畸形，无牵拉痛，外耳道皮肤无红肿，无异常分泌物，鼓膜完整，标志物清，未见充血，乳突无压痛。 鼻:外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无疖肿、无皲裂，鼻腔粘膜稍充血，双侧下鼻甲稍充血，略肿大，麻黄素收敛可，鼻中隔不规则偏曲，中、总鼻道无脓性分泌物。各鼻窦体表投影区无压痛。 咽:咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，表面光滑，无异常分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。 喉:间接喉镜下见:会厌不充血，抬举可，梨状窝无积液，双声带无充血，表面光滑。双声带活动度良好，声门闭合好。 实验室及特殊检查 暂缺 最后诊断: 初步诊断: 鼻中隔偏曲 鼻中隔偏曲 医师: 医师: XXXX/X/XX 病 程 记 录 XXXX,X,XX XX:XX 患者×××，X性，XX岁，因“鼻阻X年”于XXXX,X,XX XX:XX入院。 病历特点:1、患者为X性。2、病程较长。3、以鼻阻伴前额胀痛及鼻根胀痛为主要表现。4、查体:鼻:外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无疖肿、无皲裂，鼻腔粘膜稍充血，双侧下鼻甲稍充血，略肿大，麻黄素收敛可，鼻中隔不规则偏曲，中、总鼻道无脓性分泌物。各鼻窦体表投影区无压痛。 检验及其它检查:暂缺 诊断分析:患者为X性、病程较长，以鼻阻伴前额胀痛及鼻根胀痛为主要表现，查体:鼻中隔不规则偏曲。 初步诊断: 鼻中隔偏曲 诊疗计划:完善相关辅查，做好术前准备，择期手术。 ××× XXXX,X,XX XX:XX X主任查房记录 病员病情同前，今日胸透、心电图、三大常规、血凝报告回:无明显异常，XXX主任查房认为:病员以鼻阻伴前额胀痛及鼻根胀痛为主要表现，查体:鼻中隔不规则偏曲。据上:鼻中隔偏曲诊断明确，积极术前准备，择期行鼻中隔偏曲矫正术，遵嘱。 ××× XXXX,X,XX XX:XX 术前小结 患者×××，X性，XX岁，x芙蓉路24号。 术前诊断:鼻中隔偏曲 诊断依据: 1、 患者为X年X性，鼻阻XX年余 2、 查体:鼻中隔不规则偏曲。 手术适应症:诊断明确，有手术指征，无绝对手术禁忌。患者及家属要求手术治疗。 术前准备:术前常规辅助检查无特殊。青霉素、奴佛卡因皮试已行，剪鼻毛，冲洗鼻腔。向患者及家属讲明手术可能发生的危险，表示理解并签手术同意书。 手术计划: 1、手术时间:XXXX,X,X 2、手术人员:x等 3、手术方式:鼻中隔偏曲矫正术 4、麻醉方式:局麻 5、其他:术中仔细操作，彻底止血等 ××X 手 术 记 录 姓名: 科别: 年龄: 科别: 床号: 手术日期: 手术全程时间 手术前诊断: 手术后诊断: 手术名称: 施手术者: 助手: 麻醉方式: 施行麻醉者: 洗手护士: 手术经过: 手术程序: 手术所见:术中见鼻中隔不规则偏曲 。 手术步骤: 1、于科内检查室以1,的卡因棉片行双侧嗅裂、总鼻道表面麻醉3次。 2、入手术室，取半卧位，常规消毒铺巾。 3、以1,利多卡因10ml，3滴肾上腺素行中隔左侧前方黏膜下注射，用量约3ml。 4、小圆刀于中隔左侧前方皮肤黏膜交界处纵形切开黏膜及骨膜，上至鼻顶，下达鼻底，分离粘骨膜并越过偏曲部，于 切口后约2mm处平行切口切开软骨，分离对侧粘骨膜至同一平面，将偏曲之中隔软骨切除，恢复黏膜，见中隔居中，间断缝合 切口，以指套纱条填塞双鼻。术毕。 麻醉满意，手术顺利，术中出血约10ml。患者未诉特殊不适，安返病房。 送检标本:无 XXX XXXX,X,XX XX:XX 术后小结 今日XX:XX在局麻下鼻中隔偏曲矫正术。麻醉满意，手术顺利，术中出血约10ml。术中术后患者未诉特殊不适，安返病 房。术后抗感染，止血，对症治疗。 XXX 术 后 病 程 记 录 XXXX,X,XX X主任查房记录 术后第一天，患者今日生命体征平稳，精神尚可，食欲一般，大小便无异常，述鼻额部胀痛。见鼻腔少许渗血。X主任查 房后指示:病员术后病情稳定，加强抗炎、止血及对症治疗。遵嘱。 XXX XXXX,X,XX X主任查房记录 术后第二天，患者一般情况可，仍诉鼻额部胀痛不适，精神食欲较昨日明显好转，大小便无异常，双侧鼻腔油沙条填塞 固定好，无明显出血。继续同前治疗。 XXX XXXX,X,XX 术后第三天，患者情况可，无明显不适。今日抽出双鼻填塞油纱条，有少许出血，以呋麻液喷鼻后，出血停止。继续抗 炎治疗，同时给予双鼻点药。 XXX XXXX,X,X 术后第五天，患者今日末诉特殊不适。自感鼻腔通畅。查体见鼻腔无明显异常。今日拆除伤口缝线，见伤口愈合好，请 示上级医师，拟于明日出院。 XXX XXXX,X,X 出院记录 患者XXX，X性，XX岁，农民 入院日期:XXXX/X/XX 第X次入院 出院日期:XXXX/X/XX 住院X天 入院诊断: 病检号: 鼻中隔偏曲 出院诊断: 鼻中隔偏曲 入院经治经过:患者因“鼻阻XX年”入院，入院后查及:鼻中隔不规则偏曲，完成术前检查，末发现明显手术禁忌，于X月XX日在局麻下鼻中隔偏曲矫正术。术后予以抗感染止血及对症治疗，病情恢复较好，请示上级医师后同意于今日出院。 出院时情况:生命体征正常，精神好，食欲佳，大小便无异常，鼻腔通畅。 出院医嘱: 1、继续予滴通喷鼻;2、门诊随访。 XXX 入 院 记 录 姓 名 XXX 工 作 单 位 XXXXXXXXXX 性 别 X 职 别 XXXXXXXXXX 年 龄 XX岁 入 院 日 期 200X年XX月XX日XX时XX分 婚 否 X婚 病史采取日期 200X年XX月XX日XX时XX分 籍 贯 XX省XXXXXX 病史记录日期 200X年XX月XX日XX时XX分 民 族 X族 病史陈述者 患者本人(可靠) 主诉:X耳反复流脓XX年。 现病史:患者于XX年前无明显诱因出现X耳流脓，经治疗后好转，但每遇受凉后症状又反复发作，近X年来，症状加重，且自觉脓液较臭，偶带血性，伴X耳听力明显下降。不伴头晕、头痛，无明显耳鸣、眩晕，无面部麻木。当地医院给予对症治疗(具体不详)，疗效不佳，现来我院就诊，门诊以“胆脂瘤型中耳炎”收入我科。患者自患病以来，一般情况较好，精神可，饮食睡眠佳，二便无明显异常，体重无下降。 既往史:既往体健，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术、外伤史，无“青霉素”、“磺胺”等药物及特殊食物过敏史，预防接种史不详，诸系统回顾无特殊。 个人史:出生于原籍，无放射性物质及毒物接触史，无疫区居留史，无烟酒嗜好。月经史:13 3-5/26-30 XXXX年X月X日，已婚，育一子，爱人及子体健。 家族史:家族中无特殊遗传、传染病发现。 体 格 检 查 体温 ? 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作，对答切题，步入病房，全身皮肤粘膜无黄染，无淤点淤斑，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅外观大小无畸形、无压痛，双眼睑无肿胀，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳等大，约0.3厘米，光反射灵敏。耳、鼻、咽、喉情况见专科检查。牙列整齐，伸舌居中，口腔粘膜无溃烂。颈软，气管居中，颈静脉充盈可，甲状腺未扪及。胸廓对称，肋间隙正常，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心前区无膨隆，心浊音界无扩大，心率84次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及,Murphy征(—)，双肾区无叩痛，移动性浊音(—)，肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，四肢关节无红肿及水肿，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。 专 科 情 况 耳:外耳无畸形，X外耳道中后段可白色新生物充满外耳道，质地较软，X耳鼓膜情况不能查清，X耳鼓膜完整，外耳道未见异常，双铡乳突区无触压痛。 鼻:外鼻无畸形，鼻中隔无偏曲，鼻腔粘膜稍微充血，双侧下鼻甲不大，未见异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。 咽:咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体无肿大，表面光滑，无异常分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。 喉:间接喉镜下见:会厌不充血，抬举良好，梨状窝无积液，双声带无充血，表面光滑，双声带活动度良好，声门闭合佳。 实验室及特殊检查 暂缺。 最后诊断: 初步诊断: 胆脂瘤型中耳炎(X) 胆脂瘤型中耳炎(X) 医师: 医师: XXXX/X/XX 病 程 记 录 XXXX,X,X XX:XX 患者×××，X性，XX岁，长沙市XXXXX，工人，因“X耳反复流脓XX年”于XXXX,X,X XX:XX入院。 病历特点:1、患者为X年X性。2、病程较长。3、以X耳反复流脓为主要表现，近期脓液较臭，且带血性。4、查体:外耳无畸形，X外耳道中后段可白色新生物充满外耳道，质地较软，X耳鼓膜情况不能查清，X耳鼓膜完整，外耳道未见异常，双铡乳突区无触压痛。 检验及其它检查结果:暂缺。 诊断分析:1、患者为X年X性。2、病程较长。3、以X耳反复流脓为主要表现，近期脓液较臭，且带血性。4、查体:外耳无畸形，X外耳道中后段可白色新生物充满外耳道，质地较软，X耳鼓膜情况不能查清，X耳鼓膜完整，外耳道未见异常，双铡乳突区无触压痛。 初步诊断: 胆脂瘤型中耳炎(X侧) 诊疗计划: 1、完善入院常规检验、胸透、CT、心电图等检查。 2、患者情况许可，近期手术。 XXX XXXX,X,X XX:XX XXX主任查房记录 患者病情同前，未述说特殊不适，XXX主任查看患者后指出:患者为X年X性;病程较长;以X耳反复流脓为主要表现，近期脓液较臭，且带血性;查体:外耳无畸形，X外耳道中后段可白色新生物充满外耳道，质地较软，X耳鼓膜情况不能查清，X耳鼓膜完整，外耳道未见异常，双铡乳突区无触压痛。结合以上，诊断:胆脂瘤型中耳炎(X侧)较明确，现予以完善相关辅查，特别是CT检查，了解中耳乳突及鼓窦情况，同时作好术前准备，拟行X耳乳突根治术。 XXX XXXX,X,X XX:XX 今日CT报告回提示:X侧中耳乳突炎，胆脂瘤形成可能，电测听提示:X耳混合性聋，胸片、心电图、三大常规、肝功、肾功报告回:未见明显异常。积极术前准备，明日行乳突根治术。 XXX XXXX,X,X XX:XX 术前小结 患者×××，X性，XX岁，长沙市芙蓉路24号，工人。 术前诊断: 胆脂瘤型中耳炎(X侧) 诊断依据: 1、患者为X年X性。2、病程较长。3、以X耳反复流脓为主要表现，近期脓液较臭，且带血性。4、查体:外耳无畸形，X外耳道中后段可白色新生物充满外耳道，质地较软，X耳鼓膜情况不能查清，X耳鼓膜完整，外耳道未见异常，双铡乳突区无触压痛。 手术适应症:诊断明确，有手术指征，无绝对手术禁忌。患者及家属要求手术治疗。 术前准备:术前常规辅助检查无特殊。向患者及家属讲明手术可能发生的危险，表示理解并签手术同意书。 手术计划: 1、手术时间:XXXX,X,X 2、手术人员:XXX等 3、手术方式:乳突根治术 4、麻醉方式:局麻 5、其他:术中仔细操作，避免损伤面神经等 XXX 手 术 记 录 姓名: 科别: 年龄: 科别: 床号: 手术日期: 手术全程时间 手术前诊断: 手术后诊断: 手术名称: 施手术者: 助手: 麻醉方式: 施行麻醉者: 洗手护士: 手术经过: 手术程序: 手术所见:见上鼓室外侧壁骨质破坏，见房室道扩大，房室道有大量胆脂瘤样上皮，见乳突气房内亦有胆脂瘤样上皮，见鼓膜大穿孔，仅余少许残边，鼓室内有大量胆脂瘤及肉芽组织，见镫骨、锤骨、砧骨缺损，乙状窦及硬脑膜未见暴露。 手术步骤: 患者于仰卧于手术室手术台上，头偏向健侧，常规消毒铺巾。以2%利多卡因行术耳阻滞及浸润麻醉，待麻醉成功后，行耳内切口，切开皮肤及皮下组织，直达骨膜，分离骨膜，暴露外耳道后上棘、筛区、颞线及鼓乳逢，上乳突牵张器，分离外耳道皮瓣、鼓环直达鼓室，见上鼓室外侧壁骨质破坏，用探针探明房室道，见房室道扩大，逆行进路磨开房室道直达鼓窦，术中发现房室道有大量胆脂瘤样上皮，扩大鼓窦，磨开乳突气房，见乳突气房内亦有胆脂瘤样上皮，清除鼓窦、乳突气房及房室道胆脂瘤上皮，探察乙状窦及硬脑膜未见暴露，削低面神经嵴，切开外耳道皮瓣，见鼓膜大穿孔，仅余少许残边，鼓室内有大量胆脂瘤及肉芽组织，清除鼓室内胆脂瘤及肉芽组织，见镫骨、锤骨、砧骨缺损，将外耳道皮瓣覆盖在面神经嵴上，术腔填塞碘仿纱条，切口缝合2针，加压包扎，术毕。 手术全程顺利，麻醉满意，术中术后患者口角歪斜等面神经损伤表现，出血约15ml，术后安返病房，予以抗炎、对症等治疗，取出物送病检。 XXX XXXX,X,X XX:XX 术后小结 患者今日上午XX:XX在局麻行X耳乳突根治术，手术全程顺利，麻醉满意，术中见上鼓室外侧壁骨质破坏，见房室道扩大，房室道有大量胆脂瘤样上皮，见乳突气房内亦有胆脂瘤样上皮，见鼓膜大穿孔，仅余少许残边，鼓室内有大量胆脂瘤及肉芽组织，见镫骨、锤骨、砧骨缺损，乙状窦及硬脑膜未见暴露。术中术后患者口角歪斜等面神经损伤表现，出血约15ml，术后安返病房，予以抗炎、止血、对症等治疗，取出物送病检。 XXX 术 后 病 程 记 录 XXXX,X,X XX:XX XXX主任查房记录 术后第一天，患者诉伤口轻微疼痛，余无特殊不适，精神食欲好，生命体征正常，无口角歪斜，无鼓腮漏气，换药见伤口无红肿，有少许渗血。XXX主任查房后指示，患者术后病情稳定，继续抗炎、止血及对症治疗，同时密切观察病情变化，遵嘱执行。 XXX XXXX,X,X XX:XX 术后第二天，病员未诉特殊不适，查及 :一般情况好，生命体征平稳，换药见:伤口无红肿，无明显渗血，给予消毒更换敷料后包扎，继续给予抗炎、止血及对症治疗。 XXX XXXX,X,X XX:XX 术后第三天，病员未诉特殊不适，精神食欲佳，睡眠佳，二便正常，查及:一般情况好，生命体征平稳，心肺腹未见异常，换药见:伤口对合好，无红肿及渗出。继续同前治疗。 XXX XXXX,X,X XX:XX XXX主任查房记录 术后第七天，病员未诉特殊不适，今日拆除伤口缝线，见伤口愈合良好，XXX主任查房指示:病员术后病情恢复好，可出院，出院一周后来院抽碘仿纱条。遵嘱。 XXX XXXX,X,X XX:XX 出院小结 患者×××，X性，X岁，乐山市嘉定路24号，居民。 入院日期: 第一次入院 出院日期: 共住院X天 入院诊断: 胆脂瘤型中耳炎(X侧) 出院诊断: 胆脂瘤型中耳炎(X侧) 病理诊断: 病检号:XXXX 诊治经过:患者因“X耳反复流脓XX年”入院，入院查体生命体征正常，心肺腹部阴性，专科情况:外耳无畸形，X外耳道中后段可白色新生物充满外耳道，质地较软，X耳鼓膜情况不能查清，X耳鼓膜完整，外耳道未见异常，双铡乳突区无触压痛。入院后术前常规辅助检查无特殊，于XXXX年X月X日在局麻下行X耳乳突根治术，手术全程顺利，麻醉满意，术后予以抗炎、对症等治疗，取出物送病检提示 。术后恢复良好，请示XXX主任后同意今日出院。 出院医嘱:1、出院一周后来院抽碘仿纱条。2、续口服抗炎。3、门诊随访。 XXX (以上资料系个人整理，由于水平有限，不足之处恳请各位老师、同事批评指正，以便改正，使之完善化、规范化。 诚谢～) 2007-12-12