感染和感染性休克治疗指南

)和国际化比值(INR)延长，伴活动性出血或进行外科手术及有创操作前。②大量输 血：在数小时内输血超过体内血量(70 kg体重的人约5 000 m1)，同时伴有凝血因子缺乏或持续出血。③对抗 华法林作用：服用华法林患者活动性出血需立即止血或外科手术及有创操作前应用FFP。 2．4 治疗严重感染和感染性休克时，不推荐使用抗凝治疗(推荐级别：B级)。 严重感染和感染性休克常伴有凝血系统激活，同时伴有内源性抗凝系统和纤溶系统的激活，以对抗炎症 过程导致的凝血。随着凝血过程的进行，凝血抑制物消耗，纤溶酶原激活抑制物生成，迅速抑制纤溶。此时严 重感染患者处于高凝状态，脏器 内微血栓形成、灌注减少，抗凝治疗可能有助于此种病理过程的逆转。但是， 在 I期临床研究中，Warren等观察 了2 314例严重感染患者，结果显示，大剂量的抗凝血酶 Ⅲ不降低各种病 因引起的严重感染和感染性休克患者28 d病死率(38．9％比 38．7％)。同时合并使用肝素能明显增加出血的 危险性(23．8 比 13．5 )。值得注意的是，应用抗凝血酶 Ⅲ后 56 d的病死率显示出下降趋势(37．8 比 43．6 )，90 d病死率明显下降(44．9 比 52．5％，P一0．03)。提示在今后对严重感染的研究中，长时间随访 可能比仅观察 28 d病死率更有价值。 2．5 严重全身性感染患者血小板计数<5×10。／L，不论有无明显出血，应输注血小板悬液；当血小板计数为 (5～30)×10。／L，且有相当大的出血危险性时，应考虑输血小板制剂。外科手术或有创操作通常要求血小板 计数>5O×1O。／L(推荐级别 ：E级)。 维普资讯 http://www.cqvip.com 中国危重病急救医学2004年 I1月第1 鲞箜 塑 hj 尘 ! !! ! 生 ! ‘645。 血小板是参与机体凝血的重要物质，当血小板计数在(1O～50)×10 ／L时，能明显增加创伤、侵入性操 作及溃疡出血的危险性。当血小板计数在(5--10)×10 ／L时，自发性出血的危险性会增加，创伤、侵入性操 作及溃疡出血的危险性极高。当血小板计数<5×10 ／L时，自发性 出血危险性很高。除血小板数量下降外， 血小板功能障碍也是输血小板的指征之一。输血小板制剂的推荐来源于化疗患者的治疗经验 ，并取得会 议的一致同意。推荐意见综合考虑 了患者出血的危险性、血小板功能障碍及存在的合并症等因素。 3 深静脉血栓(DVT)预防 严重感染患者应使用小剂量肝素或低分子肝素预防 DVT。有肝素使用禁忌证(血小板减少、重度凝血 病、活动性 出血、近期脑出血)的患者，推荐使用物理性的预防措施(弹力袜、间歇压缩装置)。若同时存在外周 血管病变则物理性预防措施为禁忌证。对于严重全身性感染和有 DVT史的高危患者，应联合应用药物和物 理性预防措施(推荐级别：A级)。 DVT形成原因主要有三大要素：静脉壁损伤、静脉血流滞缓和血液高凝状态。严重感染和感染性休克患 者常伴有凝血系统激活，卧床导致的血流滞缓。此外，严重感染患者通常需要进行深静脉置管等有创性操作， 损伤血管壁，因此发生DVT的危险性高，应常规进行 DVT预防。 尽管目前缺乏针对严重感染患者的研究，但大量试验均肯定无论普通住院患者还是重症监护治疗病房 (ICU)患者(包括全身性感染患者)进行 DVT预防是有益的。在双盲随机对照研究中，Samama等对1 102例 一 般住院患者进行 了观察，结果显示，应用低分子肝素 40 mg／d的患者静脉血栓发生率为 5．5 ，明显低于 安慰剂组(14．9 )，且并不增加出血的危险性。危重病患者 DVT的发生率更高，Cade等对危重患者的研究 显示，DVT发生率为 29．0 。应用肝素 5 000 U皮下注射 2次／d预防性治疗，DVT发生率为 13．0 ，明显 低于安慰剂组惠者(29．0 )。 大量研究均证实了应用肝素或低分子肝素预防 DVT的有效性和安全性，对于存在高危因素的严重感 染和感染性休克患者，应推广应用肝素或低分子肝素预防 DVT。 (未完待续) (收稿 日期 ：2004一O7—15 修回日期：2004一10一l3) (本文编辑：李银平) 巨噬细胞趋化抑制因子水平与脓毒症预后有关 · ~4r0T新 闻 速 递 · 以往的研究表明，巨噬细胞趋化抑制因子(MIF)在脓毒症的病理生理过程中起着重要的作用。最近巴西学者研究了 MIF 和白细胞介素一6(IL一6)与重症脓毒症患者预后的关系 。研究共检测了 17例脓毒症和 25例脓毒性休克患者以及 11例健康志 愿者的血浆 MIF、IL一6值。结果显示：脓毒症及脓毒性休克患者血浆 MIF和 IL一6含量明显高于健康志愿者；脓毒症及脓毒 性休克中康复者与死亡者血浆 MIF和 IL一6含量也有显著性差异。受试者工作特征曲线下的面积(AUROC)MIF为 0．793、 IL一6为 0．680)MIF>1 100 ng／L(敏感性 100 ，特异性 64 )预示患者最终可发展至死亡。实验研究表明：MIF升高可作为 早期诊断脓毒症患者预后不 良的指标)MIF水平可作为判断脓毒症干预治疗效果的一个指标。 任清华，编译 自~(Shock》，2004，22：309—313；胡森 ，审校 比枯枯灵碱碘化美沙酮可降低脓毒症大鼠肝损伤及其死亡率 台湾学者在美国《休克》杂志上报道了比枯枯灵碱碘化美沙酮治疗脓毒症大鼠的研究结果。他们采用盲肠结扎穿孔的方 法复制了脓毒症动物模型；然后采用酶联免疫吸附法测定细胞因子水平 ，同时测定血浆脂质过氧化物和一氧化氮含量；测定 丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶和总胆红素水平以评价肝损伤程度 ；记录 24 h死亡率。结果显示：比枯枯灵碱碘化美沙酮能抑 制肿瘤坏死因子一a和白细胞介素一1p产生，促进白细胞介素一10产生，降低脂质过氧化物和一氧化氮水平，减少肝损伤，降低 死亡率 。研究者认为：比枯枯灵碱碘化美沙酮通过影响细胞因子的产生可减轻脓毒症引起的肝损伤、降低死亡率。 任清华，编译 自~Shock》，2004，22：347—350；胡森，审校 维普资讯 http://www.cqvip.com