感染和感染性休克治疗指南
国危重病急救医学2004 箜! 鲞蔓 塑 ! !! ! !!! 竺 ! !!: ! !: ·643·
· 标 准 与 指 南 ·
<<2004严重感染和感染性休克治疗指南 》系列讲座 (5)
严重感染的重组活化蛋白C应用成分输血和深静脉血栓预防
刘玲 郭凤梅 邱海波(编译)
【关键词】 感染,严重; 重组活化蛋白C; 成分输血; 深静脉血栓
中图分类号:R63;R45 文献标识码 :A 文章编号 :1003—0603(2004)11—0643—03
l 重组活化蛋白C(rhAPC)
对于死亡危险性高的...
国危重病急救医学2004 箜! 鲞蔓 塑 ! !! ! !!! 竺 ! !!: ! !: ·643·
· 标 准 与 指 南 ·
<<2004严重感染和感染性休克治疗指南 》系列讲座 (5)
严重感染的重组活化蛋白C应用成分输血和深静脉血栓预防
刘玲 郭凤梅 邱海波(编译)
【关键词】 感染,严重; 重组活化蛋白C; 成分输血; 深静脉血栓
中图分类号:R63;R45 文献标识码 :A 文章编号 :1003—0603(2004)11—0643—03
l 重组活化蛋白C(rhAPC)
对于死亡危险性高的患者(APACHEⅡ≥25分、感染导致多器官功能衰竭、感染性休克或感染导致的急
性呼吸窘迫综合征)推荐使用rhAPC,出血性疾病不是使用 rhAPC的绝对禁忌证(表 1,推荐级别:B级)。
1.1 rhAPC应用的理论基础:严重感染定义为感染合并有急性器官功能障碍,导致器官功能障碍的原因是
全身性炎症反应以及由感染引起的促凝血活性增强。严重感染中的炎症反应与促凝活性及内皮细胞活化紧
密相关。炎症介质能激活凝血系统,抑制纤维蛋白的溶解;而凝血激活、血栓形成又能通过多种途径激活炎症
反应。严重感染早期阶段的表现以促凝活性增强为主。rhAPC是一种内源性抗凝物质,具有促进纤维蛋白溶
解、抑制血栓形成及抑制炎症反应的特性。因此,应用 rhAPC可能通过抑制严重感染中的促凝血活性及炎
症反应,进而改善严重感染的预后。在大规模、多中心、随机对照研究中,Gordon等观察了1 690例严重感染
患者,结果显示,以 24 g·kg ·h 连续 96 h静脉注射 rhAPC能明显改善感染导致的多器官功能不全患
者的预后(28 d病死率为 24.7 比 30.8 )。
1.2 rhAPC的作用机制:Gordon等研究显示,应用 rhAPC治疗后 7 d,rhAPC组血浆D一二聚体水平明显
低于安慰剂组,提示rhAPC组血栓形成减少,rhAPC可抑制血栓形成,其机制可能是 rhAPC使 Va和Via因
子灭活。同时 rhAPC组白细胞介素一6水平明显降低,提示具有 rhAPC抗炎活性。血栓形成可导致血小板
活性下降、中性粒细胞聚集和肥大细胞脱颗粒,加重炎症反应,rhAPC的抗炎活性是通过抑制血栓形成间接
实现的。此外,一些临床前的实验研究证实,rhAPC还具有直接的抗炎作用,其中包括抑制中性粒细胞活性,
抑制脂多糖激发单核细胞进而抑制炎症介质生成,以及抑制选择蛋白E介导的细胞在血管内皮黏附等。
1.3 rhAPC的临床应用:死亡危险性高的严重感染患者应使用rhAPC治疗,床旁评价和判断是评估病情
危险性的最佳
。目前 rhAPC高昂的治疗费用在很大程度上限制 了它在国内的应用。如不考虑费用因素
的影响,同时考虑到危险性评估的不确定性以及严重感染及感染性休克患者病情迅速恶化的情况,一旦确定
死亡 的危险性高,应 立即开始治疗 。
2 成分输血
2.1 一旦组织低灌注得到纠正,同时患者没有严重冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、急性 出血或乳酸
酸中毒(参见早期复苏建议)等情况,只有当血红蛋白(Hb)浓度<7O g/L时,才输注红细胞,使 Hb浓度达到
表 1 应用 rhAPC的禁忌证
应用 rhAPC的禁忌证
(参见相对禁忌证出血的说明。)
rhAPC增加出血的危险,当临床存在以下情况时,应用 rhAPC可能导致危及生命的出血或重大并发症
活动性肠道出血
近期 内的脑出血(3个月内)
近期内的颅内或脊柱手术,或严重的头部外伤(2个月内)
合并有产生威胁生命的出血风险的创伤
留置硬膜外导管
颅内新生物或大的损伤或脑疝
注;。为委员会推荐输注 rhAPC期间应维持血小板计数不低于 30×10。/L
作者单位;210009 南京,东南大学附属中大医院危重病医学科
作者简介:刘玲(1977一),女(汉族),山东省沂南人,医师
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·644· 国危重病急救医学2004年 11月箜 鲞箜 塑 ! 堡 ! !! ! !: ! :
70~90 g/L(推荐级别 :B级)。
尽管没有针对严重感染患者最佳 Hb浓度的研究,重症监护病房输血要求(TRICC)建议对大多数患者
来说,Hb浓度维持在 7O~90 g/L即可。Hebert等将 838例危重患者随机分成两组,限制性输血组于 Hb<
7O g/L时输血,维持 Hb在 70~90 g/L;大量输血组于Hb
5O×1O。/L(推荐级别 :E级)。
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中国危重病急救医学2004年 I1月第1 鲞箜 塑 hj 尘 ! !! ! 生 ! ‘645。
血小板是参与机体凝血的重要物质,当血小板计数在(1O~50)×10 /L时,能明显增加创伤、侵入性操
作及溃疡出血的危险性。当血小板计数在(5--10)×10 /L时,自发性出血的危险性会增加,创伤、侵入性操
作及溃疡出血的危险性极高。当血小板计数<5×10 /L时,自发性 出血危险性很高。除血小板数量下降外,
血小板功能障碍也是输血小板的指征之一。输血小板制剂的推荐意见来源于化疗患者的治疗经验 ,并取得会
议的一致同意。推荐意见综合考虑 了患者出血的危险性、血小板功能障碍及存在的合并症等因素。
3 深静脉血栓(DVT)预防
严重感染患者应使用小剂量肝素或低分子肝素预防 DVT。有肝素使用禁忌证(血小板减少、重度凝血
病、活动性 出血、近期脑出血)的患者,推荐使用物理性的预防措施(弹力袜、间歇压缩装置)。若同时存在外周
血管病变则物理性预防措施为禁忌证。对于严重全身性感染和有 DVT史的高危患者,应联合应用药物和物
理性预防措施(推荐级别:A级)。
DVT形成原因主要有三大要素:静脉壁损伤、静脉血流滞缓和血液高凝状态。严重感染和感染性休克患
者常伴有凝血系统激活,卧床导致的血流滞缓。此外,严重感染患者通常需要进行深静脉置管等有创性操作,
损伤血管壁,因此发生DVT的危险性高,应常规进行 DVT预防。
尽管目前缺乏针对严重感染患者的研究,但大量试验均肯定无论普通住院患者还是重症监护治疗病房
(ICU)患者(包括全身性感染患者)进行 DVT预防是有益的。在双盲随机对照研究中,Samama等对1 102例
一 般住院患者进行 了观察,结果显示,应用低分子肝素 40 mg/d的患者静脉血栓发生率为 5.5 ,明显低于
安慰剂组(14.9 ),且并不增加出血的危险性。危重病患者 DVT的发生率更高,Cade等对危重患者的研究
显示,DVT发生率为 29.0 。应用肝素 5 000 U皮下注射 2次/d预防性治疗,DVT发生率为 13.0 ,明显
低于安慰剂组惠者(29.0 )。
大量研究均证实了应用肝素或低分子肝素预防 DVT的有效性和安全性,对于存在高危因素的严重感
染和感染性休克患者,应推广应用肝素或低分子肝素预防 DVT。
(未完待续)
(收稿 日期 :2004一O7—15 修回日期:2004一10一l3)
(本文编辑:李银平)
巨噬细胞趋化抑制因子水平与脓毒症预后有关
· ~4r0T新 闻 速 递 ·
以往的研究表明,巨噬细胞趋化抑制因子(MIF)在脓毒症的病理生理过程中起着重要的作用。最近巴西学者研究了 MIF
和白细胞介素一6(IL一6)与重症脓毒症患者预后的关系 。研究共了 17例脓毒症和 25例脓毒性休克患者以及 11例健康志
愿者的血浆 MIF、IL一6值。结果显示:脓毒症及脓毒性休克患者血浆 MIF和 IL一6含量明显高于健康志愿者;脓毒症及脓毒
性休克中康复者与死亡者血浆 MIF和 IL一6含量也有显著性差异。受试者工作特征曲线下的面积(AUROC)MIF为 0.793、
IL一6为 0.680)MIF>1 100 ng/L(敏感性 100 ,特异性 64 )预示患者最终可发展至死亡。实验研究表明:MIF升高可作为
早期诊断脓毒症患者预后不 良的指标)MIF水平可作为判断脓毒症干预治疗效果的一个指标。
任清华,编译 自~(Shock》,2004,22:309—313;胡森 ,审校
比枯枯灵碱碘化美沙酮可降低脓毒症大鼠肝损伤及其死亡率
台湾学者在美国《休克》杂志上报道了比枯枯灵碱碘化美沙酮治疗脓毒症大鼠的研究结果。他们采用盲肠结扎穿孔的方
法复制了脓毒症动物模型;然后采用酶联免疫吸附法测定细胞因子水平 ,同时测定血浆脂质过氧化物和一氧化氮含量;测定
丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶和总胆红素水平以评价肝损伤程度 ;记录 24 h死亡率。结果显示:比枯枯灵碱碘化美沙酮能抑
制肿瘤坏死因子一a和白细胞介素一1p产生,促进白细胞介素一10产生,降低脂质过氧化物和一氧化氮水平,减少肝损伤,降低
死亡率 。研究者认为:比枯枯灵碱碘化美沙酮通过影响细胞因子的产生可减轻脓毒症引起的肝损伤、降低死亡率。
任清华,编译 自~Shock》,2004,22:347—350;胡森,审校
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