血栓性疾病的预防与监测——心衰治疗与血栓性疾病忠9 J《中国医刊》2008年第43卷第1期 ·专 题 笔 谈 · 9
本栏目由青岛市市立医院赞助
心衰 治疗与血栓性疾病
尹玉东,杨媛华(首都医科大学附属北京朝阳医院北
京呼吸病研究所,北京 100020)
中图分类号:R563.5 文献标识码:A
文章编号:1008—1070(2008)01—0009—02
静脉血栓栓塞症 (VrI’E)包括深静脉血栓形成
(DVT)和肺血栓栓塞症(PTE)。大量临床研究已证
实,充血性心力衰竭(CHF)是 VTE发生独立而重要的
危险因素。CHF患者体内存在高凝状态,...
忠9 J《中国医刊》2008年第43卷第1期 ·专 题 笔 谈 · 9
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心衰 治疗与血栓性疾病
尹玉东,杨媛华(首都医科大学附属北京朝阳医院北
京呼吸病研究所,北京 100020)
中图分类号:R563.5 文献标识码:A
文章编号:1008—1070(2008)01—0009—02
静脉血栓栓塞症 (VrI’E)包括深静脉血栓形成
(DVT)和肺血栓栓塞症(PTE)。大量临床研究已证
实,充血性心力衰竭(CHF)是 VTE发生独立而重要的
危险因素。CHF患者体内存在高凝状态,特别是同时
伴有房颤、高脂血症、长期卧床等情况下,存在形成血
栓的病理基础,易发生肺栓塞等血栓栓塞事件。VTE
是 CHF的重要并发症之一,可导致心衰症状的加重甚
至猝死。
CHF患者合并肺栓塞的发病率较高,但目前尚无
确切统计数字,国外多项研究报道的发病率 自0.9%
至39%不等,目前国内尚无相关数据。多项尸检研究
亦证实28% 一48%的 CHF患者生前发生过肺栓塞。
CHF患者发生 m 的风险是非 CHF患者的2.15倍,
发生 DVT的风险是非 CHF患者的 1.21倍;最近研究
发现 CHF患者血栓栓塞事件的发生率与左室射血分
数(LVEF)降低显著相关,LVEF低于 20%时,发生栓
塞事件的几率增加近 38倍。由于近 40%的 NYHA
Ⅲ一Ⅳ级患者 LVEF低于基线值的30%,因此这一人群
发生 VTE的危险性最高,且住院死亡率近22%。
在 CHF患者当中,以下机制参与了血栓性疾病的
发生:①神经体液因素:心力衰竭时舒缩功能障碍使心
排血量减少,反射性引起交感神经系统兴奋,儿茶酚胺
释放增加,血中的去甲肾上腺素浓度较正常人增加
2—3倍,通过 一肾上腺素能受体激活血小板。②CHF
病人由于心肌收缩力减弱、心搏量减低、扩张的心腔血
液相对淤滞;卧床患者肌肉泵作用的丧失亦使局部血
流淤滞,损伤血管内皮。堆积的凝血因子激活凝血系
统,促进血栓形成。另外,当血流处于低剪切速率和低
流率状态时,同样会影响被激活的凝血因子及血栓本
身的清除,同时增加血液黏滞度。③组织缺氧导致血
管内皮损伤,多种细胞 因子如血管 内皮生长因子
(VEGF)、肿瘤坏死因子一 (TNF一 )、白介素一1(IL一1)
等释放增加,同时有促凝作用的内皮下成分暴露,激活
凝血因子Ⅶ启动内源性凝血系统,组织因子进入血液
激活外源性凝血系统,使血液呈高凝状态,心腔附壁血
栓和静脉血栓发生率增高;CHF患者还往往伴有血浆
P一选择素水平和假性血友病因子(von Wilebrand因
子)水平的异常升高,促使血小板活化并在损伤的血
管内皮处沉积黏附,促进血栓形成。④此外缺氧使红
细胞反应性增多,血液黏滞度增高,血液淤滞,使血液
及组织中激活的凝血因子不能及时被稀释和灭活 ,网
状内皮系统无法清除激活的凝血因子,促使血栓形成。
由于 CHF合并血栓栓塞性疾病的发生率及病死
率高,因而对此类患者进行积极的预防非常重要,可以
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10 ·专 题 笔 谈 ·
采取以下预防措施。
一 般性预防:鼓励适量活动,严重心力衰竭病人可
先在床上活动四肢,适当抬高下肢,促进下肢静脉血液
回流,防止血液淤滞;病情改善后尽早下床活动;保持
水电解质平衡;避免体液丧失过多,引起血液浓缩。
机械预防:机械预防措施主要包括序贯加压弹力
袜、间歇充气压缩泵和静脉足泵 。序贯加压弹力袜通
过弹力作用刺激小腿肌肉加速静脉回流,使用简单、
价廉。间歇充气压缩泵是一种塑料袖套装置,置于小
腿周围,通过压缩气泵有节律的膨胀和萎陷,排空深
部腓肠肌静脉并且增加股静脉的血流;小腿压缩泵也
可增加系统纤维蛋白溶解活性,并可提供辅助的预防
效果。机械性静脉足泵是一个简单的机械泵,通过对
足底静脉丛的压缩,在股静脉和胭静脉之间产生一个
较高的静脉血流速率。由于其体积较大,使其应用受
限,现主要用于住院患者。
机械预防措施主要推荐用于有高度出血危险的患
者以及作为抗凝的辅助手段,单独应用并不能降低P,rE
的病死率。在应用机械预防措施时需注意为患者选择
合适型号的装置,同时保证充足的应用时间。需注意序
贯加压弹力袜对伴有下肢动脉疾患的患者应慎用。
临床常用的预防药物:普通肝素、低分子肝素、口服
抗凝剂华法林等。美国胸科医师学院在第七次抗栓会
议上建议对因充血性心力衰竭而住院的患者常规使用
低剂量的普通肝素或低分子肝素(LMWH)进行预防。
普通肝素用量为5000U皮下注射,每天2~3次。低分
子肝素的常用剂型及用量:依诺肝素(克赛)20~40mg,
皮下注射,每日1次,达肝素钠(法安明)5000U或那屈
肝素(速碧林)3400 AXa U,每日1次皮下注射,目前常
用疗程为 10~14天左右。国外三项大型随机对照临床
研究(MEDENOX、PREVENT、ARTEMIS)证实每 日1次
固定剂量的低分子肝素可使住院的内科疾病患者 VrI’E
的发生率降低约50%,而低剂量普通肝素与低分子肝素
相比,两者在预防效果及安全性方面未见显著差异。
MEDENOX研究显示使用依诺肝素预防与安慰剂相比
较,使用安慰剂治疗的Ⅲ级和Ⅳ级 CHF患者 m 和
(或)DVT的发病率约为15%,而治疗组发病率为5%。
关于 CHF患者是否需要长期使用抗凝药物预防
VTE的发生 目前 尚无明确结论。已达成共识的是
CHF患者在合并心房颤动、既往有血栓栓塞事件发生
崽JO J《中国医刊》2008年第43卷 第1期
及心脏超声发现左心室内附壁血栓形成等情况下需使
用华法林进行预防性抗凝治疗;对窦性节律的 CHF患
者是否进行预防抗凝及相关的药物疗效 一安全性及成
本一效益比等方面争议较大,尚需开展大规模的临床
随即对照试验进行研究。
目前多数文献资料提示阿司匹林对预防 VTE无
效,特别是对高危患者提供的保护作用不足,而当其
与肝素类药物合用时可显著增加出血的风险,因此并
不推荐作为 VTE的常规预防用药。美国胸科医师学
院在抗栓指南中明确提出“反对对任何VTE患者单独
使用阿司匹林作为预防用药”。
目前在欧美国家随着对 m 及 DVT诊断意识的
提高及预防性抗凝治疗的广泛应用,充血性心力衰竭
合并静脉血栓栓塞症的发生率及死亡率已有明显下降
趋势。相信随着我国m 规范化一级、二级预防工作
的深入开展和各级医师的努力,我国VTE预防及治疗
相关的临床和基础研究同样会取得长足的进步。
手术与静脉血栓栓塞症
王洋,杨媛华(首都医科大学附属北京朝阳医院 北京
呼吸疾病研究所,北京 100020)
中图分类号:R563.5 文献标识码:A
文章编号:1008—1070(2008)01-0010-03
静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓形成(DVT)
和肺血栓栓塞症(FIE)。一般认为VTE是一种多因素疾
病,与遗传、后天获得和环境危险因素之间有关联。而外
科手术是VTE形成的一个主要危险因素。有足够的证据
明,对那些实施普通外科大手术、泌尿外科、妇科、神经
外科和骨科手术,以及那些由于大创伤和具有高度危险
因素而入院的病人,应当常规预防静脉血栓。
2004年第七届美国胸科医师学院总结了围手术
期 VTE的危险因素,提出了血栓风险分层概念,把风
险分为低危、中危、高危和极高危四层。上述患者如不
进行抗栓预防,其VTE的发生率逐渐升高(见表 1)。
极高危患者术后发生胭静脉远端 DVT的几率达
40% ~80%,发生致死性 PTE几率达 0.2% ~5%,是
影响患者预后的重要因素。
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