体检健康表格体检健康表格
柳 林 县 亿 康 医 院
健 康 体 检 表
编 号: 年 月 日
姓 名 职业 出生时间 年 月 日
相 性 别 年 龄 婚 否 民 族 籍贯
电 话 单位
嗜 好 药物过敏史 片
既往病史
家族病史
左 医师意见: 辨 色 力 视 力 右 眼 左 砂 眼 其它眼疾 右 五 左 耳 听 力 其它耳疾 右 官
鼻 嗅觉 鼻及鼻窦疾病
科
唇 腭 咽 喉 口 吃
其 它 签名:
身 高 胸 围 cm cm 医师意见:
皮 肤
体 重 呼吸差 kg cm 外 淋 巴 甲状腺 脊 柱...
体检健康#
格#
柳 林 县 亿 康 医 院
健 康 体 检 表
编 号: 年 月 日
姓 名 职业 出生时间 年 月 日
相 性 别 年 龄 婚 否 民 族 籍贯
电 话 单位
嗜 好 药物过敏史 片
既往病史
家族病史
左 医师意见: 辨 色 力 视 力 右 眼 左 砂 眼 其它眼疾 右 五 左 耳 听 力 其它耳疾 右 官
鼻 嗅觉 鼻及鼻窦疾病
科
唇 腭 咽 喉 口 吃
其 它 签名:
身 高 胸 围 cm cm 医师意见:
皮 肤
体 重 呼吸差 kg cm 外 淋 巴 甲状腺 脊 柱
扁平四 肢 关 节 足
外 生 肛 门 科 殖 器
疝 其 它
签名: 乳 腺
妊娠外 阴 月经史 医师意见: 史 妇 阴 道 宫 颈 科 内 诊 签名: 宫 体 附 件
医师意见: 脉 搏 次/分 血 压 mmHg
发育情况 营养状况
内 神经系统
呼吸系统
科 心血管系统
签名: 腹腔脏器
化验检查
胸 透:
X线检查
医师签名:
体
检
结
论 负责医师签名:
a(医院公章)
1、女性需作妇科检查者,可选择专科检查项目,费用另计; 备 注
2、单位受检者如需增减检查项目,费用另计。
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