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·会议纪要·
股骨头坏死诊断与治疗的专家建议
2006年4月14日,中华医学会骨科学分会关节外科学
组和《中华骨科杂志》编辑部共同邀请40余位在国内骨坏死
及关节外科领域有丰富经验的专家对股骨头坏死的诊断标
准和治疗进行讨论,已基本取得共识。专家们认为,目前国内
对股骨头坏死的诊断存在混乱,治疗欠
,疗效评判无统
一
,应该有规范化的诊断标准、治疗建议及科学的评定
标准。
股骨头坏死(osteonecmsisofthefemomlhead,0NFH)又
称股骨头缺血性坏死(avascularnecmsis,AVN),是骨科领域
常见且难治性疾病。ONFH分为创伤性和非创伤性两大类,
前者主要因髋部外伤(股骨颈骨折、髋关节脱位等)引起,后
者在我国的主要发生原因为应用皮质类固醇(corticosteroid)
及酗酒。0NFH为渐进性疾病,未经有效治疗,约80%会在发
病后1~4年内进展至股骨头塌陷。一旦出现股骨头塌陷(
现为软骨下骨折、新月征阳性),在数年内多数患者的股骨头
将发展成为严重骨关节炎而需做人工关节置换。非创伤性
0NFH主要好发于中青年,约80%双髋患病。中青年的人工
关节置换后长期疗效仍难以预测。因此,寻求有效的保存患
者自身关节(joint—preserving)的治疗方法尤为重要,而取得
优良治疗效果的前提是获得早期诊断。
一、定义
综合国际骨循环研究会(AssociationResearchCirculation
0sseous,ARC0)及美国骨科医师学会(AmericanAcademyof
0rtIlopaedicSurgeons,AAOS)的建议,将ONFH定义为:股骨
头血供中断或受损,引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修
复,继而导致股骨头结构改变,股骨头塌陷,关节功能障碍的
疾病。
二、诊断标准
综合日本厚生省骨坏死研究会(JapaneseInvest培ation
Committee,JIC)和Mont提出的诊断标准,结合我国的情况,
提出我国0NFH的诊断标准。
(一)主要标准
1.临床症状、体征和病史:髋关节痛,以腹股沟和臀部、大
腿为主,髋关节内旋活动受限且内旋时疼痛加重,有髋部外
伤史、应用皮质类固醇史及酗酒史。
2.X线改变:(1)股骨头塌陷,不伴关节间隙变窄;(2)股
骨头内有分界的硬化带;(3)软骨下骨有透光带(新月征阳
性、软骨下骨折)。
3.核素骨扫描示股骨头内热区中有冷区。
4.股骨头MRIT,加权像显示带状低信号影(带状类型)
或T2加权像显示双线征。
5.骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50%,且累及
通信作者:李子荣,北京,中日友好医院骨科,100029
,
邻近多根骨小梁,骨髓坏死。
(二)次要标准
1.X线片示股骨头塌陷伴关节间隙变窄,股骨头内囊性
变或斑点状硬化,股骨头外上部变扁。
2.核素骨扫描示股骨头内冷区或热区。
3.股骨头MRI示等质或异质低信号强度,伴T。加权像的
带状改变。
两个或以上主要标准阳性,即可诊断为0NFH。一个主
要标准阳性或三个次要标准阳性,其中至少包括一个X线片
阳性改变,即可诊断为股骨头可能坏死。
三、诊断方法
1.临床检查:仔细询问病史,包括髋部外伤、应用皮质类
固醇、饮酒或贫血史等。询问临床症状,包括疼痛部位、性质、
与负重的关系等。体检应包括髋关节旋转活动情况。
2.X线检查:依据x线片诊断早期(0、I期)0NFH很困
难,Ⅱ期以上的病变可显示阳性改变,如硬化带、透X线的囊
性变、斑点状硬化、软骨下骨折及股骨头塌陷等。推荐的X线
摄片为双髋后前位(正位)和蛙式位(舶glateralview)。后者
可更清晰显示股骨头坏死区的改变。
3.MR检查:MRI对0NFH诊断的敏感度和特异度达
9696~99%,为早期诊断最可靠的方法。典型0NFH的MRI改
变为T。加权像显示股骨头残存骨骺线近端或穿越骨骺线的
蜿蜒状带状低信号,低信号带包绕高或混合信号区。T2加权
像显示双线征。建议同时行T。及T:加权序列,对可疑病灶可
另加T2脂肪抑制或SrllR序列。常规应用冠状位与横断位成
像,为更精确估计坏死体积及更清晰显示病灶,可另加矢状
位成像。应用Gadolinium增强的MRI对
早期0NFH非
常有价值。
4.核素骨扫描:核素骨扫描可用于诊断早期ONFH,但其
敏感度高而特异度低。采用唧C扫描,若出现热区中有冷区
即可确诊。但单纯核素浓集(热区)应与其他髋关节疾病鉴
别。此检查可用于筛查早期及多部位病变。单光子放散断层
(SPECT)扫描可增加敏感度,但特异度仍不高。
5.CT扫描:CT扫描对I期0NFH的诊断无帮助,但对
Ⅱ、Ⅲ期病变可更清晰显示坏死灶的边界、面积、硬化带情
况、病灶的自行修复及软骨下骨折情况。CT扫描显示软骨下
骨折的清晰度与阳性率优于MRI及x线片。加用二维重建
可显示股骨头冠状位整体情况。CT扫描对确定病灶及选择
治疗方法很有价值。
6.其他检查:正电子断层扫描(PET),67Ga、胶体硫等标
记的核素扫描,T2动态MRI灌注血流测定等用于ONFH的
早期诊断尚在实验探索中,仍未在临床常规应用。
四、鉴别诊断
髋部许多疾病与0NFH有类似影像学改变,应予鉴别。
万方数据
虫垡篮型塞志2四2笙!旦筮!!鲞筮2期g丛!』Q照hQP,£!b坐!Ⅱ2QQ!,y!!.21,盟Q:2 .147.
(一)与0NFH有类似X线片改变的疾病
1.中、晚期骨关节炎:鉴别不难,但当关节间隙轻度变窄,
出现软骨下囊性变时会混淆。CT扫描可示硬化并有囊变,
MRI改变以低信号为主,常伴股骨头内下缘骨赘等。
.
2.髋臼发育不良继发骨关节炎:股骨头包容不全,髋臼
浅,股骨头外上部关节间隙变窄、消失,骨硬化、囊变,髋臼对
应区出现类似股骨头负重区的改变,与0NFH容易鉴别。
3.强直性脊柱炎累及髋关节炎:常为青少年男性,双骶髂
关节受累,HLA—B27(+),股骨头保持圆形,但关节间隙变窄、
消失,甚至关节融合,故不难鉴别。部分长期应用皮质类固醇
者可合并0NFH,股骨头可出现塌陷,但常不严重。
4.类风湿关节炎:多见女性,股骨头保持圆形,但关节间
隙变窄、消失。常见股骨头关节软骨下骨侵蚀,囊状改变及髋
臼骨侵蚀,鉴别不难。
(二)与0NFH有类似MRI图像改变的疾病
1.特发性暂时性骨质疏松症(idiopathictmnsientosteo-
porosisofthehip,ITOH)。多见于中年,属暂时性疼痛性骨髓
水肿。X线片示股骨头、颈甚至转子部骨量减少。MRIT.加权
像示均匀低信号,T2加权像示高信号,范围可至股骨颈及转
子部,无带状低信号改变,可与0NFH鉴别。此病可在发病后
3—6个月自愈。
2.软骨下骨不全骨折:多见于60岁以上老年患者,无明
显外伤史,突然发作的髋部疼痛,不能行走,关节活动受限。X
线片示股骨头外上部稍变扁,MRI的T一及T2加权像显示软
骨下低信号,周围骨髓水肿,T2脂肪抑制像示片状高信号。此
骨折属骨质疏松后骨小梁微骨折。
3.色素沉着绒毛结节性滑膜炎:此病多见于膝关节,髋关
节受累少见。累及髋关节的色素沉着绒毛结节性滑膜炎好发
于青少年,髋部轻、中度疼痛伴跛行,关节活动受限,早、中期
轻,晚期受限明显。CT扫描及X线片可显示股骨头、颈或髋
臼的皮质骨侵蚀,关节间隙轻、中度变窄。MRI示广泛滑膜肥
厚,低或中等信号强度,分布均匀,累及全关节。
4.股骨头挫伤:有髋关节外伤
史,髋部疼痛,跛行。MRIT。加权像
示殷骨头内中等信号强度,T2加权像
示高信号强度,以股骨头内侧多见。
5.滑膜疝洼(synovialhemiation
pit)。此为滑膜组织增生侵入股骨颈
部皮质的良性病变,MRITl加权像
示低信号,T2加权像示高信号的小圆
形病灶,多侵蚀股骨颈上部皮质,通
常无症状。
五、分期
0NFH一经确诊,则应作出分
期。科学的分期可指导制定合理的治
疗
,准确判断预后,使疗效有可
比性。建议采用如下的分期方法:
ARC0分期(表1),Steinberg分期(表
2)及砀cat分期(表3)。
六、治疗
制订合理的治疗方案应根据坏死的分期、坏死体积、患
者年龄、关节功能、职业等综合考虑。
目前尚无一种方法能治愈不同类型、不同分期及不同坏
死体积的0NFH。治疗0NFH的方法包括观察、非手术治疗
和手术治疗,各有其适应证。
(一)非手术治疗:疗效尚难预测。
1.保护性负重。保护性负重能否减少股骨头塌陷仍存争
论。建议使用双拐以减少疼痛,不提倡使用轮椅。
2.药物治疗。药物治疗对ONFH的早期(0、I、Ⅱ期)可
适用,治疗的药物包括非甾体消炎止痛剂,针对高凝低纤溶
状态使用低分子肝素及相应中药;应用阿仑磷酸钠等防止股
骨头塌陷,扩血管药物及消除骨髓水肿的药物均可选用。
3.物理治疗。物理治疗包括:体外震波、高频磁场等。这些
治疗对缓解关节疼痛,促进坏死骨修复有帮助。
(二)手术治疗:包括保存股骨头和人工关节置换术。
1.保存股骨头。保存股骨头包括:髓芯减压术、植骨术、截
骨术,适用于ARC0I、Ⅱ期和Ⅲ期早期,坏死体积在15%以
上的0NFH。如方法选择适当,可避免或延缓行人工关节置
换术。
(1)股骨头髓芯减压术(coredecompression,CD)。CD术
用于0NFH历史最长且疗效肯定,为治疗I、Ⅱ期0NFH的
重要方法。建议应用细针(3mm左右),在透视引导下多处钻
孔,可配合自体骨髓细胞移植,BMP等植入同时进行。不建议
在晚期病变(Ⅲ、Ⅳ期)使用。
(2)带血管蒂或吻合血管的自体骨植骨术。临床常见的
方法包括:带血管腓骨移植、带血管髂骨移植、保存血运的肌
骨瓣移植等。可用于负重区坏死体积超过30%的Ⅱ期、ⅢA、
ⅢB期的中青年患者。如手术技术使用恰当,中、长期疗效肯
定。但手术创伤较大,有一定的技术难度,并会发生一定比例
的供区并发症。
(3)不带血运的自体骨植骨术。目前应用较多的是经股
表1股骨头坏死ARC0分期
项日 O期 I期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期
影像学表现
检查技术
所有检查x线片、CT正常,X线片示硬化,X线片示股骨头骨关节炎,关节
均正常或下述提及的检查囊变,局部疏软骨面变扁,新间隙变窄,髋臼
不能诊断 至少一项阳性 松,无新月征 月征阳性 改变,关节破坏
x线片、X线片、CT、核X线片、CT、核v挫止r11审县
cT、核素骨素骨扫描、MRI,素骨扫描、MRI,垒萼≈超翟肥里x线片
扫描、MRI定量基于MRI定量基于MRI4o““”
亚分类 无
定量 无
内侧型 中央型 外侧型
~碳感
股骨头受累新月征长度
A:<15% A:<15%
B:15%~30%B:15%~30%
C:>30% C:>30%
股骨头表面塌陷(%)
及顶部压扁(mm)
无
.<15%
A<2m“
无
R 15%“30%
上,2—4mm
C>30%
>4mm
摘自:GardeniersJW.ARC0intrtnationalstageofosteonecmsis.ARC0Newsletter,1993,5:79—82.
万方数据
.148· 生垡置科鍪志2QQ2生2且箜22鲞簋2期£!in』Q煎h!P,&b堕!g2QQ2,y!!.21,盟!.2
表2股骨头坏死Steinberg分期
摘自:steinbgME,BrightonCT,CorcesA,eta1.0steoneerosisofthe
femoralhead.Resultsofcoredecompressionand神ingwithandwith—
outelectricalstimulationclin0nh叩RelatRes,1989,(249):199—208.
表3股骨头坏死Ficat分期
摘自:FicatRP.Idi叩athicbonenecrosisofthefemoralhead.Earlydi-
agnosisandtreatment.JBoneJointSurg(Br),1985,67:3—9.
骨大转子开隧减压植骨和经股骨头颈开窗减压植骨。方法包
括支撑及充填性压紧植骨,应用材料包括自体骨、人工替代
骨及同种异体骨等。适用于坏死体积在25%以上,Ⅱ期的中
青年0NFH患者。此类手术创伤小,技术难度小,供区并发症
低,中期疗效尚可,但长期疗效仍难以预测。
(4)截骨术。截骨术的原理是改变股骨头负重区,将坏死
区移出负重面,将未坏死区移入负重面。应用于临床的截骨
术包括转子间内翻或外翻截骨、经股骨转子旋转截骨术等。
适用于坏死体积为中度的Ⅱ期或Ⅲ期早、中期的中青年
0NFH患者。如技术应用恰当,疗效尚可。但此手术对以后需
做人工关节置换术的患者可能带来技术上的困难。
(5)无症状的ONFH治疗。对此尚存争议,有研究认为对
坏死体积大(>30%)、坏死位于股骨头负重区的0NFH应积
极治疗,不应等待症状出现。
2.人工关节置换术。股骨头一旦塌陷较重(Ⅲ期晚、Ⅳ期、
V期)、关节功能障碍、疼痛严重者,应选择人工关节置换术。
对年轻患者(<50岁),可选用股骨头表面置换、金属对
金属的表面置换、双动型股骨头置换。此类关节成形术为过
渡性手术,可为日后人工关节翻修术保存更多的骨质。上述
各种关节成形术有各自的适应证、技术要求和相应的并发
症,应慎重选择。
人工全髋关节置换术对晚期0NFH有肯定疗效。一般认
为,采用非骨水泥型或混合型假体的中、长期疗效优于骨水
泥型假体。
股骨头坏死的人工关节置换术的手术操作、疗效及并发
症有别于其他疾病的关节置换术,应加注意:(1)长期应用皮
质类固醇或有基础病需要继续激素治疗者,术后感染率可能
升高;(2)部分患者长期不负重,继发骨质疏松,置换髋臼杯
时注意防止磨穿髋臼;(3)部分患者行保存股骨头手术失败
后,安放股骨柄假体时可能会有困难。
3.对年龄小、单侧坏死已达晚期、需要从事体力劳动的患
者也可选用关节融合术。
(三)按0NFH的分期选择非手术或手术治疗
0期:非创伤性0NFH,一侧确诊,对侧高度怀疑为O期
或高危患者,宜严密观察,建议每6个月行MRI随访。
I、Ⅱ期:无症状,非负重区坏死,病灶面积<15%可严密
观察,定期随访。有症状,或病灶>15%,应积极治疗(保存关
节手术或药物等)。
ⅢA、B期:可选用各种植骨术、截骨术、有限表面置换
术。症状轻者可保守治疗。
ⅢC、Ⅳ期:症状轻、年龄小的患者可选用保存关节手术。
其他可选表面关节置换术、全髋关节置换术或髋关节融合术。
七、疗效评定
对0NFH的疗效评定应分为临床结果和影像学结果评
定。临床结果评定应采用髋关节功能评分(如Harris评分、改
良的Merled,Auligne评分、SF36评价等)。评定时应采用相同
分期,相似的坏死面积,相同的治疗方法逐例评定。影像学结
果评定应使用x线片,采用同心圆模板,观察股骨头外形、关
节间隙及髋臼改变。Ⅱ期以内的病变评估应有MR检查。同
一患者临床和影像学结果并不完全相同,应分别评定。
(张鹤山、李子荣镪理)
(收稿日期:2006—07—18)
(本文编辑:张鹤山)
万方数据