肺结核随访表

肺结核患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访时间年月日年月日年月日年月日治疗月序第月第月第月第月督导人员1医生2家属3自服药4其他1医生2家属3自服药4其他1医生2家属3自服药4其他1医生2家属3自服药4其他随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状及体征：0没有症状1咳嗽咳痰2低热盗汗3咯血或咳痰4胸痛消瘦5恶心纳差6头痛失眠7视物模糊8皮肤瘙痒、皮疹9耳鸣、听力下降□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：生活方式指导吸烟/支/天/支/天/支/天/支/天饮酒/两/天/两/天/两/天/两/天用药化疗用法1每日2间歇□1每日2间歇□1每日2间歇□1每日2间歇□药品剂型1固定计量复合制剂□2散装药□3板式组合药□4注射剂□1固定计量复合制剂□2散装药□3板式组合药□4注射剂□1固定计量复合制剂□2散装药□3板式组合药□4注射剂□1固定计量复合制剂□2散装药□3板式组合药□4注射剂□漏服药次数次次次次药物不良反应1无□2有__________1无□2有__________1无□2有__________1无□2有__________并发症或合并症1无□2有__________1无□2有__________1无□2有__________1无□2有__________转诊科别原因2周内随访，随访结果处理意见下次随访时间随访医生签名停止治疗及原因1出现停止治疗时间年月日2停止治疗原因：完成疗程□死亡□丢失□转入耐多药治疗□全程管理情况应访视患者____次，实际访视____次；患者在疗程中，应服药____次，实际服药____次，服药率___%评估医生签名：____________