脑脊液鼻漏的治疗

作者单位：!"#$%# 广州，中山大学附属第三医院耳鼻咽喉科（文 卫平、许庚、史剑波、李源、谢民强、陈合新）；中山大学附属第一医院 耳鼻咽喉科（张湘民），神经外科（王海军） 通信作者：文卫平，现在中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科， !"##&#广州（’()*+：,,-".#"/0)1223 42(3 45） ·临床研究· 脑脊液鼻漏的治疗 文卫平 许庚 张湘民 史剑波 谢民强 李源 陈合新 王海军 【摘要】 目的 总结脑脊液鼻漏治疗的临床经验，评价不同的治疗方法，提出脑脊液鼻漏外科治 疗的术式。方法 回顾 ".."年 %月 6 7##"年 ""月 &%例脑脊液鼻漏。共有 !种治疗形式，保守 治疗 "8例，开颅手术修补 &例，鼻外入路修补术 7例，显微镜下鼻内入路修补术 %例，鼻内镜下修补 术 !9例。分析保守治疗的时间及外科治疗各组病例的病因、伴发病、漏口部位及修补材料等。讨论 手术时机、手术适应证和术中的关键问题。结果 随访 $个月 6 .年。"8例保守治疗全部治愈，平均 治愈时间 "$ :。开颅手术 &例、鼻外入路的 7例和显微镜下鼻内入路的 %例均治愈。!9例鼻内镜下 修补术者 "次手术治愈 9.例（.#3";）；7次手术治愈 7例（7 < 9），%次手术治愈 "例，9次手术治愈 " 例，最终成功率 .&;，"例额窦漏口者第一次手术失败后改为鼻外入路修补成功。结论 鼻内镜下脑 脊液鼻漏修补术是外科治疗脑脊液鼻漏的首选术式，其他术式可依病情需要适当选择。外伤性或手 术并发的脑脊液鼻漏保守治疗的时间一般为 7 6 9周，个别病例可达 $ 6 &周。 【关键词】 脑脊液鼻漏； =>?@*4)+ -?24A:>?AB，2-A?)C*DA； =>?@*4)+ -?24A:>?AB，A5:2B42-*4 !"#$%&’( )’*’$+)+*, -. &+#+/#-01%*’( .("%2 #3%*-##3+’ !"# !$%&%’(，)* +$’(，,-.#+ )%/’(0%’，1-2 3%/’45，)2" 6%’7%/’(，82 9:/’，;-"# -$<%’，!.#+ -/%=:’>?$&/@A0$’A 5B CA5@D%’5E/@F’(5E5(F，GD%@H -5I&%A/E 5B 1:’ 9/AJ1$’ *’%K$@I%AF，+:/’(LD5: MNOPQO，;D%’/ E2??AB-25:*5@ )>C12?：F’G FA*-*5@（’()*+：,,-".#"/0)1223 42(3 45） 【4/0,#’&,】 5/6+&,%7+ H2 B>(()?*IA C1A 4+*5*4)+ AJ-A?*A54A *5 ()5)@*5@ 4A?AK?2B-*5)+ L+>*:（E=M） ?1*52??1A)3 H2 )B4A?C)*5 C1A KABC ALLA4C*DA B>?@*4)+ ()5)@A(A5C L2? 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高。总之，鼻内镜下修补术可 作为脑脊液鼻漏外科治疗的首选手段，但脑脊液鼻 漏如合并颅内病变，则需神经外科协助处理，或需开 颅手术；如果脑脊液鼻漏发生在额窦内板而鼻内镜 不能完整暴露的区域，则需鼻外入路修补。 三、脑脊液鼻漏的漏口的定位 除一些医源性脑脊液鼻漏（如垂体瘤术后等） 外，如何准确地行脑脊液鼻漏漏口定位是手术成败 的关键。术前常用的方法有：鼻腔粉剂冲洗法、椎管 内注药法、核素扫描、影像学检查及鼻内镜检查等方 法［,］，这些方法对诊断脑脊液鼻漏有较大的帮助，并 可提供漏口方位的信息，但对漏口的具体定位仍欠 准确。我们的经验是对于脑脊液鼻漏漏口不明确的 病例，术前主要依靠鼻颅底 BC进行分析，必要时行 薄层（) 22）BC扫描，往往能发现鼻颅底骨质的缺损 区，或间接从影像学上局限性的窦腔积液中得以判 断。鼻内镜检查能较为直观地发现漏液的来源。临 床上精确定位漏口，主要还是根据术前所获得的信 息在术中仔细寻找漏口；开颅术中，有时寻找漏口较 困难，因此对于颅底所有的骨折区或病变区均应逐 一搜寻；鼻内镜手术则应：!术野清理彻底干净，根 据 BC提示，手术范围可局限于筛窦或蝶窦，或后组 筛窦和蝶窦，或额窦、筛窦和蝶窦均应清理，以免遗 漏；"用吸引管追踪清亮液体的来源；#病史较长者 漏孔区常有黏膜肥厚或肉芽，此时应刮除病变组织， 详细检查；$若内镜下脑脊液流出较少或不明显时， ·*$7· 中华耳鼻咽喉科杂志 )(()年 !(月第 7,卷第 #期 B094 D EF/:094/13:?4G/1，E -<），第 5次为 -6.，最终成功率为 9+.。 分析再次手术的原因有如下：! 术后并发脑膜炎， 影响伤口的愈合，本组病例中有 /例（-例次）；" 首 次手术未能充分暴露漏口，应该包括骨质缺损及脑 膜漏口全部边缘，并加以搔刮；# 漏口不止一个；$ 不排除术中颅内压过高、修补材料放置不均匀、或与 漏口不密实、或术后措施不当等因素。 六、医源性脑脊液鼻漏 随着颅底外科及鼻内镜外科技术的蓬勃发展， 常见的手术并发症———脑脊液鼻漏的病例数也有所 增加，本组资料医源性占 56.。分析并发症发生的 原因如下：!术后创面感染，或颅底创面大，缺损不 规则，脑膜修复有疏漏；这多发生于颅底肿瘤的手术 后；"手术误伤颅底，这多见于鼻内镜手术。对于第 一个原因，应注意创面的无菌操作，尤其是与鼻部相 通的手术进路；术中尽可能将脑膜缺损区完全修复。 而相对于鼻内镜手术中出现的脑脊液鼻漏，只要术 者术前从 !?中详细了解鼻颅底的特征，熟悉鼻腔、 鼻窦内的解剖标志，尤其是如何辨认鼻颅底，保持术 野清晰，完全可以避免损伤鼻颅底。即使术中并发 了脑脊液鼻漏，也并不可怕，可以即时进行鼻内镜下 修补；可怕的是，术者没能在术中发现脑脊液鼻漏的 发生，而进一步导致颅内更大的损伤。因此，鼻内镜 手术中，在接近颅底的区域，当发现异常的清亮液体 时，应高度警惕，仔细检查术区。对于术后发现的脑 脊液鼻漏，应先行保守治疗，依病情决定是否手术修 补。 综上所述，尽管对本组资料难以进行不同修补 方法的疗效比较，但我们有充分理由认为鼻内镜下 脑脊液鼻漏修补术是外科治疗脑脊液鼻漏的首选术 式，根据病情的需要、医院的条件和手术医师的经 验，其他修复方法可以适当选择。 参 考 文 献 : 0@AA(&* BC，7DE%F()* ?B，G1(&H%F I$，18 () J "K%F8(F1%@H D1&1A&%HKLF() M)@L* &NLF%&&N1(：1O%)OLF2 D%FD1K8H LF *L(2F%HLH (F* H@&2LD() ’(F(21’1F8 A(H1* %F 8N1 7(4% !)LFLD PQK1&L1FD1 M&%’ :9;6 8N&%@2N :9+:J R1@&%H@&21&4，:9+-，:,：/: