肠外营养的不良反应和并发症
‘ 98 ‘ 药物不 良反应杂志 2000年第 2期 ADR/2000.No.2
肠 外 营 养 的 不 良 反 应 和 并 发 症
阎媛媛 张志萍 周筱青 任浩洋 (解放军总医院,北京100853)
摘要 目的:对肠外营养 (PN)的不良反应和并发症的发生率、临床表现及发生机制进行调研和文献复
习。方法 :从全军药品不良反应监察中心数据库 1995~1998年调 出 2947条药物不 良反应 ,检 索 国内 PN
不良反应及并发症的有关文献。结果:全军不良反应监察中心数据库中调出PN不良反应 59例,占2...
‘ 98 ‘ 药物不 良反应杂志 2000年第 2期 ADR/2000.No.2
肠 外 营 养 的 不 良 反 应 和 并 发 症
阎媛媛 张志萍 周筱青 任浩洋 (解放军总医院,北京100853)
摘要 目的:对肠外营养 (PN)的不良反应和并发症的发生率、临床
现及发生机制进行调研和文献复
习。方法 :从全军药品不良反应监察中心数据库 1995~1998年调 出 2947条药物不 良反应 ,检 索 国内 PN
不良反应及并发症的有关文献。结果:全军不良反应监察中心数据库中调出PN不良反应 59例,占2%。
PN支持中主要并发症有肠源性感染、淤胆等。结论:应用PN支持时,应全面综合考虑疗效一副作用一价
格三方面因素,正确合理应用营养支持。
关键词 肠外营养;不良反应;并发症
Adverse reactions and emnplication s caused by parenterai nutrition
Yan Yuanyuan,Zhang Zhiping,Zhou Xiaoqing,et a1.(PLA Genera/ ,Beijing 100853)
Abstract Objective:To reviev~r PN—c{lllsed adverse reactions,complications,clinical manifestation and patho-
genesis.Methods:2947 entries(1995—1998)from the data bank of all—army ADR monitoring center were ana1.
ysed together with the references retrieved.Results:59 cases of PN—ADR accounted for 2%.Major complications
of PN were en terogenous infection an d cholestasis.Conclusion:PN support therapy needs balance of its efficacy,
side effectand oost SO asto useit rationally.
Key words parenteral nutrition,adverse reactions,cc~nplication
从 20世纪 80年代起 ,我国肠外营养
(PN)的应用 日益广泛 ,并取得了良好的社
会效益。有资料报道,医院腹部外科住院患
者中应用营养支持者可达 20%uJ。肠外营
养支持在现代 医学中 占据越来 越重要 的位
置。其原因主要是:营养支持可纠正和预防
患者的营养不良,维持细胞、器官正常生理
功能 ,参与机体免疫调控 ,加速组织修复,
肿瘤细胞获得营养后从静止期进入到分裂
期 ,增加对化疗和放疗的敏感性。
1 肠外营养应用现状
20世纪 70年代,我国肠外营养液主要
依赖进 口。90年代 以来,肠外营养支持所
需的绝大部分药物,国内厂家均已能生产。
目前在一些大城市,如北京、成都、南京等
地区,氨基酸输液的用药名次排在第 10位
左右。据医药信息部门预测,从 1997年到
2000年,我国氨基酸输液将 以每年 15%~
20%的速度递增。
我院肠外营养应用现状应用频率金额呈
逐年上升趋势。据统计,1992年 ~1997年
我院全肠外营养 (n)N)消费金额年平均增
长率为 36.64%[2j。应用营养支持的科室越
来越多。据第一临床药局 1999年 3~4月份
用药统计 ,应用肠外营养的科室从外科、肿
瘤科、消化科到心 内科 、内分泌科等共计
30多个科室 。应用的频率、金额及科室见
表 1。
从我院医疗楼部分科室 1999年 1~2月
份用药数量排序前 5位的药品中可看出许多
科室肠外营养的用量仅次于抗生素的用量,
有的科室甚至高于抗生素的用量 (见表 2)。
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药物不良反应杂志 2000年第 2期 ADRJ 2000.No.2 · 99 ·
裹 1 1999年 3~4月份医疗楼肠外蕾养用■金额情况
2 肠外营养的不良反应与并发症
随着 PN 的广泛应用 ,其不良反应和并
发症逐渐被认识,引起临床的重视。如何降
低 PN 的并发症和不良反应的发生率亦成为
今后应关注和探讨的问题。我们将全军不 良
反应监察中心数据库中 1995~1998年 2947
条记录中有关其药物不 良反应调出,整理归
纳,以供大家参考。
在 2947例 ADR中,PN不良反应有 59
例 ,占2%。其 中男性 37例,女性 22例。
年龄 18岁 以下 1例 ,19~40岁 14例,41
~ 60岁 25例,60岁以上 19例,其 中年龄
最小 6岁 ,年龄最大 85岁。ADR强度 (参
照国家 ADR监察 中心评判标准:1级:致
命或有生命威胁的,需立即撤药并作紧急处
理者;2级:患者反应症状明显,有各器官
病生理改变或检验异常者;3级:患者难忍
受 ,被迫停 药或减量 者;4级 :患 者可忍
受 ,不需停药或减量者)1级 4例,2级 10
例,3级 40例,4级 5例。59例 ADR的器
官系统分布见表 3。发生 ADlR所涉及的药
品及 ADR表现见表 4。
裹 2 1999年 1~2月份医疗楼部分科室用药数量前 5位排序药品
发热
皮肤及其附件
中枢和外周神经系统
胃肠系统
过敏性休克
心血管系统
呼吸系统
泌尿系统
寒战发热 T38~4o℃ ,有少数病 例伴心率加快,多汗 ,烦躁 ,全身
不适等
全身充血性红斑疹 ,荨麻疹 ,瘙痒 ,面部潮红 ,局部皮疹或弥漫性
出血点 ,注射部位红肿等
头晕,眩晕 ,烦躁不安 ,寒战出汗等
恶心呕吐,腹痛
寒战高热,血压下降,呼吸困难,紫绀 ,心率加快,意识丧失等
胸闷心慌,心率加快
哮喘
尿液颜色呈桔黄色
n 9 7 6 5 1 1
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· l00 · 药物不良反应杂志 2000年第 2期 ADR/2000,No.2
表 4 59例 ADR药品分布及 ADR表现
PN的不良反应报告在 2947例 ADR报
告中占 2%,这个数字虽远远超过国外报道
的 l/60万,但这个比例是否能客观地反映肠
外营养在应用中所发生的不 良反应呢?据统
计 ,我院医疗楼 1999年第一季度消耗肠外营
养液 的总量仅 l7种 氨基酸一项就 为 8400
瓶 ,在所有药品用量中排序第 l0位。而我院
1995年~1998年 4年仅报告肠外营养不 良
反应 9例。漏报的原因与临床的重视程度有
关 ,也与观察的时间及是否做实验室检查有
关。59例 ADR报告 中,不 良反应多数发生
在用药 1~5天后 ,只有个别病例发生在用药
9~10天。因此 ,只能观察到一些急性过敏
反应 ,例如发热,恶心呕吐,过敏性休克等,还
有一些远期反应 ,则 因为患者出院等原 因无
法观察到。据报道 ,有关 PN支持发生并发
症的时间:20%--40%长期应用 PN的患者 ,
多在 PN支持 2~4周后 出现肝酶谱异常 ,
,AST, ,r—GT,总胆红素,直接胆
红素 ,乳酸脱氢酶等均可有不同程度的升高;
若输入不含脂肪的肠外营养或 EFA(必需脂
肪酸)含量低 的脂肪乳 ,2周后可能发生 E—
n (必需脂肪酸缺乏);未成熟儿接受脂肪
乳剂后 ,1周内可产生高脂血症和低氧血症 ,
成人输入脂肪乳时间超过 1周 ,必须立 即做
脂肪的廓清实验。
本调查发现 ,59例病例 中心血管系统反
应有 5例 ,占 8.47%,这与有些报道未发现
心脏的不 良反应不相符。
还有一些 PN的并发症在本次调查中未
发现,通过文献复习,现将一些常见 PN的并
发症列出,仅供参考。
肠道细菌易位导致的肠源性感染 :20世
纪 70年代中期 ,有人发现在大面积烧伤患者
的血液中出现创面不存在的肠源性细菌 ,后
来有人在动物实验中证实了细菌易位(bacte—
rial translocation)的现象。肠道细菌易位是
由于肠粘膜结构和功能受到严重损害,例如
肠粘膜萎缩 、肠粘膜通透性增高而引起肠道
细菌和毒素易位 ,造成内源性感染 、脏器功能
损害或败血症。有资料报道,在创伤、手术、
放疗、化疗、严重感染、重症胰腺炎等应激状
态 下,肠 道 细 菌 和毒 素 易 位 的 发 生率 为
30%,其 中 5%可发展成 为肠 源性败 血症。
这些患者常需要进行长期的营养支持,而长
期应用 TPN可导致肠道细菌计数及 向肠系
膜淋巴结转移数明显增加,加重肠粘膜损害。
如何有效地保护肠道屏障功能 ,降低肠源性
感染的发生率 ,早期诊断肠粘膜屏障损害具
有重要的临床意义。肠内营养有助于维持肠
粘膜细胞结构与功能的完整性,支持肠粘膜
屏障,保持正常的生理代谢过程 ,可明显地减
少肠源性感染的发生率。肠内营养可刺激消
化液和 胃肠道激素的分泌,促进胆囊分泌,减
少肝胆并发症的发生率。近年研究发现l3j,
谷氨酰胺与肠外营养联合应用可减少肠粘膜
受损,防止肠道细菌和毒素人血。其机制可
能是谷氨酰胺能促进氮平衡 ,维持肠粘膜细
胞的完整、促进修复与增殖。
淤胆 :据报道 ,临床上使用 PN后淤胆的
发生率高达 80%以上L4J。前期 临床上少有
症状或有轻微的右上腹痛,后期可有 白细胞
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药物不良反应杂志 2000年第 2期 恻 2000,No.2 · 101 ·
增多、体温升高、明显右上腹痛等淤胆性胆囊
炎症状。发生机制 :长期禁食 ,胆道缺乏神经
相和激素相的刺激,导致胆道运动障碍,致使
胆汁淤滞;PN支持可减少胃肠道的分泌量,
胆汁为之浓缩,易有胆汁滞留;严重的腹腔感
染亦是发生淤胆的重要因素之一。防止和降
低淤胆的发生率可采取如下措施:①及早恢
复胃肠道饮食;②适当降低 PN时非蛋白热
卡用量可延缓和减轻淤胆的发生;③在 PN
支持时增加谷氨酰胺的浓度能有效地降低淤
胆的发生率,减轻淤胆程度。
3 肠外营养的组合应用
1988年,美国肠外营养与肠 内营养学
会 (ASPEN)将脂肪乳、葡萄糖、氨基酸
溶液配伍使用,并称之为全营养混合液。根
表 5 PN的组合应用及其效果
据患 者不 同需求 的个体化 全 营养混 合液
( )配液系统已势在必行。这种全营养
混合液可根据患者体重、病情、能否禁食等
因素决定输入非蛋白质热卡的量 ,按需要供
给电解质、维生素、微量元素和水。比较单
一 系统,TAN有如下优点:①一次性在无
菌条件下配置,减少污染机会。②各种营养
成分 同时均匀输入 ,有利 于机体代谢、利
用,避免过度 营养 ,节约营养液 ,减少费
用。③降低渗透压 和减少代谢并发症 的发
生 ,如高血糖、肝损害、败血症及血栓性静
脉炎等。④简化操作,使营养支持走向家庭
化 ,减少患者住院时间和费用。
PN的组合应用可减少并发症和不 良反
应的发生率,现简单举例说明见表 5。
4 肠内营养 (enteral nutrition。EN)
以往人们对肠道功能的认识偏重于营养
的消化、吸收;70年代肠道细菌易位学说
的提出,使人们对肠道的屏障作用有了新的
认识;90年代初有学者提 出 “肠道是机体
应激时的中心器官”之一 ,认为肠道细菌易
位是产生细胞因子、炎性介质的一个重要因
素,继 而可 导致多 器 官功能 障碍 综合 症
(M0DS)与高代谢状况。
由于这些理论的提 出,EN的作用又重
新被人们肯定和重视。认为肠外营养可完全
代替或等同于肠内营养的观点显然是不全面
的。轻易决定 “旷置肠道”所带来的后果很
可能是正常生理过程 的偏离和严重的并发
症。因此 ,建议临床医生应优先考虑更符合
生理的肠内营养支持,即使必须使用肠外营
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· 102 · 药物不良反应杂志 2000年第2期 ADR/2000。No.2
养时,也应尽可能考虑设法恢复肠内营养或
尽早使用肠内营养。
随着人们保健意识的增强及对生命质量
要求的不断提高,以及有关制药企业的推广
宣传,肠外营养支持已在我国得到大范围的
普及应用 ,从少量大城市医院的应用逐步普
及到一些 中小城市医院,甚至逐步走向家
庭。临床营养支持挽救了无数危重患者的生
命 ,成为临床上一种必要的治疗手段。本文
旨在提醒大家,在营养支持时 ,应全面综合
考虑疗效 一副作用 一价格三方面因素 ,选择
正确、合理的营养支持途径 ,尽可能地减少
不正确的营养支持给患者带来的不必要的身
体损伤和经济损失。
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(上接 108)
排便后 ,精神症状消失,这可能由于过多的
肠道毒素吸收后对中枢神经的刺激所致。1
例患者因腹胀出现呼吸困难。
3 治疗护理措施
5例患者均首先接受饮食护理,其中 1
例在进食粗纤维食物、香蕉,多饮水等护理
后可排便。3例患者给予通便灵胶囊每次 2
粒 tid,及乳果糖 (杜秘克)每次 15ml tid,
口服治疗。1例患者因服药困难而使用开塞
露,并在排便前后给予腹部按摩或热敷,加
强肠蠕动。这 5例患者经以上治疗和护理后
均能保证每 日有大便 ,减轻了患者的痛苦。
4 讨论
随着癌症发病率的不断升高 ,癌症患者
的存活期生活质量和临终安慰治疗 日益受到
护理人员的重视。在对癌症病人的整体护理
中,吗啡控释片引起的排便困难是护理工作
中经常遇到的问题。由于排便困难 。患者可
出现烦躁不安、睡眠障碍和饮食减少 ,这不
仅消耗癌症患者的体力 ,还可加重癌症患者
的痛苦 ,甚至使吗啡的用量加大。对于骨转
移的患者 ,过多的躁动还可使骨折的危险性
增加。由于过多的肠道毒素的吸收,可引起
患者出现低热和精神症状,肝癌的患者还可
诱发肝 昏迷。便秘引起的严重腹胀可引起呼
吸困难和呕吐。因此,如何预防和治疗吗啡
控释片引起的排便困难是非常重要的一项护
理工作。
根据我们的治疗护理经验 ,认为对服用
吗啡控释片的患者出现排便困难后应注意以
下 几点 :
4.1 早期患者应选用多纤维食物饮食治疗,
粗粮如玉米面、荞面,蔬菜如芹菜、洋葱,
水果如香蕉、苹果 ,充足的饮水。每天应保
证人 量 2000ml,可喝些淡盐水 或蜂蜜 水,
也可每天空腹 喝一杯温水。还应增加花生
油 、香油、豆油等油脂的摄入。
4.2 加强腹部锻炼、热敷,不能下床的患
者给予顺肠蠕动方向作腹部按摩 。全身运动
尤其是腹部活动有助于增加肠蠕动 ,促进排
便。培养定时排便习惯。热水坐浴也可有效
地促进肠蠕动。
4.3 改变肠道 的生态环境是预防癌症患者
排便困难的好方法。癌症患者可常规服用双
歧杆菌类制剂,这不仅可预防癌症患者的排
便困难 ,还有助于肠道正常菌群和抑制异常
菌群的繁殖 ,以减轻患者的腹胀。减少肠道
毒素的吸收。
4.4 便秘患者应选用缓泻剂如杜秘克和通
便灵等 ,麻仁润肠丸的效果也较好。重症患者
可选用开塞露,必要时灌肠或手指帮助排便。
一 .——, . i
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