河南省工伤认定申请表

河南省工伤认定申请表 编号： 河南省工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 申请人联系地址： 邮政编码： 联系电话： 填表日期： 年 月 日 河南省劳动和社会保障厅 制 填 表 说 明 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 3、职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种) 类别。 4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病诊断时间填写；受伤或死 亡的，按初诊时间填写。 6、职业病名称按照职业病诊断或者职业病诊断鉴定书填 写，接触职业危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填写。 受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤 害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊 时间。 属于下列情况应提供相关的证明材料： (1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的 判决书或其他有效证明。 (2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安效 能管理等部门的责任认定书或其他有效证明。 (3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明 或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告 死亡的结论。 (4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。 (5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的， 按照法律法规规定，提交有效证明。 (6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提 交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。 对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。 7、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上 所填写内容是否真实。 8、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填写情况 是否属实，法定代表人繁体字并加盖单位公章。 9、劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏填写补正材料 的情况，是否受理的意见。 职工姓名 性别 出生时间 年 月 日 身份证号码 工作单位 工作单位 名称 详细地址 经佃人联系劳资部门 电话 电话 职业、工种参加工作申请工伤或 或工作岗位 时间 社同工伤 伤害部位或事故时间 诊断时间 疾病名称 接触职业危接触职业 职业病名称 害时间 危害岗位 家族详细 地址 受伤害经过简述(可附页)： 医疗救治基本情况和诊治结论： 主治医师签字 年 月 日 受伤害职工或亲属意见： 签字 年 月 日 用人单位意见： 法定代表人签字 印 章 年 月 日 劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见： 印 章 年 月 日 备注：