杂物电梯监督检验资料审查确认单 - 上海市特种设备检验信息网

杂物电梯监督检验资料审查确认单 - 上海市特种设备检验信息网 JL-4.701-38-5/0-2012 杂物电梯监督检验资料审查确认单 一、基本信息 使用登记 设备名称 (改造大修时填写) 编号 使用单位 联系人 电话 单位 联系人 电话 使用地点 所属地区 电梯型号 制造单位? 额定 m/s kg 改造单位? 额定速度 载重量 大修单位? 控制方式 施工开始日期 年 月 日 计划现场检验日期 年 月 日 拟施工电梯数量 台 承诺:对所提供的资料真实性负责 签名: 二、提供资料 1、制造单位提供的资料 资料确认 符合性确认 序号 资料内容 ,业务接待大厅, ,检验部门, 1 *制造许可证明文件 ?有 ?无 2 *整机型式试验合格证书或者 ?有 ?无 *门锁装置 ?有 ?无 限速器,如果有, ?有 ?无 型式安全钳,如果有, ?有 ?无 试验 破裂阀,如果有, ?有 ?无 合格3 证书含有电子元件的安全电路,如果有, ?有 ?无 副本 *驱动主机 ?有 ?无 *控制柜 ?有 ?无 限速器,如果有,调试证书 ?有 ?无 4 *产品质量证明文件 ?有 ?无 5 *电气原理图或者液压系统图 ?有 ?无 6 *安装使用维护说明书 ?有 ?无 7 *机房及井道布置图 ?有 ?无 8 其他必要资料,如果有, ?有 ?无 2、安装单位提供的资料 资料确认 符合性确认 序号 资料内容 ,业务接待大厅, ,检验部门, 1 *安装许可证和安装告知文件 ?有 ?无 2 *施工 ?有 ?无 3 施工现场特种设备作业人员证 ?有 ?无 4 *制造单位授权委托或同意的证明 ?有 ?无 5 施工过程记录和自检 ?有 ?无 JL-4.701-38-5/0-2012 6 变更设计证明文件 ?有 ?无 施工过程中质量或者人身伤亡事故记录与处7 ?有 ?无 理报告 8 安装质量证明文件 ?有 ?无 3、改造、重大维修单位提供的资料 资料确认 符合性确认 序号 资料内容 ,业务接待大厅, ,检验部门, 1 *改造或者维修许可证和告知文件 ?有 ?无 *改造或者重大维修的清单、改造的相关图样2 ?有 ?无 和计算资料以及施工方案 *制造单位授权委托或同意的证明,特殊情况～ 3 自行选择的～应有,～重大维修必须有制?有 ?无 造厂授权委托或同意的证明 门锁装置 ?有 ?无 限速器 ?有 ?无 所更换的 安全钳 ?有 ?无 安全部件 破裂阀 ?有 ?无 4 产品合格 含有电子元件的安全电路 ?有 ?无 证、型式 试验合格驱动主机 ?有 ?无 证书副本 控制柜 ?有 ?无 限速器调试证书 ?有 ?无 5 施工现场特种设备作业人员证 ?有 ?无 施工过程中质量或者人身伤亡事故记录与处6 ?有 ?无 理报告 7 改造后的整梯合格证 ?有 ?无 8 重大维修质量证明文件 ?有 ?无 4.其他资料 1 合格证明文件清单 ?有 ?无 确认人签名 ?经查验～资料完整有效～可以进行现场施工。 ?经查验～资料不完整/不齐全～需补齐资料后～重新查验。 检验员: 年 月 日 注:1 资料齐全完善的划?～有缺陷的划O～无资料的划×～不适用的划 / , 2 上述文件若为复印件则必须加盖公章或者检验合格章, 3 该#表格#一式二份～检验单位和施工单位各执一份。 4施工结束后可电话联系安排现场监督检验。 5 带*号项目的资料～报检时必须提供。