【doc】带蒂肝圆韧带腹膜补片预防十二指肠残端瘘

【doc】带蒂肝圆韧带腹膜补片预防十二指肠残端瘘 带蒂肝圆韧带腹膜补片预防十二指肠残端 瘘 医学创新研究2008年6月第5卷第17期MEDICINEINNOVATIONRESEARCH 曩0?磐?磐l霪重0?蓉誊善?曩曩箬0誊誊莹露?磐曩?曩碧曩曩辔?历乞 研乡 带蒂肝圆韧带腹膜补片预防十二指肠残端瘘 陈庆海林立明张玉华 陵县中医院普外科(山东陵县253500)山东省立医院普外科 【中图分类号】R656.64【文献标识码】A【文章编号】1671—7821(2008)17—0075 —01 十二指肠残端瘘是B—Il式胃大部切除或全胃切除术后最 严重的并发症,也是术后近期死亡的主要原因之一.良好的十二 指肠残端处理,尤其是困难的十二指肠残端的良好处理,是降低 十二指肠残端瘘的发生率,从而减少术后近期死亡的重要途径. 我们应用带蒂肝圆韧带腹膜补片包裹十二指肠残端预防十二指 肠残端瘘,取得了良好效果. 1临床资料 自2002年9月,2007年9月选择困难的十二指肠残端69 例,年龄41—73岁,平均63.5岁,男41例,女28例.其中十二指 肠球部溃疡伴幽门梗阻18例,胃溃汤7例,胃癌远端胃切除根治 术37例,胃癌全胃切除7例,69例病人中除1例因并发肺感染, 呼吸循环功能衰竭术后11d死亡,其余病人近期恢复良好,无一 例十二指肠残端瘘发生. 2 由上腹正中切口入腹,切开腹膜时注意勿损坏肝圆韧带之完 整性.游离幽门和十二指肠后,尽可能游离瘢痕组织及溃疡,在 尽可能远离肿瘤处以残端闭合器闭合十二指肠,于近胃侧切断, 残端彻底止血,不予包埋,以碘伏消毒.瘢痕不能完全切除时可 在瘢痕处闭合.十二指肠后壁溃疡难以切除时可行Bancroft手 术封闭残端.残端封闭后,自脐侧游离肝圆韧带,远侧可游离少 量腹膜以增加补片宽度,将肝圆韧带游离至肝下缘,保证腹膜面 完整,自腹壁附着缘脂肪组织纵行剖开约3,4cm,不去除脂肪组 织,形成一约3,4cmx3,4cm带蒂腹膜补片,以腹膜面包裹十 二指肠残端,以1号丝线单纯缝合固定即可. 对困难的十二指肠残端的消化道重建,我们选择Rouxen—Y 或B一?式加输入袢输出袢侧侧吻合,并将胃管远端插入输入袢 内,以充分引流十二指肠内容物,降低十二指肠残端压力. 3讨论 十二指肠残端因瘢痕组织或溃疡不能完全切除,或有炎性水 肿,不能完成内翻缝合者称困难的十二指肠残端,此类残端包埋 困难,有时虽勉强予以包埋,但因局部组织张力高,更影响血运, 易形成残端瘘.应用肝圆韧带腹膜补片包裹残端,无需强行包埋 残端,且取材方便,方法简单,效果可靠. 应用带蒂肝圆韧带腹膜补片包裹十二指肠残端有以下优点: ?带蒂肝圆韧带腹膜补片是自体材料,不发生排异反应;?带蒂 肝圆韧带腹膜补片有血供,不会发生坏死,数日后可与局部粘连 并提供血运;?与十二指肠残端解剖距离近,操作简单;?肝圆韧 带腹膜补片由间皮及结缔组织组成,有很强的粘连,吸收,抗炎作 用,可促进愈合,防止炎症扩散;?肝圆韧带位于上腹正中切口 处,为一腹膜皱襞,易于游离,切取后腹膜缺损很小,在良好的麻 醉下易于完整缝合腹膜切口. 【收稿日期】2008—5—26 随剂量增加,对循环呼吸抑制也增加,术中还经常出现注射疼痛 和体动等并发症,因此,临床上常伍用其它镇痛药或局麻药以完 善镇痛效果.瑞芬太尼是继阿芬太尼之后新合成的另一种超短 时强效阿片类镇痛药,具有起效快,作用时间短,恢复迅速,无蓄 积作用等优点,I,2g/麻醉诱导时对血流动力学的影响呈剂 量依赖性.Milhe等在研究中发现随瑞芬太尼靶浓度加大,可降 低相同麻醉深度条件下丙泊酚的靶浓度,显着减少围术期丙泊酚 的用量J.本研究中以1g/kg瑞芬太尼持续静注60s,随后以 0.1Ixg?kg,?min持续输注至负压吸引结束停药,在瑞芬太尼 负荷剂量注完后同时静注丙泊酚1mg/kg.用于无痛人工流产术 镇痛效果满意,呼吸循环平稳. 氯胺酮作用起效,消退迅速平稳,对循环呼吸影响轻微,也适 合用于门诊手术镇痛.本研究明,氯胺酮0.3mg/kg复合丙泊 芬1mg/kg缓慢静脉注射,可以达到人流镇痛的要求.但氯胺酮 有增加交感神经系统活性,释放去甲肾上腺素,使心率,血压,心 输出量增加等副作用.故有高血压,脑血管意外,严重心功能不 全,青光眼病史者禁用.使用该药时应注意有无过敏反应发生, 对氯胺酮过敏者禁用.本组使用氯胺酮后有46%的患者出现轻 微的幻觉,复视等精神症状.另外氯胺酮有增加腺体分泌的副作 用,术前禁食,应用阿托品可保持呼吸道通畅. 两镇痛组无人流综合征发生.但B组有恶心呕吐,幻觉,复 视,清醒时问延长等副作用.而A组幻觉,复视,恶心,呕吐几率 低,但一过性呼吸暂停发生率高.认为两种麻醉方法都能用于无 痛人工流产手术,但瑞芬太尼较氯胺酮更为安全. 综上所述,在严密监测和管理下,瑞芬太尼复合丙泊酚用于 实施无痛人工流产术镇痛效果确切,安全可行,性价比更佳,明显 减少丙泊酚用量,有广阔的应用前景. 参考文献 [1]邹子林,余守章,刘继云,等.瑞芬太尼用于无痛人工流产手 术麻醉的临床观察[J].临床麻醉学杂志,2004,20(8):494 [2]王竹梅,安裕文,杨志军,等.异丙酚麻醉诱导期间不同剂量 瑞芬太尼对病人气管插管心血管反应的影响[J].中华麻醉 学杂志,2006,26(7):603 【收稿日期】2008—5—19