模拟急救案例分析

模拟急救案例浙医二院急诊中心金静芬案例分析一：模拟情景1 一位55岁内科住院病人，被发现在病房内突然不省人事。你是一个到现场的医护人员，此时你将如何处置？ 分析任何情况下，发现不省人事的病人，均先按照BLS的步骤，即先确定病人意识状况，查看是否有反应处理程序 呼叫病人名字，此时病人仍无反应，无意识。 寻求其他医护人员急救，启动医院内急救系统，立即呼叫。 在其他救援未到之前，再依BLS步骤给予ABC程序之CPR： 打开呼吸道，→没有呼吸 先给予呼吸皮囊按两口气 摸测脉搏，→无脉搏 胸外心脏按压 按压/吹气30：2×5模拟情景2此时，其他医护人员到达急救现场，带来急救药品，除颤仪及呼吸道急救设备。这时候你将采取何种步骤？分析 当急救小组到达时，在合作默契良好情况下，每个人的工作角色，会清楚分明，一般由资深者担任现场指挥（TeamLeader），判断观看负责现场一切，并下达处置方式，分配工作 一个有训练之CPR及ACLS，在急救开始时，团队工作精神，就应明确而有效率 分工：包括施行心脏按压，维持呼吸道，操作除颤仪，开放静脉及注射药物等。对于目前病例，应立即装上电极板（PaddleLook），观看心律处理程序 打开除颤仪开关，将电击板放置于胸骨右侧及心尖位置 另一位施救者，则先放置口咽管，及给予呼吸皮囊 观看除颤仪上之心律模拟情景3除颤仪上的心电图如图所提示，你将如何处置？如下图：分析 心电图提示室颤（VF） VF的治疗，愈早电击愈好 单相波除颤仪360j， 双相波除颤仪：双相指数波150-200J(方波双相波）双相衰减正弦波120J（直线双相波） 电击时注意其他人员勿接近病人。处理程序 将除颤仪充电到360j双相120-200J 下达电击360j口令，并清场，嘱咐其他人员离开。勿接触病人身体。 电击360j 电击后立即再观看心律分析 如果仍然是VF或一直线CPR30∶2，5个循环评估一次，2分钟轮换（5秒内完成） 注意：评估时应尽量避免检查脉搏、分析心律或进行其他操作而中断按压模拟情景4此时，心电图仍提示VF，病人仍然没有反应，下一步，将如何处置？分析 视心律不同而依照其治疗而决定治疗之方向：药物/360j再电击一次 如为粗大VF，可考虑360j再电击一次 如为一直线或细小VF给予肾上腺素 药物治疗此时给药途径，有两种方式 静脉注射：在急救时，以前臂静脉为最先考虑。注射后再以10-20mlNS冲注，促进药物进入中央循环，并将手臂高举，也可在股静脉放置中心静脉管，管径较大，方便给药 气管内管：其药量为静脉剂量的2-2.5倍给药方式处理程序 立即施行气管插管，及时开通静脉通路 如需：肾上腺素静脉注射或有气管内管给药或者给予加压素40U模拟情景5气管内管已经插上，静脉肾上腺素已注射完毕，病人仍呈VF。此时的CPR、胸外心脏按压，5个循环，心电图仍是VF。下一步处置如何？分析 电击1次不成功，VF可能属于低幅波类型，再次电击的成功率甚小，可考虑药物 若静脉很难打上，则以气管内管给药途径，勿花费太多时间寻找血管处理程序 CPR同时肾上腺素注射，CPR30∶2×5 也可考虑再次电击/注射可达龙300mg慢推10分钟，或给予利多卡因1-1.5mg/kg慢推 如果心律恢复，而且有自发性循环时，除了给必要的输液、升压药等，应该给予维持量的利多卡因每分钟2-4mg静推分析模拟病人肾上腺素VF治疗的流程：电击电击/药物除颤CPR肾上腺素CPR电击/药物除颤30：230：2案例分析二：模拟情景1 无脉搏的电活动-PEA 45岁病人，住加护病房，因为肺炎合并呼吸衰竭，四天前插管，目前使用呼吸机（CPAP） 治疗中。护士经由气管内抽痰，在抽痰之中，病人非常躁动，突然，情况转坏，失去意识，没有反应。此时心电图监视如下图，血压测不出，脉搏摸不到。你如何评估这病人？分析病人的紧急状况评估，以ABCD方式思考 病人已经住加护病房，且在四天前已插管，并使用呼吸机。呼吸机带动时，胸部似乎有起伏动作（初次AB，似乎没有问题？） 然后考虑C，病人没有脉搏，没有血压。因此立刻心脏按压分析再次ABCD A-确定呼吸道是否通畅 B-气管导管的位置是否正确，固定是否恰当？再仔细听两侧肺呼吸音，观察肺部起伏 C-胸部按压的频率和技术是否正确，ECG的导连是否脱落，有些PEA经过呼吸及通气后，可能转为其它心律，因此需要再次辩别正确的心律诊断。建立静脉通路，给予必要的药物，再次确定是否有脉搏及血压 D-临床鉴别诊断：寻找PEA的病因（5-H，5-T）分析但以上的ABC判断正确性，仍存在疑点如： 有抽痰动作，并不示气管导管的位置正确。适当 有可能气管导管偏到右肺或食道 有可能张力性气胸 有可能气管内管的气囊破裂处理程序 CPR后，立即静脉注射肾上腺素1mg 情况并未改善，仍然没有血压，没有脉搏，此时应考虑5H5T的诊断 在X光或其他检查仪器尚未使用前，疑似张力气胸（尤其此病人使用CPAP），可先用空针插入锁骨中线第二肋间排气模拟情景2 肾上腺素1mgIV后，心跳维持在30/分，仍然没有血压，摸不到脉搏，在第二肋间插入空针后，仍无气胸排气现象，此时应如何处置？分析 寻找PEA的可能原因，才是最根本的治疗 临床检查，病史，心电图可提供诊断的线索 处理程序 确定PEA的形成原因 重复肾上腺素1mg或使用较高的剂量。急性冠心症所谓急性冠心症，不只与缺血性胸痛相关，而且是同一病况的连续变化，它所含的症候群包括 不稳定性心绞痛 无Q波的心梗 有Q波的心梗这三种情况不是独立的病况，而是动态变化的。均是由于心脏外层血管内的粥样硬块破裂造成的，粥样硬块的脱落，会引起血小板凝结，维持原血块形成，及冠状动脉栓塞 血管阻塞数秒内，即可造成心肌缺氧（ischemia） 20-40分钟内，即造成心肌受损（injury） 1到2小时内，逐渐演变成梗塞（infarction）的过程有Q波的心梗诊断依据 连续心电图检查，出现异常Q波 前壁梗塞时，R波消失 后壁梗塞时，出现异常R波 血清心肌酶异常升高及ST段异常，或T波异常无Q波的梗塞诊断依据 血清中心肌酶异常升高 ST段异常，或T波异常 大部分的急性冠心病在休息或一般日常生活中发生，只有10-15%发生在过度劳累或精神压力之下多数在两个时间段发作 早上6点到中午为第一高峰， 黄昏时间。以每周时段而言，周一早上最常见 由于早晨，交感神经活性增强，儿茶分胺释放增加，血小板活性变强，而且胞浆素原抑制者与胞浆素原比列的改变，造成粥样板块容易破裂，形成血栓 阿司匹林及乙型阻断剂会减少在早晨发作的心梗及心室心律不齐。而血栓溶解在黄昏时间作用效果较好胸痛的临床描述 典型：胸骨后及心前区疼痛，钝痛或压迫感，可牵痛到上臂及颈部，可合并呼吸困难，心悸，盗汗，恶心及呕吐 非典型胸痛：疼痛部位在心前位置，但具有肌肉骨骼疼痛，姿势变化性疼痛，或胸肋膜疼痛的表现缺血性胸痛的特征 梗塞最明显的症状是胸骨后疼痛，及急性发作的胸痛。另外，心脏病突发的征兆包括： 不适的压迫感、胀痛，挤压痛或胸部中央疼痛，通常超过15分钟 疼痛扩散到肩膀，颈部，臂部，下颌或两肩之间的背痛。 胸闷合并头晕，晕倒，盗汗，恶心或呼吸困难 全身不适，烦躁焦虑不安，或觉得末日将近立即评估病人状况 临床医护人员应该评估病人的症状是否或即将演变成AMI。包括：1.  测量血压及其他重要生命迹象2.  经皮氧饱和度测定3.  检查12导连心电图，由医生判断4.病史及体格检查，注意是否合乎溶栓的治疗5.  立即检查血清心肌酶6.   检查电解质及血液凝固功能7.  30分钟内使用床边X线检查肺部立即处置吸氧、建立静脉通道、镇静、镇痛、扩血管 使用氧气4l/m 阿司匹林160-325mg 硝酸甘油（舌下或喷剂） 吗啡慢推1-5mgMONA十二导连心电图检查立即处置后，按心电图结果，采取不同处置方式（如流程图） 心电图ST-T波段上升 心电图ST-T下降或T波倒置 心电图无诊断性发现注意动态观察ECGAMI的诊断 临床症状 心电图变化 心肌酶上升：磷酸肌酸激酶（CK）起病后5～8小时开始升高，24小时达高峰，一般在48～72小时恢复正常。正常值：速率法25～200U/LCK-MB：＞正常2倍乳酸脱氢酶（LDH）起病后8～10小时开始升高，3～5天达高峰，7～14天恢复正常。正常值：120～230U/TnT肌钙蛋白：（+）1.      CK-MB值持续上升或下降，至少有两个连续数据相差25%以上2.      CK-MB大于10-13U/L，或大于5%的CK总值。3.      CK-MB相隔四小时的两个数据至少大于50%4.      如果只有单一CK-MB值，至少要超过正常值的两倍。超过72小时，TroponinT或I上升；或LDH-1大于LDH-2心电图的评估诊断心电图变化： ST波上升有意义的变化包括ST上升至少≥0.1mv，而且出现在连续有关的两个导连 ST压低>0.05mv，和/或T波高尖、低平和倒置 如果病人小于75岁，症状在12小时内，此时是接受溶栓治疗的最好时机案例分析患者，男，60岁，因1小时前在无明显诱因下出现胸闷，呈压榨样绞痛，并向肩背部放射查体：神志清，脸色苍白，唇色紫绀，T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmhg，心尖区可闻及奔马律，双肺呼吸音清，双下肢无浮肿EKG：Ⅱ、Ⅲ、avF异常Q波，ST段抬高。请作出诊断及急救护理溶栓的治疗急性心梗的紧急治疗方式中，最重要的是及时对于阻塞的血管给予血流再灌注，减少心肌缺痒及梗塞。血流再灌注的方式包括： 给予血栓溶解剂 直接实施PTCA即冠状动脉球囊扩张术 放置支架（Stent） CABG：冠脉搭桥脑出血的危险因素如果给予溶栓，有些病人比较容易发生脑出血的并发症。这些病人脑出血的危险因素有：  65岁 体重小于70kg 发作时血压大于180/110mmhg    使用抗凝剂临床病例-169岁的COPD病人，由于呼吸困难，送到急诊室，在临床评估时，病人突然没有反应。 →如果确定呼吸停止，先给予呼吸道辅助器，如呼吸皮囊，再测摸脉搏。 →立刻接上心电监护，记录主要体征 →仍然没有自发性呼吸 →是否须要呼吸辅助器材或是气管插管。临床病例-2 58岁COPD住ICU之病人，已插管5小时，血气分析提示CO2分压增加至56mmHg，心跳由95降到45次/分，Why？ →分析ABCD，注意气管内管位置是否正确 →此时若无呼吸，则改用带瓣面罩（BVM） →再次ABCD之评估 →讨论此时心跳缓慢之原因。临床病例-3 72岁严重烟瘾病人，2天前从ICU转入病房，最近2小时，愈来愈喘，病人女儿跑到护理站，说病人没有呼吸了 →注意由ABCD分析病人状况 →此时应用何种呼吸器材？ →若合并无脉搏时，应如何处理？ →若仍有脉搏，呼吸停止，该如何处置？临床病例-4 64岁高血压病人送到急诊室时，呼吸急促，明显听到痰鸣，意识逐渐昏睡，血压200/100mmHg。此时如何处置？ →注意呼吸道通畅，吸痰。 →立即评估全身状况，是否脑中风，此时，呼吸道应如何维持？ →是否立即气管插管？ →血压应如何控制？心脏电除颤 定义：用电能来治疗异位性的快速心律失常，使之转复为窦性心律的方法。最早用于消除心室颤动，，故也称心脏电复律 机理：利用除颤器发出高能量短时限脉冲电流通过心肌，使所有心肌纤维瞬间同时除极，因而消除折返激动，抑制异位心律，恢复窦性心律电击治疗电击治疗的种类 非同步电击：电击能量的释放，与心脏细胞反应周期无关，电击后立即放电。 同步电击：电击器能力之释放，与心电图之R波同步，在R波高峰期放电电击的能量 能量=电压*电流*时间 真正产生除颤影响力的是电流量，而这种电流量，经过胸廓的阻力，会减少其能量。 人体胸廓的阻力大约为70-80欧姆影响胸部阻力的因素 电击的能量：能量越大时，穿过胸廓的阻力就越小  电击板的大小：在一定范围内，电击板越大，穿过胸廓阻力就越小。成人电击板大小大约是8-12cm的直径，或50平方cm的面积 电击板面积接触；皮肤会增加电击阻力，使用乳胶可使阻力减少影响胸部阻力的因素 持电击板的压力：电击板和胸部之间接触面越紧密，效果越好，握力至少要有20镑的压力，大约是11kg.   空气阻力：气体会使电流的传导变差，吐气时段，心脏与电击板距离变近，因此效果较好。VF发生时，呼吸停止，此时病人处于吐气末期 电击板的间距：标准的电击板位置，一是放在胸骨右侧，锁骨下方，另一个电击板则至于左腋前线第五肋间乳头的外侧。另一种前后位置的摆法，则为胸骨下方的左侧，另一则在背部，心脏正后方的位置快速电击板观看心律（QuickPaddleLook）使用时机：没有脉搏，或没有循环现象的病人，并且无装置心电监护时使用方法： 打开电击开关。（此时先不要急于启动其他开关） 直接将电击板放在病人胸部胸骨右侧及心尖部位，可先涂导电糊 直接观察机器上的心电图变化观察结果：没有脉搏，使用电击板查看心律时，监视器的心律出现以下四种情况： VF或VT（无脉搏）直接充电360j，然后电击 Asystole或PEA，确定没有脉搏后，将电击板放回机器上，开始CPR非同步电击步骤①暴露胸壁，清洁局部皮肤②打开开关③快速电极板观察心律（quickpaddlelook）：VF/无脉搏VT④涂导电糊在电极板⑤选择适当的能量⑥电极板充电并置于胸壁压紧（10kg）⑦告知并环视四周，保证周围人员离开⑧同时按压两只放电键同步电击使用时机：生命迹象不稳定的心跳过速的病人事前准备： 监测病人生命迹象 向病人解释病情，及需要给予同步电击的治疗必要性。 给予合适的止痛剂或镇定剂，但不要使病人完全镇静麻醉，失去知觉，而无法判断意识状态。 止痛镇静：同步电击之前，给予病人的止痛或镇定剂，包括安定电击前完成以下步骤 吸氧 静脉通道 吸引器 心电监护 准备气管插管呼吸囊的操作 呼吸囊的 呼吸囊的操作步骤 注意事项复苏器检测程序1. 面罩检测：面罩充盈程度适宜，无破损2.储氧袋检测：通过输氧管输入气体量3L/min，用一手堵住储氧袋出口，大约20s后检查储氧袋是否鼓起；关闭气体，挤压储氧袋，检查气体是否从活塞边缘释放，提示储氧袋正常。3. 复苏器检测： 弹性回缩：反复挤压复苏器数次，呼吸囊是否有明显扩张或收缩。 气密性：用一手指封闭病人阀端口，并用力按压后见气囊充盈好，无漏气提示复苏器的紧密性和活阀的安装正确谢谢！2006-21.      CK-MB值持续上升或下降，至少有两个连续数据相差25%以上2.      CK-MB大于10-13U/L，或大于5%的CK总值。3.      CK-MB相隔四小时的两个数据至少大于50%4.      如果只有单一CK-MB值，至少要超过正常值的两倍。超过72小时，TroponinT或I上升；或LDH-1大于LDH-2